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OBSERVATION VI (résumée).
Entérite et typhlite tuberculeuses. Rétrécissements multiples de l'intestin. Péritonite par perforation. (Potherat, France médicale, juin 1891). $
. Jeune fille de 17 ans, entrée à l’hôpital pour phénomènes douloureux dans la fosse iliaque droite sans signes nets de périlyphlite. Accidents analogues trois ans auparavant. AuCun symptôme de tuberculose.
Dix jours plus tard, apparition au niveau de la région douloureuse d’un phiegmon, dont l’incision donne issue à du pus mêlé de matières stercorales. Fistule stercorale qui persiste pendant deux mois.
Le 50° jour à la suite d’une purgation prescrite pour combattre une constipation opiniàtre, la malade est prise d'accidents péritonéaux aigus (douleurs violentes, vomissements bilieux, facies abdominal, pouls pelit, misérable), et meurt au bout de 15 heures.
L'’aulopsie dénote l'existence d’une péritonite généralisée et la présence au niveau de la terminaison de l'intestin grêle d'une stricture annulaire avec épäississement des parois, au fond de laquelle siège l’orifice d’une perforation, point de départ de la péritonite aiguë. Au niveau de la face postérieure du cæcum on trouve un trajet fistuleux aboutissant à la peau et correspondant à la fistule stercorale constatée pendant la vie de la malade.
À l'ouverture de l'intestin, on aperçoit des lésions de tuberculose à forme hypertrophique sans ulcération, dont l’examen
histologique et bactériologique confirme la nature spécifique.
OBSERVATION VIl
Ulcérations tuberculeuses de l'intestin grêle. Péritonite par perforation ayant donné lieu à des phénomènes de pseudo-étranglement. 2h
(Letulle, in th. de Barbe 1894, page 69).
Le nommé D... Eugène 36 ans, cordonnier, entre le 1° juillet 1885, à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Denis, lit n° 3 dans le service de M. le Professeur Vulpian suppléé par M. le Dr Letulle.
Cet homme se dit malade depuis 3 jours seulement ; le début de sa maladie a élé caractérisé par une constipation douloureuse, constipation qui n’a point cessé depuis ; la veille de son entrée des vomissements se sont produits. Au moment où on examine le malade pour la première fois, on est frappé de son aspect ; la figure est tirée, les yeux sont excavés, il existe un hoquet très fréquent. Toufefois le météorisme paraît occuper surtout la région ombilicale. La constipation est absolue ; cependant un lavement donné sur-le-champ donne issue à des selles bilieuses.
La palpation du ventre fournit nn renseignement important : c’est une sensibilité très vive de l’abdomen plus marquée au
niveau de l’hypochondre gauche. La percussion très douloureuse donne une sonorité obscuré dans toute l’étendue de l’abdomen. Le pouls est petit, serré, très rapide.
Le diagnostic présentail une grande difficulté, Devait-on penser à une obstruction intestinale datant déjà de trois jours, et dans ce cas pouvant nécessiler encore une intervention chirurgicale ? Avait-on affaire à une péritonite aiguë s’accompagnant
de phénomènes de pseudo-étranglement *
AL 7 En
Les matières vomies n'étaient pas fécaloïdes, le lavement donné le matin mêms avait produit des selles liquides bilieuses, phénomène absolument anormal dans l'hypothèse d'un étranglement interne.
Pour lever les doutes, le toucher rectal est pratiqué ; il permet de constater l’état normal du rectum, de la prostate et des vésieules séminales; mais en outre M.Letulle reconnaît un empàtement douloureux occupant l’excavation pelvienne au-dessus eten dehors de la prostate,à droite comme à gauche. Ce dernier signe joint à la vive sensibililé de l'abdomen, lui permet de conclure à l'existence d’une péritonite aiguë généralisée. Restait. à rechercher la cause de celte péritonite.
La maigreur du sujet,l’examen minutieux de son appareil respiratoire, un renseignement important fourni par le malade, qui affirme avoir déjà été atteint, il v a quelques années, d’une maladie intestinale, alors qu'il était soigné pour une affection pulmonaire, constituent autant de probabilités en faveur de l'hypothèse d’une péritonite chez un tuberculeux.
Le 2? juillet. — Urines 1.200 grammes ; densité 1.030, urée 12 gr. ; traces l’albumine. L'état général du sujet ne s'est pas modifié. Deux lavements ont amené une pelite quantité de matières fécales colorées par la bile.
Le 3juillet. — L’abdomen est moins sensible qu'hier, très dur, un peu moins ballonné que la veille. On constate des gargouillements dans la fosse iliaque droite, et M. Letulle soupconne une péritonite pir perforation causée par une lésion tuberculeuse de l'appendice iléo-cæcal.
Le hoquet n’a pas cessé malgré le traitement (eau de seltz, potion glacée). Pouls 100, très petit, inégal. Temp. axillaire
37,6, urines 500 gr. densité 10 20, urée 6 gr. traces d'albumine.
PRAATLE
Le même état persisie jusqu'au 5. Le matin de ce jour le
malade est pris de vomissementsabondants qui persistent toute
la journée ; il rend une grande quantité de matières liquides, brun foncé, n'ayant pas d’odeur lécaloïde.
Un lavement donné le matin a été suivi de selles diarrhèiques.
Le malade s’affaiblit visiblement. k
Le 6, ballonnement abdominal moindre que les jours précédents ; la douleur à la pression est surtout accusée au niveau de la fosse iliaque gauche et de la région épigastrique.
Le malade meurt à 7 h. 1/2 du soir.
Aulopsie. — Poumons. — Poumon gauche. — Dépression cicatricielle -de la surface pleurale au sommet ; là le parenchyme pulmonaire est fibreux, et présente un grand nombre de granulations tuberculeuses non isolables. A la partie inférieure du lobe supérieur, petit noyau de pneumonie chronique grisâtre, friable, dur. Congestion de la base. Un peu de pleurésie diaphragmatique avec un noyau de pneumonie chronique tuberculeuse probablement. |
Poumon droit. — Lobe supérieur déformé ; une caverne de la grosseur d’un œuf, en occupe la partie postéro-supérieure ; elle est ancienne, tapissée d’une couche de matières puriformes En arrière, pelit îlot pneumonique.
Dilatations bronchiques.
Cœur. — Rien d’anormal qu’un peu de liquide sanguinolent dans le péricarde.
Rein et rate.
Foie, 1300 grammes. Gros et mou, pas de tubercules. Fausses membranes de péri-hépatite épaisses.
Intestin grêle. — À un mètre environ de la valvule iléo-cæcale
on trouve une perforation intestinale siégeant au niveau du
AR ie
bord libre de l'intestin, et produite par une ulcération ancienne
de la muqueuse intestinale. À ce niveau il é$iste un rélrécisse-
ment de l'intestin déterminé par une bride fibreuse transversa-
lement dirigée, au niveau de laquelle la muqueuse est ulcérée. Gette bride forme comme un pont partiellement isolé dans
une étendue de un centimètre et demi à deux centimètres d’où
il résulte comme un diverticulum sous la’ muqueuse au-des-
sous du rectum. s
La perforation siège immédiatement au-dessous de la bride et a un diamètre de 5 millimètres. Elle est arrondie, à bords très minces. Dans le reste de l'étendue de linteslin grêle, on trouve encore cinq ou six ulcérations de nature tuberculeuse, n'ayant pas déterminé la »erforation de la tunique intestinale ; à leur niveau on trouve de la péritonite chronique et des adhérences celluleuses.
Péritonite généralise par perforation.
Cæœcum. — À la fin de l'intestin grêle, on trouve d’anciennes
ulcérations dans une étendue de deux à quatre centimètres de
nature probablement tuberculeuses. Reclum vessie elc, intactes.
