DEA
À l’examén, facies grippé: les yeux excavés sont entourés
d’un cercle bleuâtre : le sillon naso-labial est creusé profondé-
ment. Langue rouge à la pointe et sur les bords, recouverte en
son centre d'un enduit blanchâtre, sèche sur toute son étendue.
Le pouls est à 120 avec quelques irrégularilés ; les artères
sont athéromateuses.
La température prise au moment de l'entrée est de 36° 8 dans
le rectum.
L'examen de l’abdomen denote l'existence d’une douleur très
vive dans toute la portion sous-ombilicale du ventre avec hvyperesthésie cutanée très manifeste. La douleur est diffuse, sans qu'un examen minutieux fasse découvrir de point plus spécialement sensible.
Il n’y a pas de météorisme.La percussion donne une sonorité normale dans toute l'étendue de l'abdomen sauf au niveau de la fosse iliaque gauche et de la région sus-pubienne où l’on constate une légère submatité.
La constipation est absolue depuis deux jours.
La malade n’a pas uriné non plus depuis vingt-quatre heures. Les vomissements, qui avaient fait défaut jusqu'alors, appa-
raissent pendant qu’on le couche. En l’espace de deux heures,
le malade est pris à trois reprises de vomissements verdâtres
sans odeur fécaloïde ; en même temps surviennent du hoquet et une gêne respiratoire assez accusée.
L'examen des divers organes ne donne rien de particulier.
Il n’y apas de phénomènes stéthoscopiques anormaux du côlé du poumon el du cœur: le foie est de volume normal, non douloureux à la palpation.
Le toucher rectal est négatif.
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Les anneaux inguinaux et cruraux sont libres.
En présence de ces signes, le diagnostic ne peut se poser qu'entre l’étranglement interne et la péritonité aiguë; si la suppression complète des matières et des gaz plaide en faveur de la première hypothèse, l'existence d’une zone de matité dans la portion inférieure de l'abdomen démontre la présence d’un léger épanchement dans la cavité péritonéale ; ce qui nous permet d’incliner vers l'hypothèse de la-péritonite. Dès son arrivée à l'hôpital, M. le D' Blum, confirme ce diagnostic et décide l’intervention immédiate.
Opération pratiquée le 148 décembre à 9 heures.
Laparotomie médiane sous-ombilicale.
Dès l'ouverture du ventre, il s'écoule un jet de liquide purulent mélangé de matières stercorales, liquides, le tout d’odeur nettement fécaloïdes.
Ce liquide paraît provenir du petit bassin.
Les anses intestinales accessibles à la vue sont agglutinées, injectées, couvertes de fausses membranes jaunâtres, épaisses et molles.
On dévide l’intestin sur une certaine longueur sans pouvoir découvrir de perforation.
L’appendice est en situation normale et ne paraît pas malade.
On pratique un lavage de la cavité abdominale à l’eau bouillie et on suture la plaie en drainant largement. Aussitôt après l'opération, on donne au malade une forte dose d’opium pour immobiliser son intestin, et tâcher de limiter l'issue des matières dans la cavité péritonéale.
Pendant toute la journée les vomissements continuent, le pouls devient filiforme, les extrémités se refroidissent, la tem-
pérature est le soir à 37:5 dans le rectum.
Marchand 4
CLEA TES
Le malade meurt le soir à 9 heures.
A l'autopsie. — 36 heures après la mort, nous constatons l'existence d’une péritonite généralisée.
Les anses intestinales dans toute l'étendue de l'abdomen sont agelutinées entre elles et recouvertes d’épaisses fausses membranes de coloration jaune verdâtre. Dans les points où les fausses membranes font défaut, l'intestin apparaît d’une coloration lie de vin. ‘
Pas de granulations tuberculeuses,
Dans ies parties déclives de l’abdomen et dans.le petit bassin il y a une grande quantité (1 litre à 1 1. 1/2) de liquide brunâtre, mélangé de grumeaux, d’odeur fortement fécaloïde.
En déroulant l'intestin grêle, on trouve à 15 centimètres environ de la valvule iléo-cœ@cale, un petit orifice circulaire de la dimension d’une tête d’épingle eten partie caché par une fausse membraue formant clapet, ce qui explique qw’il a échappé 7.
investigations faites pendant l’investigation chirurgicale.
Gette perforation siège sur la paroi latérale de l'intestin grêle à égale distance du bord libre et du bord mésentérique.
L'intestin étant ouvert, nous trouvons sur la face interne au point correspondant à la perforation, une ulcération annulaire qui fait le tour complet de l'intestin ; le calibre est d’ailleurs à ce niveau légèrement rétréci. Cette ulcération mesure environ deux centimètres dans le sens de la longueur.
Ses bords supérieur et inférieur présentent un contour irrégulier, dentelé, ils sont surélevés d'au moins trois millimètres au-dessus de la muqueuse des portions saines qui les limitent; à la surface de l’ulcération, dont le fond fermé par la tunique musculeuse présente une coloration d’un gris verdâtre, on dis-
tingue un semis de points blanchâtres, du volume d’une tête
SRE tee * d’épingle, abondants surtout au voisinage des bords de l’ulcération et qui donnent l'impression de fines granulations tuberculeuses.
Au centre de l’ulcération, à peu près à dislance égale du bord libre et du bord mésentérique, de l'extrémité inférieure et de
: lextrémité supérieure, on distingue la perforation en forme d’entonnoir. L'ouverture la plus large, mesurant 2 à 3 millimètres de diamètre, est tournée du côté de la muqueuse.
Les autres portions de la muqueuse de Pintestin grêle, def puis le duodénum jusqu'à l’ulcération que nous venons de décrire, et depuis celle-ci jusqu’à la valvule iléo-cœæcale sont absolument normales ; le cœcum présente à sa face interne sur la paroi postérieure, une ulcération en fer à cheval à bords surélevés, festonnés et peu profonde ; le fond, de coloration blanchâtre, est couvert dans toute son étendue, et surtout au voisinage des bords, d’abondantes granulalions qu’on pe distingue qu’à la longue.
à L'appendice vermiculaire ne présente pas de lésions, non
| plus que le gros intestin.
Les ganglions mésentériques sont volumineux et l’un d'eux nettement caséeux,.
Les autres organes de la cavité abdominale paraissent nor- INnaux.
-.. : Les poumons présentent à leur sommet quelques adhérences
pleurales avec la paroi thoracique.
A la coupe on constate particulièrement-au sommet du poumon droit, l'existence de quelques tubercules crétacés, entourés d'une zône de tissu fibreux. Il n’y a pas d’'excavation.
Les résultats de l’autopsie n'étaient pas d’une interprétalion
difficile. La péritonite suraiguë qui avait emporté le malade,
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résu’tait évidemment de la perforation, au niveau de la portion terminale de l’iléon, et celle-ci relevait très probablement d’une ulcération tuberculeuse. |
La forme annulaire de l'ulcération, l'existence à sa surface et au niveau de l’ulcération cœcale d’un semis de granulations, l’altération des ganglions mésentériques, l'existence au sommet des poumons de lésions de tuberculose fibreuse ancienne, étaient autant d'arguments qui plaidaient en faveur de la tuberculose intestinale.
L'examen microscopique et bactériologique vint confirmer ce diagnostic.
Tout d’abord un frottis de lamelles, fait avec le produit de ràclage de la surface de l’ulcération, nous permet de décéler l'existence à ce niveau de bacilles de Koch.
Après inclusion à la paraffine, et coloration à l’hématéine éosine de fragments de l’intestin malade, nous constatons au niveau de l’ulcération du cœcum l’atrophie des culs-de-sac glandulaires.
Les fibres musculaires sont dissociées,remplacées en majeure partie par du tissu conjonctif embryonnaire, dans l'épaisseur duquel on découvre un grand nombre de nodules iuberculeux avec des cellules géantes typiques,
Au niveau du péritoine, il n’y a plus de tubercules ; mais on trouve un épaississement considérable de la séreuse avec des amas de cellules embryonnaires enserrées dans un réseau fibrineux ; ce qui répond bien aux lésions de péritonite aiguë constatées à l'examen microscopique.
Au niveau de l'ulcération de l’iléon, au voisinage de la perforation, les fibres musculaires et la couche des glandes ont com-
plèlement disparu ; ii n’exisie plus, en dehors de la séreuse
