SYMPTOMES

Du petit nombre d’observations que nous avons pu recueillir se dégage une symptomatologie assez nette des péritonites par perforation au cours de l’entérite tuberculeuse, et la nécessité de les rattacher à deux types cliniques différents. Tantôt en effet, la perforation surviendra chez un tuberculeux avancé, incapable de réagir à cette brusque et massive infection péritonéale, et la mort surviendra rapidement il est vrai, mais avec un minimum de symptômes. Tantôt au contraire et c’est le cas de nos observations, l’ulcération est unique, l'intestin presque indemne, le poumon n’offre que des lésions anciennes ou cicatrisées, l’état général normal, et le malade frappé tout d’un coup en pleine santé apparente, offre tous les symptômes d’une péritonite suraiguë bruyante. On peut rapprocher ces faits de ceux observés dans la dothiénentérie, où la perforation, survenant chez des convalescents, des malades légèrement atteints, est bruyante et dramatique, où au contraire elle estune complication insidieuse, quelquefois même latente lorsque le malade est plongé dans un état de prostration extrême.

Aussi dans un premier type la péritonite sera suraiguë sthénique (Dupré). Le début en est instantané, en coup

de pistolet ; on pourrait croire au début d’une appendi-

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cite perforante, n’était le siège différent de la douleur

qui marque ce début. :

Elle siège en effet, tout d’abord au point de l’abdomen correspondant à l'endroit où se fait l’inoculation ‘péritonéale. Elle est aiguë, déchirante et irradie bientôt à la totalité du ventre. Son intensité est parfois telle qu’à elle seule elle peut déterminer des phénomènes de lipothymie, d'état syncopal, de shock nerveux, de défaillance générale. Rapidement alors, se succèdent les grands signes de l'affection, frissons, vomissements, altération des traits et du visage qui se grippe, accélération et petitesse du

pouls, suppression des selles, ventre rétracté suivi à bref délai du météorisme abdominal, avec anxiété respiratoire, immobilité dans le decubitus dorsal ou latéral, la moindre pression, le moindre mouvement exagérant cette douleur

interne.

La température s’élève rapidement à 40. 41°, se maintient en général dans ces régions élevées, avec faibles rémissions matutinales. Ordinairement elle a été précédée d’une hvpothermie qu’il est difficile de constater à cause de sa courte durée, et que jamais dans les observations

que nous avons étudiées nous n'avons vu persister.

A cette première phase qui marque bien la soudaine invasion de la séreuse, succède une deuxième période qui semble correspondre à l’intoxication massive de l’organisme. La douleur fait place au collapsus et à ladynamie ; elle se calme, parfois cesse complètement, les vomissements s'arrêtent, l’anxiélé s’apaise et le malade entre

‘ dans une- agonie paisible et lucide ,dont le calme contraste

HAE singulièrement avec l’agitation de la veille ou de Pavant- veille.

Les battements cardiaques deviennent. sourds et la rapidité du pouls extrême ; les extrémités se refroïdissent:: et se cyanosent ; le visage se grippe de plus en plus, les veux s’excayent, la peau se couvre de sueurs, la respira= tion est brève, entrecoupée de hoquets. La mort survient. à au bout. d’un temps qui ne dépasse jamais trois jours. Cependant dans l’observation VII la survie a été.de cinq jours.

Dans ce tableau classique de la péritonite par perfora-. tion, quelques particularités sont à noter, qui appartiennent plus spécialement au groupe étiologique qui nous intéresse. C’est la présence presque constante: d’un indice si. léger soit-il de bacillose pulmonaire ou intestinale. La notion d’une hémoptysie ancienne, d’une bronchite antérieure... anormale par sa durée, d’une diarrhée longtemps rebelle , sera d’un grand secours pour le clinicien qui recherchera la cause des accidents péritonéaux. Dans l’observation VII c’est cette analyse quia permis à M. Letulle d'établir un diagnostic exact.

A coté de ces types bruyants, se place le second type insidieux asthénique (Dupré) quelquefois latent, IL est réalisé imparfaitement dans l'observation, et apparaîtavec une netteté frappante dans l’observation VIIL. Il s’agit alors d’un malade à lésions intestinales et pulmonairesavancées, et dont la perforation ne se révèle que par la chute brusque de la température. La douleur est modérée; elle peut faire défaut; quelques vomissements surviennent sans

effort, sans nausée, comme par régurgitation ; la constipa-

M tion s’installe, étant ainsi un bon symptôme parce qu’elle. succède à une diarrhée incessante, mais malheureusement elle est inconstante. Le ventre se ballonne légèrement, le facies se grippe, le pouls devient filiforme et le collapsus précède. de quelques heures la mort. Seule l’algidité dans cette forme de péritonite, est un symptôme constant sur lequel insiste le Docteur Dieulafoy, à propos des perforations typhiques. Elle se maintient ordinairement, sauf dans certains cas où le lendemain du début des accidents la température subit un léger relèvement de: un degré environ (obs. IX). |

Si nous discutons ce symptôme déjà inconstant, nous: pouvons dire que cette forme de péritonite est plutôt. latente qu’insidieuse. En effet qu’on ait affaire à un cachectique tuberculeux, présentant déjà une physionomie amaigrie, avec yeux excavés, nez aminci, sueurs profuses, teint pâle, qui n’est pas sans analogie avec le faciès péritonéal; que chez lui les lésions évoluent sans fièvre, qu’il offre ces vomissements et ces symptômes gastriques si fréquents au cours de la tuberculose pulmonaire, qu’enfin la diarrhée s'accompagne d’une façon permanente et le fait n’est pas rare (Girode) d’un léger tympanisme abdominal, et rien, absolument rien ne pourra faire reconnaître la complication subite, aiguë à laquelle a succombé le malade. On croira à la fin naturelle d’une cachexie, alors que l’autopsie révélera la péritonite généralisée.

Eufin dans tous les cas signalés, l'absence de poussées péritonéales, c’est-à-dire de douleurs abdominales vives et passagères u cours de tuberculose quelquefois géné-

Æ tie ralisée à tous les organes, (poumons, cerveau, reins, foie, intestin, articulation (obs. II) doit faire soupçonner l’absence d’adhérences protectrices, et ne pas faire craindre de porter le diagnostic exceptionnel de péritonite aiguë par perforation d’origine tuberculeuse, si d’une part les symptômes de cette dernière sont plus ou moins manifestes, et si d'autre part on a des données positives sur

les antécédents spécifiques du sujet.