CHAPITRE II

TOUTES LES MALADIES ZYMOTIQUES SONT, A DES DEGRÉS DIVERS, CONTAGIEUSES ET TRANSMISSIBLES ; LES SIGNES TIRÉS DE l' ABSENCE DE CONTAGION OU DE l'activité de la PROPAGATION NE PEUVENT PAS FORMER DES CARACTÈRES PATHOLOGigUES SPÉCIFIQUES.

Il est donc nécessaire de s'arrêter quelques instants sur ce point de doctrine pour on faire voir la portée. Après tout, il s'agit ici d'une des questions les plus importantes de la pathologie générale et d'une de celles qui, dans ces derniers temps, ont été plus ou moins mises à l'écart de propos délibéré parce qu'elles contrecarraient certaines théories de la contagion et de l'épidémicité et certains systèmes de mesures sanitaires.

Dans la conférence sanitaire de Vienne, en 1874, la première question du programme était celle-ci : « Le choléra asiatique susceptible de s'étendre (épidémique) ne se développe-t-il spontanément que dans l'Inde, et est-ce toujours du dehors qu'il arrive quand il éclate dans d'autres pays ? ou bien, revêt-il aussi le caractère épidémique dans d'autres pays que dans l'Inde ? » En y réfléchissant un peu, on remarquera d'abord que le cho-

h'i'o asiatique susceptible de s'étendre ii'osl pas épidémie que, il est soiilcmeut susceptible de le devenir dans ccrUiinos circonstances inconnues que nos devanciers eussent appelées constitutions médicales. Le choléra asiatique, ou plulôt indien, est tour à tour sporadique, endémique, épidémique comme le choléra nostras. Il eût été beaucoup plus scientifique et plus conforme aux faits quel'on observe chaque jour de dire : « Le choléra est incontcslablement beaucoup plus fréquent dans l'Inde que dans d'autres contrées, il y est aussi en général beaucoup plus grave, quelques-unes des pandémies cholériques ont semblé venir de l'Inde. » Cette rédaction ne pouvait convenir aux errements administratifs. C'est alors qu'on a imaginé un choléra susceptible de s'étendre, un choléra eîwahissant, décidant ainsi d'un trait de plume, et sans l'avoir approfondie, la question des causes de la transmissibilité du choléra; attachant, à l'exclusion de toute influence étrangère, la contagion au choléra luimême, et en faisant une propriété et, qui plus est, un caractère essentiel et permanent de la maladie.

Voici ce que disait à ce sujet, en 1866, la conférence sanitaire internationale de Constantinople : « Les épidémies cholériques signalées dans l'Inde au siècle dernier sévissaient tantôt sur un point, tantôt sur un autre de la superficie de l'Inde, sans envahir les contrées voisines. Ces épidémies avaient même cessé de se reproduire depuis plus de vingt ans, lorsque se déclara la grande manifestation de 1817. A partirdece moment, le choléra apparaît avec un caractère qu'on ne lui connaissait pas;

il devient envahissant; il sort do ses foyers habituels, et de rinde il se propage au loin. Telle est l'origine des épidémies qui, à trois reprises différentes, ont envahi l'Europe en 1830, 1847, 1865. Ce caractère nouveau du choléra indien, à partir de 1817, avait été signalé dès son apparition (1). » Telle est la doctrine que j'ai cru devoir combattre dès 1868 : « Dans ces dernières années, une caractéristique nouvelle du choléra a surgi à laquelle on ne s'attendait pas. On a bien reconnu qu'il serait difficile de soutenir que les symptômes du choléra indien dans les siècles antérieurs au dix-neuvième n'étaient pas tout à fait semblables à ceux qu'on observe depuis 1817. On a dit pourtant que le vrai choléra indien ne datait que de 1817. C'est le seul qui soit envahissant ; le seul qui soit doué de la propriété de s'étendre à de grandes distances de son point d'origine! Jusqu'à présent on n'avait pas vu en pathologie que la contagion ou la trausmissibilité d'une maladie formât son caractère pathognomoniquo à l'exclusion des autres symptômes. Cette propriété de transmissibilité inhérente à diverses espèces morbides est sujette à tant de variations, elle a tant de conditions indéterminées indépendantes de la maladie elle-même et de ses germes, qu'il n'est pas possible d'en faire un caractère diagnostique de quelque valeur. Pour une même épidémie, là où les circonstances qui favorisent la propagation sont développées et où la maladie se transmet au loin, on dira que c'est le choléra indien;

(1) Pauvel. Le Choléra, étiologie et prophjlaxie, pages 13 et suivantes.

et, là OÙ les circonslaueosadju vailles ne soiil pas réunies, on devra dire que c'est le choléra nostras. Voilà pourtant où l'on peut arriver, en partant de prémisses d'une exactitude douteuse. Le choléra de 181 7 lui-même, dans l'Inde, n'envahit pas toutes les localités ; il en épargna même un grand nombre. Du reste le caractère envahissant du choléra de l'Inde n'est-il pas nettement marqué dans les explosions de la fin du dix-huitième siècle dont j'ai tracé l'histoire (1)? N'y voit-on pas la maladie, partie comme d'un centre, rayonner dans différentes directions? Ce choléra était sans aucun doute aussi contagieux que celui de notre époque. L'épithète envahissant, employée pour caractériser le choléra de 1817 et le distinguer de celui du siècle passé, est, selon moi, un terme qui peut conduire à bien des erreurs d'interprétation. Il semble indiquer une qualité appartenant à la maladie, et l'on a voulu en effet désigner par là une propriété particulière du choléra, un de ses caractères, — Il y a évidemment deux conditions qui règlent la marche des épidémies cholériques. L'une de ces conditions est la contagion ou la transmissibilité du mal lui-même; l'autre est la prédisposition particulière des individus ou des localités à devenir impressionnés par le mal. Est-on autorisé à dire alors que la maladie qui n'est pas transmise diffère de celle qui se transmet? Rien donc jusqu'ici ne vient ébranler cette vérité que nous soutenons, à savoir : que le choléra indien est une maladie toujours identique à

(1) De l'antiquité du choléra dans l'Inde, Gazette médicale, 1867.

clle-mèmo et qui n'oiïro, dans la succession des lemps, d'autres diflerenccsque celles qu'on rencontre dans toutes les maladies zymotiques(l). »

Les conséquences de la doctrine dont je crois avoir ainsi démontré le peu de fondement sontles suivantes : Toutes les fois qu'un choléra, né en Europe ou en Amérique, a pris de l'extension, on en a rattaché la semence, ou le germe, au choléra indieu précédent. Toutes les fois que des cas de choléra se montrent isolément dans nos pays, quelque ressemblance parfaite qu'ils présentent avec le choléra indien, on dit que c'est le choléra nostras, tout à fait différent du premier. Pourtant, dans l'Inde même, les pandémies cholériques ont toujours été l'exception; le choléra qui s'observe le plus fréquemment est le choléra endémique ou sporadique, ou, si l'on veut, le choléra qui ne se propage pas. Il y aurait donc dans l'Inde, suivant cette hypotbèse, deux choléras distincts, l'un qui se propage, l'autre qui ne se propage pas. Comment les distinguer l'un de l'autre au début des manifestations? Personne jusqu'ici n'a pu résoudre ce problème, et personne ne le résoudra, parce qu'il est insoluble, parce qu'il n'y a aucune différence radicale entre tous ces choléras.

Il y a plus, comme je l'ai dit depuis longtemps : si l'on admet une différence fondamentale entre les choléras suivant qu'ils sont endémiques ou non, il faut admettre la même diversité dans les autres maladies zymotiques suivant qu'elles sont à l'état épidémique ou à l'état

(1) Bulletins de l'Académie de médecine, page 615, année 1868.

sporadiquc, on j^raudo épidémie, en petite épidémie ou en cas isolés. Il faudrait ainsi donblor on mémo tri]»ler les cadres de la pathologie. La pesle .sporadiqne ne serait pins alors la pesle, et il y aurait, dans ce fléau, des diiïérences capitales à établir suivant qu'il se montre en cas plus ou moins nombreux, soit isolés les uns des autres, soit formant des foyers grands ou petits, bornés à un groupe de localités, ou bien s'étendaut au loin. Qu'où consulte les écrivains engagés dans la doctrine que nous combattons ici; quelques-uns font des aveux très-compromettants pour elle; voici, par exemple, ce qu'ils disent à propos de la peste : a On a voulu établir une difîérence entre la peste épidémiquo et la peste sporadique, par le degré de transmissibililé. La peste sporadique, a-t-on dit, n'est pas contagieuse, la peste épidémique est transmissible... Si cette distinction existait, elle aurait une valeur de premier ordre, et l'on voit de suite les conquences qu'elle entraînerait au point de vue quarantenaire. Il faudrait que nos agents dans le Levant fissent le diagnostic de deux maladies n'offrant aucun caractère clinique différentiel. Ce serait là un prétexte à tous les abus de pouvoir, une justification de l'inexécution des règlements (1). Mais il n'en est point ainsi : la peste

(1) De même qu'il y a dans l'Inde un choléra sporadique et un choléra épidémique, de môme il y a quelquefois en Turquie et en Perse, et il y a eu dans les siècles passés en Europe, une peste sporadique et une peste épidémique. 11 est imi)ossiljle de tracer des différences là où il y a une complète identité. Seulement, comme la peste sporadique est réputée plus dangereuse que le choléra de ce nom, M. Proust, que nous citons ici {Essai d'hi/f/ihie internntionnle), veut, à un point de vue utilitaire

sporadiquo no peut être opposée à la peste endémique. Il n'y a, je le répète, entre ces deux pestes, qu'une dillérence de degré, chacune portant sur un plus ou moins grand nombre d'individus (1). C'est cette même différence qui existe dans le pouvoir transmissible (2),.. La contagion est en effet plus active, plus puissante, quand il y a beaucoup de malades que lorsqu'il y en a peu... C'est cette multiplication des germes qui constitue l'épidémie, qui va former ce que l'on pourrait appeler la constitution pestilentielle (3)... Accepter une constitution pestilentielle comme celle qu'a admise la commission de la peste et son savant rapporteur, ce serait nier tout ce que nous savons sur la production des foyers de peste. Or il n'a

sans doute, qu'on ne distingue pas la sporadicité de l'épidémicité pour cette maladie. Il préjuge ainsi du reste, sans aucune preuve, la question de la contagion de la peste sporadique. Dans l'article Pesfe du Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, il émet encore la même assertion.

(1) On voit ici se dessiner nettement le point de vue utilitaire. Il en est de même, je le répète, du choléra et de la peste. Les agents sanitaires, quels qu'ils soient, pourront-ils distinguer plus que les Bouillaud, les Andral, les Watson, certains cas de choléra sporadique du choléra épidémique?

(2) Est-ce par suite de la seule multiplication des germes que se forment les foyers épidémiques? Cela est très-douteux; car pourquoi y aurait-il quelquefois multiplication, quelquefois non? L'épidémie se forme ou par suite de virulence plus forte des germes, ou bien par suite d'une susceptibilité particulière des individus ou des localités, ou par ces deux causes à la fois.

(3) Pourquoi y a-t-il quelquefois constitution pestilentielle, quelquefois non? Cela, je le répète, ne peut pas s'expliquer seulement par le nombre des germes, à moins qu'on ne fasse voir en même temps pourquoi les germes ont augmenté à un moment donné.

rien clil sur la protluclioii do ces foyers, si ce n'est qu'ils peuvent être multiples (1). »

On répondra facilement à cet exposé que la contagion ne dépend pas seulement du nombre des germes ou de la quantité de matière zymotique. Pourquoi, eneflet, la maladie se transmet-elle quelquefois rapidement au loin par un seul individu, et pourquoi dans d'autres cas un grand nombre de malades ne la communiquent-ils pas? Ce n'est pas, en effet, ici seulement une affaire de nombre; c'est bien plus affaire de qualité ou de susceptibilité. Ce qui détermine le nombre des cas est très-probablement la qualité du poison morbide ou le degré de réceptivité des organismes. Vous niez la constitution médicale telle que l'entendaient les anciens ; mais alors quelle est donc la nature de ces bubons axillaires et inguinaux qui existèrent en Mésopotamie de i 856 à i 873 avec ou sans fièvre ? Accepter . une constitution pestilentielle comme Prus et l'Académie de médecine en 1846, ce n'est pas nier tout ce que nous savons sur la production des foyers de peste. On sait trèspeu de chose sur la production de ces foyers, et une des premières conditions pour avoir quelque notion positive à cet égard consiste à ne pas nier d'emblée, sans on avoir des preuves convaincantes, tout ce qu'on sait sur les

(1) Qu'est-ce que nous savons sur l'origine des foyers de peste qui soit opposé à la doctrine des constitutions pestilentielles? A-t-on, à ce sujet, une donnée quelconque plus positive que celles qu'on avait du temps de Prus, si ce n'est les faits que j'ai établis le premier : l» la naissance de la peste à toutes les altitudes; 2° la multiplicité des foyers indépendants les uns des autres?

changements morbides qui précèdent les épidémies pestilentielles, et sur la lente préparation à laquelle est quelquefois soumise la production dt ces épidémies comme do celles de choléra.