I. — Partie clinique

Symptômes. Marche. Diagnostic.

A. Peste bubonique classique. — La peste revêt le plus ordinairement l'aspect d'une affection infectieuse maligne caractérisée par de la tuméfaction douloureuse des ganglions lymphatiques, une fièvre violente et une prostration marquée '.

Elle présente une période d'incubation qui varie de trente-six heures à dix jours et est ordinairement de moins de cinq jours. Cette période d'incubation ne se traduit le plus souvent par aucun symptôme.

La maladie éclate brusquement avec un frisson violent suivi de fièvre, accompagné de vomissements, céphalée, photophobie, douleurs à l'épigastre et souvent aussi dans les reins et

i. Nous reproduisons à peu près textuellement le tableau donné par Lyons dans le « Report of the Bombay plague research committee ».

dans les membres. Le malade se plaint d'une soif vive. Le thermomètre s'élève rapidementà40° et davantage, atteint son maximum 41° et même Al°o le soir du second jour. Il existe habituellement une rémission matinale peu marquée. Souvent on note un abaissement de deux degrés le deuxième et le troisième jour, suivi de reprise. La température après cette rémission se relève sans atteindre habituellement le maximum des premiers jours. Du resle cette température, à partir de ce moment, est influencée par diverses complications (bubons, etc.).

Le visage du malade est pâle, les yeux sont injectés surtout au niveau des angles internes et externes. CeLe injection tient à ce que les paupières sont constamment entr'ouvertes.

Il existe de l'insomnie et souvent du délire nocturne. Le pouls est fréquent. Tout d'abord il est fort, mais il ne tarde pas à devenir mou, dépressible, dicrote et bientôt il ne peut plus être compté.

L'aspect de la langue est caractéristique. Au commencement elle est un peu plus grosse, faisant voir des dépressions correspondant aux dents, couvertes d'un léger enduitblanc sauf sur la pointe et les bords, qui sont nets. Plus tard

Carte montrant les diverses localités a'.te

par la peste dans ces dernières années.

le dos de la langue se sèche, se couvre d'un dépôt jaune ou brun; les bords et la pointe restent rouges. Généralement il existe de la constipation.

Dans les trois quarts des cas, on rencontre des bubons et chez la moitié des malades les bubons occupent dans l'aine le groupe des ganglions verticaux. On constate généralement leur existence dès le premier jour et ils donnent naissance à une douleur lancinante. Chez un certain nombre de malades, ils ne paraissent que le deuxième ou troisième jour. Habituellement on trouve un ganglion plus atteint et deux ou plus moins affectés. Leur volume varie d'une noisette à une noix. Ils sont sensibles. Quand le bubon occupe l'aine, le malade fléchit la cuisse sur l'abdomen pour éviter la tension. Dans les autres cas le bubon occupe l'aisselle; le malade reste alors couché sur le dos, écartant le bras du tronc et l'immobilisant complètement. Plus rarement le bubon occupe l'angle de la mâchoire ou les ganglions superficiels du cou.

La situation du bubon initial n'est pas sans importance pour le pronostic. La gravité est la moindre pour le bubon inguinal, la plus grande pour les bubons cervicaux. Cette particularité, qui rappelle ce qui se passe dans la rage et le

tétanos, n'a rien de surprenant. Les ganglions jouent évidemment un rôle protecteur et le danger sera d'autant moindre que les obstacles seront plus nombreux.

En règle générale, le bubon initial n'occupe qu'une région; exceptionnellement, plusieurs groupes ganglionnaires peuvent être envahis d'emblée. A une période plus avancée, d'autres groupes ganglionnaires se prennent généralement en suivant le trajet des lymphatiques. C'est ainsi que l'engorgement des ganglions iliaques se joint à celui des ganglions inguinaux. Chaque poussée ganglionnaire nouvelle est accompagnée d'une recrudescence fébrile.

Dans les cas qui se terminent rapidement par la mort, les ganglions restent durs et très douloureux; dans les cas plus prolongés, il se produit dans les ganglions et aulour d'eux une exsudation souvent marquée donnant lieu à une tuméfaction foncée ou brunâtre, accompagnée parfois d'oedème du membre correspondant. Les ganglions dans lesquels se produit celte exsudation deviennent ordinairement moins douloureux. Dans certains cas terminés par guérison, on voit la tuméfaction se résoudre: mais, le plus ordinairement, la suppuration se produit vers le septième ou huitième jour. La

peau à la surface s'enflamme. Si l'on ouvre le bubon, il s'écoule un pus jaunâtre ou sanieux. Souvent la peau se sphacèle et il reste un ulcère indolent, à bords saillants, déchiquetés, à fond grisâtre, laissant voir un ou plusieurs ganglions nécrosés. De pareils ulcères mettent habituellement des semaines à guérir et laissent de larges cicatrices épaisses. Dans le cas où la suppuration ne se produit pas, les ganglions restent longtemps indurés.

Le système nerveux est très atteint dès le début. Le malade se plaint d'une faiblesse extrême. Il a peine à marcher et même à se foulever du lit. La sensibilité tactile et la sensibilité à la douleur sont généralement moindres.

L'intelligence reste complète au commencement. Quelquefois le sujet paraît indifférent, slupide. La mémoire est lente ou absente. Le sujet ne peut rendre compte de ses symptômes. Beaucoup de sujets ont une parole lente, rappelant celle de l'ivrogne et qui tient à l'incoordination des muscles delà langue. Plus tard, il y a parfois de l'aphonie. Les mains et les bras sont agités de mouvements incoordonnés, il y a de la carphologie.

L'aspect de la face devient atone vers la fin.

Beaucoup de malades ont un délire qui rap-

pelle le délire alcoolique avec hallucinations. Les enfants onl fréquemment des convulsions.

Chez certains malades, le coma survient d'emblée. Dans ces cas, la mort arrive en quarantehuit et même en vingt-quatre heures,

La respiration est accélérée, bruyante, avec un sentiment de constriction. On note de bonne heure les signes de congestion aux bases suivies rapidement de bronchite, d'œdème ou de pneumonie hypostatique.

Les troubles de l'appareil digestif se bornent souvent aux vomissements de la période initiale. Quelquefois les vomissements persistent pendant le cours de la maladie. Il y a fréquemment de la diarrhée, six à sept selles bilieuses et fétides en vingt-quatre heures.

S'il survient en même temps de la douleur à l'épigastre, du météorisme, le tableau peut rappeler, comme l'a vu Hojel, celui de la fièvre continue, d'autant mieux que la rate est volumineuse, qu'il y a des pétéchies pouvant en imposer pour des taches rosées lenticulaires.

Du côté de l'appareil circulatoire, on note au début les battements des carotides et le choc de la pointe. Quelquefois la main perçoit un frémissement au niveau de la région précordiale. Les bruits du cœur deviennent plus faibles. Le pre-

rnier bruit est plus court, le second bruit si sourd qu'on ne l'entend pas à la pointe. Les bruits de souffle ont été exceptionnels. Le sang pris à la pulpe des doigts se coagule lentement.

Les tracés sphygmographiques et l'examen du pouls montrent une grande diminution de la pression, indiquant une faiblesse du myocarde, un dicrotisme extrême allant jusqu'à l'anacrotisme et indiquant une paralysie des muscles de la paroi artérielle. Galeotti a montré que ces effets sont dus h la toxine produite par le bacille pesteux.

L'urine est moins abondante, dense, très acide, d'un jaune brun. Elle renferme de l'albumine dans les trois quarts des cas.

La peau est chaude, brûlante. Si la température s'abaisse, il y a des sueurs. Généralement, avant la mort, on voit des pétéchies sur l'abdomen. Quelquefois, il paraît des plaques rouges, qui peuvent être recouvertes par une phlyctène et donner lieu à une ulcération ou même à une escarre : anthrax pesteux.

La mort chez les indigènes survient dans 70 pour 100 des cas, chez les Européens dans 82,35 pour 100,chezlesmétisEuropéensde42,62. A l'approche de la mort, la respiration devient «de plus en plus superficielle, les yeux s'exca-

vent, le malade passe dans le coma et succombe généralement très rapidement.

Quelquefois, la température, au moment de la mort, s'élève à 42° et continue à monter après la mort. Mais, le plus souvent, la mort survient dans le collapsus. Dans les cas qui guérissent, la température s'abaisse habituellement par lysis du cinquième au septième jour. 11 n'est cependant pas exceptionnel de voir la terminaison se faire par crise avec une transpiration profuse, un pouls extrêmement faible. Dans ces cas, le plus petit effort peutamener une syncope mortelle. Sur 304 malades traités à l'hôpital Parel, 22 fois des convalescents sont morts subitement en sedressantdans leur lit ou en essayant de se lever.

Chez les convalescents, on peut observer de l'aphasie, de la paralysie des membres à type paraplégique, hémiplégique, de la paralysie faciale.

Quelquefois, la peste présente une marche très bénigne, le sujet n'est pas obligé de prendre le lit.

Dans ces cas, il s'agit surtout d'enfants de dix ou douze ans, on note de la tuméfaction ganglionnaire, avec endolorissement, de la fièvre qui ne dépasse pas 39° ou 39°o et qui ne dure

que deux ou trois jours. Les phénomènes nerveux sont peu marqués, le bubon se résout sans suppurer. Ces cas durent ordinairement trois ou quatre jours et la convalescence est terminée en huit a dix jours.

B. Forme septicèmique. Forme pneumonique. Forme intestinale. — Nous avons décrit avec détails en suivant fidèlement la description de Lyons la peste à bubons classique, celle qui a été la plus commune à Bombay et qui embrasse environ les neuf deuxièmes des cas.

A côté de cette forme classique, il convient de placer deux autres formes : la forme septicèmique et la forme pneumonique. Dans ces deux formes, l'engorgement ganglionnaire est absent, le microbe de la peste se trouve présent dans le sang (forme septicèmique), dans le poumon (forme pneumonique).

La forme septicèmique a un début très violent. La fièvre y est très élevée, atteint vite 418 ou 42°. Les phénomènes nerveux sont d'emblée très accentués. L'abattement est extrême le premier jour. Le délire fait vite place au coma.

La mort survient parfois en vingt-quatre heures, sinon en deux ou trois jours. Elle peut parfois se faire attendre plus longtemps. La

diarrhée, le lympanisme sont habituels. Il y a très souvent de la rétention d'urine. Il peut y avoir des épistaxis, des hémorragies sous-conjonctivales, des entérorragies, des hématuries.

Les premières communications au sujet de la peste de Hong-Kong, aussi bien celles qui émanaient des cliniciens que celles des bactériologistes, ne signalaient que la peste avec bubons. L'idée del'infecLion parles téguments externes, déjà émise par le médecin genevois Gosse pendant la peste de Morée, jouissait d'une faveur générale, et l'on mettait en doute la possibilité d'une infection par les voies aériennes ou par le tube digestif.

La peste de Bombay nous montre que les espérances étaient prématurées. Childe ne tarda pas à nous faire connaître la forme pneumonique.

Childe 1 part de cette constatation très importante que les cas de peste à bubons bien avérés ne suffisent pas à rendre compte de la grande mortalité à Bombay. La statistique signale en même temps une proportion excessive de décès sous la rubrique : « Fièvre rémiLtente et affections des voies respiratoires.

1. Childe. — « The pneumonie type of plague », Indian médical Gazelle, Juin 1897.

Il se demande si un certain nombre de ces cas ne pourraient être des pestes méconnues et fait délibérément l'autopsie des sujets qui succombent à l'hôpital sous le diagnostic de fièvre, pneumonie ou maladie aiguë.

A la fin de Décembre, il observe un Hindou qui présente les signes d'une broncho-pneumonie et qui expectore des crachats sanglants. A l'autopsie, Childe constate des petits noyaux de broncho-pneumonie. Examinés au microscope, ces noyaux renferment une quantité innombrable de bacilles de la peste. Les bacilles se retrouvent en moindre quantité dans le reste des poumons. La culture démontre leur existence dans la rate.

Ce fait ne resta pas isolé et, le 2 Avril 1897, date de sa communication à la Société de Bombay, Childe avait déjà observé 12 cas de ce genre.

L'observation du Dr Manser qui avait succombé à cette forme de peste nous paraît digne d'être reproduite ici.

Manser se portait bien le 2 Janvier, quand, dans la matinée, il fut pris de frisson et de fièvre. Dans le courant de la journée, il survint une violente céphalée, des nausées avec vomissements, des douleurs et de la toux.

Le thermomètre monte à 39°7, le pouls est à 116. La langue reste nette et humide, la peau normale.

La nuit est mauvaise. Le 3 Janvier, il est plus mal. Il a 40°, 110 pulsations, 23 inspirations. Dans l'après-midi, il ressent de la douleur dans la partie inférieure de l'aisselle gauche sans qu'il y ait d'engorgement ou de sensibilité ganglionnaires.

La nuit du 3 au 4 est très mauvaise, 40°3, 114 pulsations, 25 inspirations. La langue est encore humide avec un mince enduit en arrière. Le malade commence à tousser et rejette un crachat séro-muqueux, légèrement rougi par le sang. La douleur axillaire gauche persiste et l'auscultation à ce niveau fait entendre des râles crépitants fins qui font penser à un début de pneumonie. Ces râles se perçoivent également en avant sous la clavicule gauche. Le reste du poumon et les autres organes paraissent sains.

Cependant la symptomatologie n'est pas celle de la pneumonie ordinaire. Il n'y a pas d'accélération respiratoire, pas de dyspnée. Le crachat n'est pas rouillé, pas adhérent, il est plutôt aqueux, plus séreux que muqueux, il est légèrement rosé. L'état général est plus atteint qu'il ne devrait l'être à cette dnte et avec un si petit foyer. Pour ces raisons, Childe fait l'examen microscopique du crachat et voit une quantité de bacilles ayant l'aspect du bacille pesteux. La culture donne lieuau développement de colonies à peu près pures de bacilles de la peste.

Le 4 el le 5, l'état s'aggrave de plus en plus. L'expectoration est abondante. Le thermomètre marque 40°. Le nombre des respirations s'élève à 35 et 45, le pouls à 120 et 135. Le langue se sèche. Le malade succombe le 6, cinquième jour. L'infirmière qui doine ses soins à ce malade succombe à la môme forme en moins de quatre jours.

Cette première description de Childe ne laisse aucune place au doute. Depuis, les observations se sont multipliées. Elles ont reçu, à maintes reprises, le contrôle de l'autopsie et de l'étude microscopique. Cette forme pneumonique de la peste est due, évidemment, à la pénétration du bacille par les voies aériennes. Elle est plus particulièrement redoutable au point de vue des dangers de contagion. Les bacilles étant contenus en grande quantité dans les produits expectorés infectent l'air, contaminent les objets.

Le cas de la garde-malade du médecin traité par Childe n'est pas un fait isolé. Nous rappellerons seulement celui du Dr Miiller (de Vienne), qui contracta une pneumonie pesteuse mortelle en soignant son garçon de laboratoire Barisch, atteint, lui aussi, de peste pneumonique et infecté dans le laboratoire. Chez Miiller, la maladie dura moins de trois jours.

La durée de la pneumonie pesteuse est va-

riable. Elle est ordinairement de trois à cinq jours. Mais on l'a vu se prolonger neuf jours et plus.

Sa gravité est très grande. Le compte rendu de l'épidémie de 1897-1898 fait mention de 268 cas traités dans les divers hôpitaux et donnant une mortalité de 239, soit 89,2 pour 100.

Dans l'hôpital de Arthur Road, dirigé par M. Choksey, il y eut 88 malades et une seule guérison

Le diagnostic de la pneumonie pesleuse se fait surtout par l'examen bactériologique, qui fait toujours voir du bacille de la peste en abondance, que ce bacille soit à l'état pur ou bien associé au pneumocoque ou au streptocoque.

Nous rappelons que l'aspect des crachats est, du reste, particulier, qu'il s'agit de crachats roses et non rouillés, spumeux, aqueux et non visqueux. La quantité de crachats est, d'ordinaire, peu marquée. Galeotti et Polverini ont noté, cependant, des crachats pneuuioniques rouillés typiques.

Si la forme pneumonique de la pesle n'a pas été observée à Hong-Kong et en Chine en 1894

1. Report of the Bombay plague Commiltee for the period extcnding from the l»t July 1897 to the 30"> April 1898.

et si elle n'est pas mentionnée dans la plupart des relations de la peste d'Orient et d'Europe, l'épidémie de Bombay n'est pas, tant s'en faut, la première où on l'ait relevée.

Diverses épidémies de peste observées dans l'Inde depuis ce commencement du siècle : la peste de l'île de Kutscli et des régions avoisinantes du Sindh et du Gujerat de 1815 à 1821, celle de Pali 183G-1838, dans les régions de Marwar et de Meywar, celle des provinces de Gahrwal et de Kumaon sur les versants indiens de l'Himalaya (de 1823 jusqu'à nos jours), on eu comme caractère principal la fréquence des manifestations thoraciques. Tous les médecins signalent la dyspnée, le point de côté, les crachats sanglants.

La peste noire, qui ravagea le monde de 13-18 à 1350, venait de l'Inde ou de la Chine, et tous les auteurs contemporains s'accordent à signaler la fréquence des hémoptysies et des troubles de l'appareil respiratoire — Cantacuzène à Byzance — Guy de Chauliac et de Vinario à Avignon, chroniqueurs divers en Italie, en Allemagne, en Norvège, en Pologne et en Russie.

Nous avons déjà rappelé que certains médecins ont cru pouvoir opposer la peste noire à la peste orientale à bubons classiques, et voir dans

la pandémie de 1348 une incursion unique de la peste indienne dont le foyer originel serait dans les régions de Gahrwal et de Kumaon, où la peste existe encore actuellement à l'état endémique. Ce serait un argument en faveur de la thèse soutenue par ceux qui 1er aient dériver la peste de Bombay d'une importation terrestre venue du plateau de F Himalaya plutôt que d'une importation maritime par Hong-Kong. 11 ne nous paraît pas possible de trancher la question, bien que nous soyons personnellement plus partisan de la première manière de voir, que semblent accepter aussi les membres de la mission allemande, tandis que Simond et Hankin admettent l'importation maritime.

Il convient cependant de signaler d'autres épidémies de peste au cours desquelles on a observé des manifestations du côté des poumons Nous citerons à ce propos : l'épidémie des bords du Volga (Wetlianka, d 878) où l'on note de nombreuses poussées pulmonaires, l'épidémie observée par Arnaud dans le Khorassan. M. Matignon nous a enfin montré que dans la Mongolie au nord de la Chine, la peste se présenta plus d'une fois dans les dernières années avec cette forme pneumonique, et la petite épidémie de peste qui sévit actuellement à Alexandrie a pré-

sente un certain nombre de formes pneumoniques comme celle d'Oporto.

ITojel admet l'existence d'une peste abdominale dont il rapporte cinq observations. Il s'agit de sujets pris subitement de frissons, de fièvre, douleur de ventre et vomissements. Il y a de la diarrhée, du ballonnement du ventre avec douleur dans les reins.

En même temps l'on constate les accidents généraux de la peste. Dans plusieurs de ces cas il a noté, au bout de quelques jours, un certain engorgement des ganglions.

L'existence d'une peste gastro-intestinale dans laquelle l'agent pathogène aurait pénétré parle tube digestif, n'est acceptée que par le plus petit nombre des auteurs.

On ne saurait cependant en nier l'existence, et l'on peut invoquer en sa faveur les nombreuses conslalalions de Wilm, qui trouve le bacille dans les déjections des pestiférés, les cas analogues de Galeotti e t Polverini et une autopsie de Bombay, dans laquelle on a relevé une tuméfaction considérable d'un ganglion mésentérique.

C. Diagnostic. Recherche du bacille de la peste. — Le diagnostic de la peste bubonique classique est aisé. Le mode de début

brusque, avec vomissement, céphalée, insomnie, aspect sans expression, injection des yeux, voix pâteuse, grande prostration suffisent à éveiller l'attention. Ajoutons-y l'aspect de la langue, la fréquence et la faiblesse du pouls, la sensibilité et la tuméfaction ganglionnaire.

La forme septicémique est plus difficile à reconnaître et prêterait à confusion avec une fièvre intermittente, une fièvre à rechutes, le typhus, l'ahoolisme aigu, la fièvre typhoïde.

Dans la fièvre intermittente, le stade algide est plus long, la face est pâle, les ongles bleus ; dans la phase ardente, le pouls est moins fréquent, la prostration bien moindre, la force musculaire et l'intelligence conservées.

La fièvre récurrente était fréquente à Bombay au cours de la deuxième épidémie de peste. Il y a, comme dans la pesle, un début soudain avec vomissements, fréquence du pouls. Mais il y a moins de prostration, la face est injectée et n'exprime pas la stupeur. On trouve très souvent de l'ictère. L'examen du sang montre des spirilles.

La fièvre typhoïde ne débute pas avec cette brusquerie.

La forme pneumonique présente une analogie extrême avec la pneumonie et la broncho-pneu-

monie. Il n'est pas mauvais de rappeler à ce propos que Mûller, qui avail eu tant d'occasions d'étudier la peste à Bombay, ne reconnut pas pendant les trois premiers jours la nature de la maladie de son garçon de laboratoire Barisch, et crut qu'il s'agissait d'une pneumonie grippale. L'examen bactériologique est ici heureusement très facile et fournit en peu de temps les éléments du diagnostic.

Les crachats dans la forme pneuinonique renferment toujours une grande quantité de bacilles pesteux souvent en culture pure quelquefois associés au pneumocoque ou au streptocoque.

Dans les autres formes de la peste, les investigations bactériologiques, sans être aussi précieuses, fournissent cependant bien souvent de précieux renseignements.

Les investigations dans la forme bubonique classique porteront tout d'abord sur la sérosité provenant de la zone empâtée cpii entoure le ganglion. Il suffira d"une ponction avec une seringue de Pravaz, pour retirer le suc nécessaire à l'examen microscopique et aux cultures.

Le simple examen suffit en général pour faire voir un très grand nombre de bacilles caractéristiques.

Les médecins allemands1, dans ces circonstances, ont eu des résultats positifs neuf fois sur onze malades.

GaleoLli et Polverini2 ont été plus heureux encore en 1898, car ils ont vu les bacilles dans les 9 cas sur lesquels ont porté leurs examens.

Les résultats sont d'autant plus satisfaisants que l'exploration est faite à une date plus rapprochée du début. Quand le bubon est plus avancé, les bacilles deviennent moins virulents, moins nombreux, et finissent par disparaître. Quand le bubon a suppuré, on ne trouve habituellement plus le bacille qui est remplacé par les agents habituels de la suppuration.

C'est ainsi que sur les neuf malades examinés par les médecins italiens, et ayant fourni au premier examen des bacilles nombreux et virulents un nouvel examen a donné :

1 fois des bacilles demeurés très virulents (cas mortel) ;

1. Beiicht uber die Thàtigkeit der zur Erforschung der Pestim Jahre 1897, nach Indien entsandtea Kommission,

2. Galeotti e Polvemni. — Sui primi 17îi casi di pesle bubbonica trattate nel 1898 in Bombay, col siero preparato nel Laboratorio di Patologia générale di Firenze,

"2 fois des bacilles virulents mais moins virulents ;

2 fois des bacilles ayant perdu toute virulence ;

2 fois le suc est demeuré stérile.

Le pus de quinze bubons examinés par la mission allemande a fait voir :

2 fois les bacilles de la peste; 5 fois les staphylocoques;

5 fois les streptocoques;

3 fois le pus est resté stérile.

Les médecins italiens sur les bubons suppurés ont trouvé :

4 fois les staphylocoques ; 2 fois un pus stérile.

La recherche du bacille de la peste dans le sang donnait d'après Kitasalo des résultats toujours positifs. Wilm à Hong-Kong en 1896 a vu le bacille chez vingt-neuf malades sur trentecinq, soit 83 pour 100.

Les autres auteurs sont loin d'avoir vérifié cette constance, et déjà Yersin considère la présence du bacille comme n'appartenant qu'aux cas mortels et à une date rapprochée de la mort.

La recherche du bacille dans le sang fournit des renseignements précieux pour le diagnostic dans les formes seplicémiques.

D'une façon générale, on peut dire qu'on trouve le bacille dans le sang dans environ un tiers des cas.

Les médecins allemands ont trouvé le bacille chez 43 sujets sur 124, les autrichiens1 chez 55 sur 122, les italiens chez 6 sur 15.

Dans les cas graves, les bacilles sont nombreux et se retrouvent à chacun des examens successifs. Dans les cas terminés par guérison, .ils sont plus rares et leur présence est éphémère.

On ne saurait, cependant, baser sans réserve le pronostic sur ces constatations. Si la mortalité a été de 86 pour 100 chez les sujets dont le sang renfermait des bacilles (missions allemandes et autres), Galeotti et Polverini ont pu. guérir 3 des 6 malades dont le sang renfermait des bacilles.

D'autre part, les mêmes médecins ont eu 5 décès sur les 9 malades dont le sang ne renfermait pas de bacilles.

Les examens bactériologiques peuvent encore porter sur d'autres humeurs, mais, le plus ordinairement, ces résultats sont peu satisfaisants.

1. U. dasBeulenpes tin Bombay imJahre 1897. Gesammtbericht der von der Kaiserlicben Akadeuiie der Wissenschaften in Wien zum Studium der Beulenpest nach Indien enlsandten Commission. Wien, 1898.

Disons, toutefois, que Wilm1 a trouvé le bacille de la peste 38 fois sur 45 dans les déjections. Les médecins allemands n'ont pas confirmé ces assertions et ont toujours obtenu des résultats négatifs. En revanche, Galeotli et Polverini rapportent 4 observations de peste intestinale dans lesquelles les selles renfermaient des quantités innombrables de bacilles (examen microscopique).

Ils n'ont pas décelé le bacille de la peste dans les produits des vomissements où Wilm les aurait trouvés 18 fois sur 20.

Le désaccord entre Wilm et les autres auteurs devient plus marqué encori! quand il s'agit des urines où il aurait décelé le bacille 40 fois sur 40, et où seuls les membres de la mission allemande auraient trouvé des bacilles chez 2 malades à la période agonique; dans la salive, où Wilm a trouvé les bacilles 14 fois sur 16, tandis qu'aucun expérimentateur ne les a vus.

On a encore été amené à chercher dans Tagglutinatîon des renseignements utiles au diagnostic de la peste.

1. Wilm. — « A report on the épidémie of bubonic plague at Hong-Kong in the year 1896. » Iadian médical Gazette, 1897.

Les membres de la mission russe Wyssokowicz et Zabolotny ont les premiers constaté le pouvoir agglutinant du sérum des animaux immunisés contre la peste et montré que cette réaction peut s'observer cbez l'homme.

Les membres de la mission allemande ont examiné à ce point de vue 15 convalescents. Ils ont reconnu un pouvoir agglutinant chez 11 sujets, et 5 fois seulement le pouvoir agglutinant dépassait 1 pour 20. La réaction n'est pas en rapport avec l'intensité qu'a présentée la maladie.

Ils en concluent que le séro-diagnostic n'a pas une valeur absolue. L'absence d'agglutination ne prouve pas que le malade n'a pas eu la peste. En revanche, une réaction positive a une réelle valeur, car les médecins allemands n'ont jamais vu d'agglutination avec le sang de sujets n'ayant pas eu la peste.

Leumann' a repris ces recherches sur un plus grand nombre de sujets. Ses résultats sont plus encourageants encore, car il a vu l'agglutination 39 fois sur 40 sujets. Elle a paru déjà le cinquième jour de la maladie, et est habituellement d*au-

1. Leumann. — « Leaves from m y plague Note Book ». Indiaa mcdical Gazette, 1898.

tant plus marquée que la peste a été plus sérieuse. Leumann a retrouvé le pouvoir agglutinant dans le sérum des sujets vaccinés par la méthode de Haffkine, résultat en contradiction avec les premières constatations des membres de la mission allemande.

D. JPestis mitior. Pestis ambulans. — Ici

se place une des questions les plus importantes de l'histoire de la peste, question que l'on pourrait croire d'une solution facile, grâce à l'introducLion de la bactériologie, et qui, cependant, a déjà dans ces dernières années donné naissance à bien des difficultés. C'est celle de la peste atténuée, de la peste ambulante.

Nous avons déjà montré que dans le cours de la dernière épidémie de peste, certains individus ont été atteints d'une façon très légère, présentant simplement une fièvre éphémère avec un engorgement ganglionnaire qui peut guérir sans qu'il y ait de suppuration.

Il n'y a là rien que de très naturel et dont nous trouvons l'analogue dans toutes les maladies infectieuses.

Des faits de ce genre ont été relevés au cours des épidémies de Bombay et de Hong-Kong. Ils ont été très nombreux dans toutes les épidémies

et nous n'en citerons comme exemple que les descriptions de Sydenham et de Chicoyneau, que nous croyons utile de placer ici.

Sydenham, dans sa relation de la peste de Londres en 1665-1066, s'exprime ainsi :

« Quelquefois, les tumeurs apparaissent sans être précédées de fièvre ou d'aucun symptôme important, bien qu'à mon avis il doit toujours y avoir eu un petit frisson qui aura passé inaperçu. Ceux à qui cela sera arrivé peuvent aller librement partout et s'acquitter de toutes leurs fonctions comme les gens qui se portent bien, sans être obligés de garder aucun régime. »

A Marseille, lors de l'épidémie de 1720, Chicoyneau1 consacrait à cette forme la description suivante :

« La cinquième et dernière classe renferme tous les malades qui, sans sentir aucune émotion et sans qu'il parût aucun dérangement dans les fonctions, avaient néanmoins des bubons et des charbons qui s'élevaient, tournaient en suppuration, devenaient quelquefois squirrheux, ou, ce qui était plus rare, se dissipaient par voie de

1. Chicoyneau et Verney. — « Relation succincte touchant les accidents de la peste de Marseille, son pronostic et sa curation, 1721. »

résolution sans laisser aucune suilc fâcheuse. C'est ainsi que nous avons vu pendant notre séjour à Marseille un très grand nombre de personnes de l'un et de l'autre sexe qui, sans abattement des forces et sans changer de façon de vivre, allaient et venaient dans les rues et dans les places publiques, se pansant ellesmêmes avec un simple emplâtre ou demandant aux médecins et aux chirurgiens les remèdes dont elles avaient besoin pour guérir ces sortes de tumeur. »

« Le nombre des malades des quatrième et cinquième classe a été si considérable que plus de 15 à 20.000 habitants se sont trouvés dans ces sortes de cas, et si le mal n'eut pas si souvent cette tournure, il ne resterait pas dans cette ville la quatrième partie de ses habitants. »

En 1810, époque qui marque la fin des épidémies de peste à Constantinople, Brayer signalait ces engorgements ou étals ganglionnaires, état bubonique, peste fruste, aura pestilentialis minov.

Ces pestes atténuées sont relativement plus nombreuses vers le déclin des épidémies.

Leur signification n'est pas douteuse quand elles coïcident avec une épidémie bien avérée. Mais le cas est déjà plus délicat quand l'épidé-

mie est à son début et quand on observe exclu sivement des cas légers.

Or, l'histoire de la peste nous a montré que plusieurs fois une épidémie de peste bubonique a été précédée d'une épidémie d'engorgements ganglionnaires simples. Quelquefois cette constatation épidémique préalable ne dure que quelques mois et est suivie de la peste.

A une époque très rapprochée de nous, lors de l'épidémie de Wetlianka, 1878-79, qui fut la première à raviver nos inquiétudes sur la réapparition possible de la peste en Europe, on observa des faits analogues.

Voici en effet, comment se comportaient les malades, d'après la description de Doppner'.

Les malades avaient de la fièvre; après quelques paroxysmes se montrèrent, au bout de sept à huit jours, des tuméfactions des ganglions lymphatiques dans les aines ou dans les aisselles. Doppner, qui a visité les malades, les trouva debout, ayant bon appétit, sommeil normal ainsi que toutes les autres fonctions. Les abcès fournissaient un pus de bonne nature. Tous ces malades se sont rétablis.

1. Zuber. — « La peste du gouvernement d'Astrakhan ». Recueil des travaux du comité consultatif d'hygiène.

Dans la peste de Mésopotamie, en 1876, Dickson signale la grande fréquence des bubons sans fièvre dans les trois mois qui précèdent et les deux mois qui suivent l'épidémie.

Nous arrivons à une autre série de faits d'une interprétation théorique encore aisée, mais de difficultés plus grandes au pointde vue pratique.

Dans une région envahie par la peste, certaines localités peuvent présenter des cas nombreux de lièvre bubonique bénigne ou de bubons simples, sans qu'à un moment quelconque on n'observe de peste vraie.

Lors de l'épidémie de Tripolitaine, en 1858, la peste avait la gravité, la symptomatologie classiques^ Bengazi et à Derna. Au même moment, à Mourzouk, régnait une épidémie caractérisée par des bubons occupant les aines et se terminant d'ordinaire par suppuration, quelquefois par résolution lente ; leur appariLion était accompagnée d'une fièvre légère avec nausées, inappétence, douleurs dans les membres, mais surtout aux lombes. La terminaison constante a été la guérison, qui s'opérait ordinairement dans l'espace de quarante à soixante-dix jours.

Au cours d'une épidémie dans la Mésopotamie il n'y eut à Bagdad que des cas de bubons simples.

Avant l'épidémie de Wetlianka, en 1878, on a noté en 1877 dans un grand nombre de localités du delta du Volga et dans la ville d'Astrakhan (Juillet et Août) un grand nombre de bubons simples. Le nombre des malades peut être évalué à 250 ou 300 au minimum.

Il s'agit, je le répète, des localités où ne se développa aucun cas de peste vraie, mais placées à certaine proximité de régions où simultanément ou postérieurement sévit la peste bubonique.

Ce préambule était nécessaire avant de montrer à quelles difficultés se heurtèrent certains médecins de Calcutta à la fin de 1896.

Deux médecins de grand mérite, Simpson et Çobh\ signalèrent à la fin de l'année 1896 à Calcutta un certain nombre de cas qu'ils considèrent comme de ces pestes atténuées.

Le premier des malades vu par M. Tomes à Howrah, ville séparée de Calcutta par l'Hoogly, avait quitté Bombay le 23 Septembre 1896 et éLait arrivé le 26. Il avait déjà de l'engorgement et de la douleur du ganglion de l'aine gauche avant son départ de Bombay.