LA PETITE INSUFFISANCE TIIVUOÏDIENNE

états hépatiques sur le fonctionnement thyroïdien. Nous l’envisagerons subsidiairement. Ce qui sera mis en évidence pour certaines fonctions, c’est la synergie thyro-hépatique.

Tout d’abord, et d’une façon generale^ il se produit des lésions hépatiques, parfois 'graves, lorsqu’on vient à pratiquer la thyroïdectomie chez les animaux.

M. Laulanié, par la thyroïdectomie chez les chiens, a obtenu un foie turgescent, remarquable par la netteté avec laquelle se dessine sa lobulation, comme dans le foie cardiaque. La congestion va parfois jusqu’à l’hémorragie. Elle s’accompagne d’atrophie des travées hépatiques et de dégénérescence graisseuse des cellules.

Van der Eecke, par la thyroïdectomie partielle ou totale, a produit une congestion des vaisseaux sanguins allant jusqu’à l’hémorragie; la réplétion des espaces lymphatiques péricapillaires; de l’atrophie des travées hépatiques, avec aspect trouble et vacuolaire du protoplasma et dégénérescence graisseuse.

De même MM. Parhon et Goldstein ont noté, trois jours après une thyroïdectomie chez un lapin adulte, une congestion tellement intense du foie en certaines régions, qu’il avait pris l’aspect du foie cardiaque. Les altérations sont plus marquées et portent sur les cellules, atteintes de surcharge pigmentaire ou diffuse dans la thyro-para thyroïdectomie. Gozzi a vu, après la parathyroïdectomie chez des chiens, des lésions des vaisseaux capillaires et des cellules hépatiques concomitantes, mais d’intensité variable sur ces deux systèmes

EXPOSÉ CLINIQUE. 125

Ces altérations anatomiques font soupçonner des troubles des fonctions hépatiques, que nous allons étudier successivement.

1° Fonction biliaire. — La fonction biliaire est essentiellement hépatique. Or, le corps thyroïde exerce sur celle-ci une action qui est démontrée par une série d’arguments.

a) M. Laulanié, M. Gley, Lorand ont montré le passage des matières colorantes de la bile dans Turine des animaux éthyroïdés.

b) MM. Gilbert et Herscher ont fait connaître Faction du traitement thyroïdien sur les sels biliaires. La réaction de Hay devient moins manifeste dans l’urine des sujets traités, et les solutions de sels biliaires sont moins toxiques pour les lapins à qui on les injecte dans une veine de l’oreille.

c) Le prurit ictérique^ qu’il dépende ou non de la lithiase biliaire, peut, ainsi que l’ont montré MM. Gilbert et Herscher, être amélioré par l’opothérapie thyroïdienne (six fois sur sept). Nous avons de même observé une malade de soixante et onze ans, qui était venue consulter pour des démangeaisons, siégeant au niveau des plis inguinaux et des conjonctives, et remontant à huit mois. Elle avait eu autrefois des coliques hépatiques et avait un teint bistré. Elle présentait d’ailleurs des signes d’insuffisance thyroïdienne. Sous l’influence du traitement thyroïdien, les démangeaisons se calmèrent, en même temps que l’état général devint meilleur.

d) Le chloasma, qui se rencontre chez les hépa-

LA PETITE INSLEEISANGE TIIVnOÏDlEANE.

tiques et qui serait, d’après MM. Gilbert et Lereboullet, lié à la cholémie, est susceptible de se modifier par le traitement thyroïdien, ainsi que nous avons eu l’occasion d’en rapporter un cas.

Voilà donc une série de faits expérimentaux, cliniques et thérapeutiques, qui permettent de mettre la fonction biliaire en partie sous la dépendance de la glande thyroïde. Et alors se pose cette question importante : la cholémie simple familiale affecte-t-elle des rapports avec le tempérament thyroïdien? Pour la solutionner, on ne peut tenir compte des coïncidences. Cholémie et tempérament thyroïdien sont fréquents l’un et l’autre et peuvent facilement être associés. Et, de fait, on rencontre la cholémie, soit dans les étals d’insuffisance thyroïdienne (et l’on a été jusqu’à admettre que la teinte des myxœdémateux était d’origine cholémique), soit dans les états d’hyperthyroïdie, soit dans les états d’instabilité thyroïdienne. Une des parties du problème ne pourrait être vraiment résolue qu’au cas où, par le traitement thyroïdien, on arriverait à faire disparaître la cholémie. Le traitement thyroïdien des cholémiques, lorsque le tempérament thyroïdien se rencontre chez eux, permettrait, d’autre part, d’apprécier exactement les symptômes qui se rattachent indissolublement à la cholémie et ceux que la thyroïdotliérapie peut amender, tel le prurit (Gilbert et Herscher). De toute façon, il y a à l’appliquer chez les sujets thyro-cholémiques.

A la cholémie se rattache un trouble biliaire plus accusé : Victère. Or, celui-ci a été étudié au cours de la maladie de Basedow; mais, des faits

EXPOSE CLINIQUE

Pi 7

qui ont été publiés, il ne se dégage aucune conclusion précise, concernant les rapports thyro-hépatiques que nous étudions. L’ictère peut être en rapport avec un état hépatique grave, survenant à la période terminale d’un Basedow. 11 est souvent d’ordre asystolique. Le seul fait que nous voulions mettre en lumière, c’est l’apparition de l’ictère, lors d’épuisement thyroïdien, ce qui concorderait avec les résultats de la thyroïdectomie que nous avons étudiés tout d’abord.

Autre trouble biliaire, la lithiase biliaire se rencontre fréquemment au cours des états d’hypothyroïdie. Cette coïncidence a frappé un certain nombre d’auteurs [Hertoghe, Apert, Lorand (de Carlsbad), Buschan, etc.]. Les conditions de développement des calculs biliaires (sexe, grossesse, lactation prolongée, infections biliaires) sont en rapport, comme l’ont montré MM. Parhon el Goldstein, avec le fonctionnement thyroïdien, ou, dans certains cas, ovaro-thyroïdien. L’insuffisance thyroïdienne s’accompagnerait d’une atonie des conduits biliaires (Lorand).

La thyroïdectomie comporte une large dilatation de la vésicule biliaire (Blumreich et Jacob).

Quoi qu’il en soit, on peut admettre, jusqu’à plus ample informé, que la fonction biliaire, qui se rattache d’une façon presque absolue au foie, peut être troublée, dans une certaine mesure, par les perturbations thyroïdiennes, et être en partie rétablie par le traitement thyroïdien.

Considérons maintenant, en sens inverse, l’action des troubles de la fonction biliaire sur l’activité thyroïdienne. On s’est demandé si la bradycardie.

qu’on observe au cours des affections biliaires, ne pourrait être parfois un trouble secondairement thyroïdien. Et M. Revilliet, après avoir vu s’atténuer la tachycardie des tuberculeux par l’extrait de bile, a appliqué ce même remède à deux cas de maladie de Basedow et aurait amélioré la tachycardie, ainsi que d’autres symptômes concomitants. Ces résultats sont à vérifier.

Ce qui reste acquis, d’une façon générale, c’est la possibilité d’une action thyroïdienne sur la fonction biliaire.

Fonction glycogénique. — Il s’agit cette fois d’une fonction, qui, étant essentiellement hépatique, s’exerce néanmoins à la faveur du fonctionnement du pancréas, et peut-être des surrénales. Toutefois l’appareil hépatique reste suffisamment considérable, dans cette fonction, pour que nous ayons à l’envisager ici.

Expérimentalement, MM. Parhon et Marinesco ont noté, à la suite de l’ablation de l’appareil thyro-parathyroidien, chez un jeune chat âgé de trois semaines, une diminution considérable de la quantité de glycogène. Falkenberg, sur 20 chiens thyroïdectomisés, a signalé lo fois de la glycosurie, qui a persisté trois semaines dans un cas. M. Gley a constaté, sur 6 cas analogues, 4 fois de là glycosurie passagère et se pose la question des troubles vaso-moteurs importants que la thyroïdectomie produirait au niveau du foie.

En ce qui concerne l’épreuve de la glycosurie alimentaire, considérée (surtout si l’on emploie le sirop de sucre) comme une épreuve hépatique,

EXPOSÉ CLINIQUE

MM. Garnier et Lebret ont vu cette épreuve, qui était positive après l’ingestion de 125 grammes de sirop de sucre chez un myxœdémateux, s’atténuer après dix-sept jours de traitement thyroïdien et disparaître après vingt-sept jours. M. Parisot, de son côté, a noté, dans 4 cas d’insuffisance thyroïdienne, l’épreuve de la glycosurie alimentaire positive, après absorption de doses très minimes de sucre ; et, au contraire, la capacité de ces malades pour le glycose augmenta notablement ou redevint normale, sous l’influence du traitement thyroïdien. Gordon a observé deux frères, l’iin de trois ans, l’autre de quatre ans et demi qui étaient atteints tous deux de myxœdème et de glycosurie. Le traitement thyroïdien produisit une amélioration immédiate de ce dernier symptôme. Au bout de quatre mois de traitement, il ne restait plus que des traces de sucre, et le myxœdème était très amélioré. Ces faits, exceptionnels à la vérité, montrent encore la subordination possible du foie au corps thyroïde pour cette seconde fonction. Mais il est loin d’en être toujours ainsi. La règle habituelle est que le sujet, en état de Basedow, fait facilement de la glycosurie alimentaire expérimentale ou spontanée, et parfois meme du diabète. Les myxœdémateux, au contraire, ont une augmentation du pouvoir de fixer les aliments sucrés, sauf des doses excessives. On ne peut provoquer, en général, chez eux, la glycosurie alimentaire. Parfois, comme dans un cas de Knopfœlmacher, le traitement , thyroïdien facilita cette épreuve, et l’a rendue positive après l’absorption de 45 grammes de sirop de sucre, au lieu de

150 LA PETITE INSUF^ISA^'CE THYROÏDIENNE.

160 grammes nécessaires avant tout traitement. L’explication de ces cas se trouve dans l’antagonisme qui existe habituellement entre les fonctions de la thyroïde et du pancréas. Peut-être la glande thyroïde inhibe-t-elle, en outre, la combustion du sucre dans les muscles.

Le problème est donc complexe, et un petit nombre seulement de faits permet d’entrevoir l’action possible de la thyroïde sur la fonction du foie au point de vue glycogénique.

Remarquons incidemment le besoin de sucre, étudié par Siegmund, chez certains enfants thyroïdiens, besoin qui disparaît par le traitement au corps thyroïde.

5« Fonction uréogénique. — Au niveau du foie, ['ammoniaque se transforme en urée. Au cours de l’insuffisance thyroïdienne, cette transformation ne se fait pas normalement. L’ammoniaque apparaît dans l’urine, dans le sang, ainsi qu’il résubte des travaux consacrés à ce sujet. M. Laulanié avait déjà signalé l’alcalinité des urines chez les chiens thyroïdectomisés.

Goronedi et Luzzato ont constaté, après l’extirpation complète de l’appareil thyro-para-thyroïdien, l’apparition habituelle d’une réaction alcaline de l’urine. L’alcalinité est parfois très accentuée et ne cesse même pas à la suite de la diète carnée exclusive. Elle s’observe dans l’urine examinée à l’émission et même extraite par le cathétérisme. Elle serait due, pour Goronedi et Luzzato, à l’ammoniaque.

G’est dans le même sens que concluent Under-

EXPOSE CLINIQUE

hill et Saiki. Ils ont constaté, en effet, après la thyroïdectomie totale chez les chiens, un excès d'ammoniaque dans l’urine, plus grand même que chez les animaux en état d’inanition.

Carlson et Jacobson ont précisé la richesse en ammoniaque du sang et de Yurine des chats et des renards thyroïdectomisés et para-thyroïdectomisés. Ils ont trouvé la quantité plus considérable que chez les animaux de contrôle normaux. L’accroissement du contenu ammoniacal dans l’urine a été de même constaté. En outre, et fait très important, le foie des chats et des renards complètement thyroïdectomisés, et qui présentent des symptômes d’intoxication, montre une diminution marquée du pouvoir destructeur de l’ammoniaque propre au foie. En effet, en irriguant les foies de ces animaux d’un mélange de sang et de solution Ringer avec addition de carbonate d’ammoniaque, on constate que la faculté des foies de ces animaux de décomposer l’ammoniaque est nettement diminuée.

Il faut encore remarquer que, dans les recherches sur la suppression du foie par la fistule d’Eck, Hahn, Nencki, Pawloff et Massen ont incriminé, comme agent fauteur de désordres, le carbamate d’ammoniaque. C’est cette même substance qu’incrimine Frouin dans ses expériences de thyro-parathyroïdectomie, et contre laquelle il utilise avec succès le chlorure de calcium.

En ce qui concerne le rôle du foie sur l’acide urique, dans les affections du foie chez l’homme, l’acide urique est parfois rejeté en excès. Il en est de même fréquemment dans les états thyroïdiens,

132 LA PETITE ÜNSUFFISANCE THYROÏDIENINE.

ainsi que nous l’avons remarqué avec M. Ayrignac. Pour prendre un exemple, dans un cas de rhumatisme chronique avec psoriasis, très amélioré par le traitement thyroïdien, l’acide urique éliminé chaque jour dépassait 1 gr. 50. Or, fait intéressant, le traitement thyroïdien détermina la régulation de l’excrétion urique.

Le corps thyroïde joue donc, dans l’élaboration de la matière azotée, un rôle incontestable. On a reproché au traitement thyroïdien d’augmenter l’excrétion azotée. En réalité, nous avons vu, dans nos recherches avec M. Lanzenberg, que le traitement a une tendance à rapprocher de la normale le rapport azoturique et à augmenter parfois la capacité de l’organisme à fixer l’albumine. Lorsqu’il y a excrétion, au début du traitement, de matière albuminoïde en excès, il faut tenir compte de la rétention de matières albuminoïdes, dont la thyroïdothérapie peut entraîner la sortie.

Fait à noter, au moins dans certaines espèces animales (rat, lapin) la thyroïde est, comme le foie et d’autres organes encore, particulièrement sensible à l’ingestion de la viande, qui détermine parfois des lésions considérables du tissu thyroïdien.

Sans tirer partie de ce mode de réaction commun au foie et à la thyroïde relativement à la matière albuminoïde, restent établis le parallélisme d’action et la dépendance du foie, par rapport à la thyroïde, dans l’uréogenèse.

4" Fonction coagulante. — Les hémorragies font partie du tableau des affections hépatiques et

EXPOSÉ CLINIQUE

des affections thyroïdiennes. Il est classique d’admettre que le foie prend part à la coagulation du sang, en vertu de la participation de cet organe à la fabrication de la matière fibrinogène. — Or, d’une part, le corps thyroïde, employé comme traitement, agit contre les hémorragies (épistaxis, métrorragie), et même parfois contre l’hémophilie. Il résulte, d’autre part, de certaines observations, comme celles de Taylor, que l’emploi du corps thyroïde se fait sentir sur la coagulation du sang, qu’il retarde. En outre, on sait que la fibrine résulte de la coagulation de la matière fibrinogène, et qu’elle contient toujours des cendres et, parmi ces cendres, du calcium. Or, il résulte de nombreux travaux (Senator, Moraczewski, Parhon et ses élèves), et surtout des recherches établies par la méthode directe, par Silvestri et Tossati, que le corps thyroïde joue un rôle dans le métabolisme du calcium.

Des travaux récents viennent de démontrer cette notion, d’une façon définitive. Lidsky, étudiant 57 cas de maladie de Basedow, au point de vue de la coagulation du sang, a trouvé dans 29 cas (soit 78,5 pour 100) la coagulation ralentie. En outre, elle était remarquablement faible. — Dans la cachexie strumiprive, la coagulation était accélérée et renforcée. — D’autre part, Kottmann et Lidsky ont procédé au dosage du fibrinogène, dans la maladie de Basedow et dans le myxœdème. Alors que la moyenne de cette substance est de 08^,226 pour 100 dans le sang normal, les auteurs ont trouvé, dans la maladie de Basedow et dans l’hyperthyroïdie, des chiffres allant de

0,28 à 0,J8 pour 100: au contraire, dans le myxœdème et l’hypothyroïdie, la richesse du sang en fibrinogène montait à 0,34 à 0,49 pour 100. On voit ainsi que les perturbations thyroïdiennes entraînent des modifications de la coagulation et de la richesse du sang en fibrinogène, ce qui permet de comprendre les hémorragies dans les états thyroïdiens et Faction du corps thyroïde contre ces hémorragies. Il en résulte, en outre, que, dans la fonction coagulante, corps thyroïde et foie jouent un rôle l’un et l’autre, et il est vraisemblable que le corps thyroïde agit, dans ce cas, par l’intermédiaire du foie.

Fonction antixénique, de défense contre les infections. — Cette synergie thyrohépatique se trouve démontrée à propos de la fonction antixénique, ainsi qu’il résulte des beaux travaux de Müller. Avant de détailler les recherches de cet auteur, nous pouvons rappeler le rôle antitoxique du foie et du corps thyroïde, dont le défaut se traduit, lors de troubles de l’une ou l’autre glande, par l’apparition de syndromes à allure toxique, tels que l’urticaire, par suite de l’augmentation de la toxicité de l’urine et du sang.

Les recherches de Müller, qui sont la suite des travaux antérieurs de Mlle Fassin, de Marbé, de Stépanoff, confirment que les produits thyroïdiens déterminent une augmentation rapide du pouvoir alexique et surtout du pouvoir sensibilisateur du sang. La thyroïdectomie entraîne, d’autre part, la déchéance des pouvoirs alexique et sensibilisateur. Ce qu’il y a d’important à considérer ici, c’est que.

EXPOSÉ CLIMOUE.

si on admet l’origine hépatique du complément démontrée par Nolf, on peut trouver dans ce fait un argument en faveur des rapports tliyro-hépatiques. En effet, Müller a montré que du sang, chargé d’extrait thyroïdien frais, circulant dans un foie lavé, accuse un accroissement incontestable et parfois très marqué en alexine et en sensibilisatrice naturelle. Or, la production d’alexine par un foie isolé, irrigué au moyen de sang pur défibriné, est pour le moins problématique, alors que le sang additionné d’extrait thyroïdien peut montrer, après un passage prolongé dans le foie, un accroissement du pouvoir hémolytique, pouvant aller du simple au double.

Müller n’a obtenu aucun effet analogue, en substituant aux extraits thyroïdiens les extraits de glandes salivaires, de reins, ou de muscles, ni en opérant sur des reins ou des rates au lieu de foies. Il en conclut donc qu’il existe, au point de vue de la genèse de l’alexine et des anticorps naturels, une solidarité fonctionnelle tout à fait remarquable entre le foie et le corps thyroïde.

Au premier serait dévolue la fonction sécrétoire proprement dite, tandis que le second déverserait dans le torrent circulatoire des substances aptes à exciter cette sécrétion

C’est donc au foie que paraît dévolue la sécrétion des cytolysines naturelles, et les produits thyroïdiens sont, d’après Müller, les excitants en quelque sorte spécifiques de cette sécrétion.

6° D’autres fonctions plus accessoires sont à envisager : la fonction manostatique par

exemple. L’action sur la pression artérielle est mal précisée, en ce qui concerne le corps thyroïde et le foie. Et peut-être y a-t-il intervention de la capsule surrénale dans des états qui semblent se rapporter à ces deux autres glandes. M. Revilliet s’est demandé s’il n’y avait pas un antagonisme entre le foie et le corps thyroïde, pour ce qui concerne leur action sur les centres cardio-moteurs et vaso-moteurs.

Lorsque l’équilibre qu’entretiennent ces deux glandes est rompu, il survient delà tachycardie ou de ]a bradycardie, suivant la prédominance thyroïdienne ou biliaire. Ce n’est là qu’une supposition. On sait, d’autre part, que des troubles vaso-moteurs peuvent être sous la dépendance de la dysthyroïdie. S’en produit-il du fait de la dyshépathie? Nous avons signalé des troubles vaso-moteurs au cours d’un cas de maladie de Hanot. Or, bien des caractères, présentés par notre sujet, l’auraient fait actuellement ranger dans l’hypothyroïdie, et les troubles vaso-moteurs coïncidaient peut-être seulement dans ce cas avec la cirrhose hypertrophique biliaire, ou s’étaient développés, comme celle-ci, à la faveur d’un tempérament spécial. — La même remarque s’applique aux télangiectasies que M. Bouchard, puis l’un de nous, puis M. Claude, ont décrit au cours des affections hépatiques. On les rencontre, d’autre part, chez les alcooliques, les tuberculeux, les arthritiques, les rénaux et les thyroïdiens. Peut-être leur mécanisme est-il complexe et une part revient-elle, même lors d’affections hépatiques, à un mécanisme thyroïdien ou surrénalien. Ce ne sont d’ailleurs là que pures

EXPOSÉ CLIMQUE.

hypothèses, mais qui doivent inciter à examiner, le plus à fond possible, les cas de ce genre.

Après avoir étudié les troubles des fonctions hépatiques dans l’insuffisance thyroïdienne, et établi la synergie du corps thyroïde et du foie pour certaines fonctions générales, envisageons l’action que peut exercer le foie sur la glande thyroïde. Les notions qui se rapportent, à ce point de vue, sont peu nombreuses. On pourrait tout au plus tenir compte de quelques observations cliniques et anatomo-pathologiques. Celle de M. Lortat-Jacob et Sabareanu concerne un cas de myxœdème, accompagné d’une cirrhose hypertrophique pigmentaire du foie Les auteurs se demandent, étant donné la prédominance de l’infiltration pigmentaire dans les cellules thyroïdiennes et la substance colloïde, si le myxœdème n’a pas été la conséquence de cette dégénérescence particulière. Mais celle-ci est peut-être d’ordre général et sans rapport véritable avec l’état hépatique. Par conséquent, même en faisant ici du myxœdème une altération secondaire, rien ne prouverait qu il ne s’agît de lésions thyro-hépatiques parallèles, sous la dépendance d’une cause plus générale. La même interprétation s’applique au cas de M. Matton, concernant un goitre exophtalmique avec cirrhose hypertrophique biliaire. On peut supposer, soit une coïncidence, soit la subordination des deux états hyperplasiques à une cause commune (alcoolisme, tuberculose). Le rôle du foie ne se dégage pas davantage comme signe d’état thyroïdien, dans l’observation de M. Audebert, qui se rapporte à

un goitre exophtalmique, évoluant au cours de la grossesse. M. Audebert a admis bénévolement la participation dans son cas d’un état hépato-toxémique, qui ne semble pas évident, et n’a pas fait intervenir la glande thyroïde elle-même, indubitablement en cause. Son hyperplasie ne dépendrait d’ailleurs pas de l’état hépatique, mais de l’ensemble des troubles ovaro-surrénaliens, etc., qui conditionnent la perturbation thyroïdienne dans les faits de ce genre.

A côté de ces résultats peu démonstratifs, rappelons les examens histologiques pratiqués par Lindemann, dans plusieurs cas d’ictère chronique par compression du cholédoque, au niveau de la glande thyroïde. Les follicules renfermaient une quantité considérable de substance colloïde.

En résumé, le foie a ses fonctions perturbées dans l’insuffisance thyroïdienne; d’une façon plus générale, le foie et le corps thyroïde ont des actions communes et dépendantes. Ils peuvent contribuer à maintenir, par leur synergie, un certain équilibre des humeurs : en pigments et acides biliaires, en sucre, en fibrinogène, en cytolysines. Quand l’une ou l’autre de ces glandes a son fonctionnement troublé, il se produit des variations qui trouvent leur expression dans les modifications de l’autre. Parfois, des états comparables peuvent être mis, sans analyse plus profonde, sur le compte de l’une ou l’autre de ces glandes. Par contre, on peut rétablir le fonctionnement de l’une d’elles (foie) par l’emploi thérapeutique de l’autre glande.

EXPOSÉ [CLOIQUE.