NOTIONS ANATOMIQUES

SUR LA RÉGION THYRO-HYOÏIDIENNE INTÉRESSANT

Les rapports de la région thyro-hyoïdienne sont variables suivant la position du sujet, nous les envisagerons dans la position d'extension de la tête, un billot placé sous les épaules, cette position étant la position opératoire. Cette région est limitee en haut par les bords inférieurs du corps et des grandes cornes de l’os hyoïde, latéralement par le muscie slerno-cléido-mastoïdien, bord antérieur ; en bas par l’'échancrure du cartilage thyroïde. Elle mesure 2 em. 1/2 environ de hauteur, cette dimension étant d’ailleurs variable et pouvant, suivant Lacour qui a mesuré sur huit cadavres d’adultes, atteindre 3 centimètres, 3 .cm. 1/2 ou au contraire ne pas dépasser 2 centimètres. L'ensemble est de forme quadrilatère, plus large que haut. Chez un sujet sain ou dont le cou est peu déformé on peut aisément répérer l'os hyoïde et le cartilage thyroïde avec le doigt. |

. R. Follenfant 2

De la peau à la muqueuse pharyngée on ne rencontre que trois plans :

1° La peau, le tissu cellulaire sous-cutané avec le peaucier et la couche musculaire : les trois muscles sous-hyoïdiens, sterno-hyoïdiens, omo-hyoïdiens qui sont superficiels, le thyro-hyoïdien qui est plus profond. Cet ensemble constitue le premier plan musculo-aponévrotique. Pe

2° La membrane thyrohyoïdienne forme le second plan et le plus important, Cette membrane prend insertion en haut, au bord postérieur de la base de l’as hyoïde ; en bas, au bord supérieur du cartilage thyroïde, de telle sorte qu’elle a en hauteur un centimètre de plus que l’espace thyrohyoïdien. Latéralement, elle réunit les grandes cornes du cartilage thyroïde aux grandes cornes de l’os hyoïde ; dans ses parties latérale, elle est épaissie, ce qui fait donner par certains anatomistes le nom de ligaments thyrohyoïdiens latéraux aux bords droit et gauche de la membrane thyrohyoïdienne.. La région moyenne plus mince prend alors la dénomination de ligament thyrohyoïdien médian. Cette membrane est traversée par deux orifices qui donnent passage au nerf laryngé interne. En avant de la membrane thyrohyoïdienne est la bourse séreuse de Boyer.

3° Après la membrane thyrohyoïdienne, on tombe sur une couche de tissu cellulaire, épaisse sur la ligne médiane, où elle constitue la glande de Morgagni qui n’a pas de caractères histologiques justifiant son appellation, mince au contraire latéralement.

CNE NE

Cette couche de tissu cellulaire précède immédiatement la muqueuse dont l’incision met à jour la face antérieure de l’épiglotte, dont la moitié supérieure est recouverte par la muqueuse du pharynx «qui, en passant de là sur la langue, forme trois replis glossoépiglottiques circonscrivant les deux fossettes appelées valléculæ. La muqueuse du pharynx est doublée en cet endroit par la muqueuse hyoglossienne, » La moitié inférieure de la face antérieure de lPépiglotte est directement en contact avec le tissu cellulaire et adipeux que nous avons rencontré en arrière de la membrane thyrohyoïdienne.

M. Ricard (1) a montré qu’on peut très bien rencontrer en avant de la membrane thyrohyoïdienne la glande sous-maxillaire, dont là position de la tête du sujet en extension facilite la présence en ce point. « Par son bord inférieur, la glande descend sur la poulie de l'os hyoïde ; sur la grande corne de cet os, atteint la membrane thyrohyoïdienne, dont elle recouvre presque toujours la plus grande partie. Dans la plupart des cas, elle atteint le bord supérieur du cartilage thyroïde et il n’est pas exceptionnel de voir la glande descendre sur la face externe de ce cartilage dans une étendue de 7 ou 2 centimètres. » M. Lacour (2) dans sa thèse, a rencontré cette disposilion chez la moitié de ses sujets.

L'opérateur devra donc s’atitendre à rencontrer ce

1. À. Ricard, Bull. Soc. anatomique, 1889, p. 10. 2. Lacour, loc. cit., p. 16.

rapport presque normal et n’aura qu’à récliner la glande en haut avec un écarteur.

Ce n’est pas d’ailleurs la glande sous-maxillaire non plus que les plans à traverser pour atteindre la membrane thyro-hyoïdienne, qui sont les plus intéressants à considérer. C’est l'appareil vasculo-nerveux de la région qui mérite toute l'attention. Tous les auteurs, tous les opérateurs s’en sont préoccupés. Lacour, dans sa thèse, y a insisté longuement. Notre maître M. Martin a repris la question à l’amphithéâtre et nous ne pouvons faire mieux que de citer son travail :

«Mais la simplicité des plans ne suffit pas à rendre l'opération facile : tel vaisseau ou tel nerf pourrait être dangereux et diflicile à garder intact. »

La présence du nerf laryngé supérieur a beaucoup préoccupé les auteurs. |

En sectionnant toute lamembranethyro-hyoïdienne y compris ses bords latéraux,est-on exposé à blesser le nerf laryngé supérieur,surtout sa branche interne ? Telest le problème. Axel I versen,dans son mémoire, dit: «En agissant ainsi, on sectionne la branche interne du laryngé supérieur » ; c’est là Ç une ombre au tableau », mais il faut passer outre.

A plavin redoutait tant cette blessure du nerf aue, pour cette raison il modifia, comme nous le verrons, le procédé d’Iversen. |

Rosenbaum, le premier, fut d’un avis contraire; il reprit l’anatomie du nerflaryngé supérieur,d’après

Luschka, et conclut que l’on peut, sans blessure du

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nerf, sectionner toute la membrane thyrohyoïdienne et même 1 où 2 centimètres de la paroi pharyngée en arrière des grandes cornes de l’hyoïde,

Lacour, dans sa thèse, a étudié très spécialement ce point et montré que « ses dissections ont permis de préciser le trajet exact du nerf, et d'acquérir la conviction qu’une pharyngotomie sous-hyoïdienne même très largement faite (incision de la muqueuse pharyngée, 8 cm.) ne peut pas blesser le nerf. Le nerf perfore la membrane thyrohyoïdienne au niveau du liers inférieur de la membrane et à 8 millimètres à peu près en dedans de la grande corne du cartilage thyroïde. Il y a un minimum de 6 centimètres entre le point de pénétration dans la membrane du nerf droit et celui du nerf gauche ».

Et Lacour conseille de rechercher le nerf, de Île

disséquer, pour le confier à un écarteur.

A mon avis, cetle précaution est inutile et, d’après mes dissections, je dirai : on ne peut couper le nerf à moins de le vouloir. En effet, à mesure que l’on sectionne la membrane thyrohyoïdienne au ras de l'os hyoïde (point important), le nerf est entraîné de lui-même avec la lèvre inférieure de la section et laisse entre lui et l’os hyoïde un espace libre où le bistouri peut aller transversalement jusques et y compris la paroi latérale du pharynx. Si le nerf laryngé interne est à l’abri d’une blessure, à plus forte raison le nerf

laryngé externe est en sécurité.

D'ailleurs on ne relève dans les observations

LENODTES

publiées aucun fait de section du nerf laryngé supérieur.

Les vaisseaux de la région sont, sur la ligne médiane : une veine jugulaire antérieure et laléralement l'artère laryngée supérieure avec ses deux veines satellites.

Ces vaisseaux laryngés sous-jacents au nerf du même nom sont, par conséquent, plus rapprochés du cartilage et en lieu sûr comme le nerf.

Quant aux vaisseaux du voisinage, artère linguale et nerf grand hypoglosse, paquet vasculo-nerveux du cou, les nommer, c’est montrer qu'ils sont loin du champ opératoire, faciles à maintenir sous des écarteurs ; leur blessure n’a d’ailleurs jamais été mentionnée ; même remarque pour la thyroïdienne supérieure,

De cet exposé, il résulte que le sang sera peu abondant, l’hémostase facile ; le plan le plus saignant est celui de la muqueuse pharyngée. La voie sous-hyoïdienne est donc facile, sans encombre : 3 plans à traverser, peu de vaisseaux, pas d'organes dangereux ; elle est spacieuse, 2 centimètres et demi de haut et ne demande qu’à augmenter par l’écartement de l'hyoïde du cartilage thyroïde ; transversalement,

on peut uliliser toute la largeur de la membrane thyro-hyoïdienne ».