TECHNIQUE OPÉRATOIRE

IL est nécessaire d'envisager succesivement : Les soins préliminaires ;

L'opération elle-même ;

La trachéotomie préliminaire ;

Les opérations complémentaires ;

Les soins post-opératoires.

1° Soins préliminaires

Bien que la cavité buccale et le pharynx constituent un milieu septique à la stérilisation duquel il serait vain de prétendre, on n’en prendra pas moins des mesures de préparation du malade à ce point de vue. Beaucoup de malades chez lesquels on intervient pour pharyngotomie ont des tumeurs ulcérées qui entretiennent un élat «hyperseptique » si on peut ainsi parler de la région. On désinfectera donc d’abord dans la mesure du possible. On fera enlever les dents mauvaises, on soignera la gingivite si elle existe. On fera l’antisepsie rhino-pharyngée,

— Doi

20 Technique de la pharyngotomie

Le sujet sera disposé couché sur le dos, le cou tendu par une alèze roulée placée au-dessous. Un aide mis à la tête du patient la tiendra à deux mains pour conserver la position donnée. |

Le chirurgien repèrera, ce quiest facile à moins d'infiltration considérable de la région, l’os hyoïde et fera une incision transversale de 8 centimètres le long du bord inférieur de l’os incisant la peau, le tissu cellulaire, le, peaucier.

Dans un deuxième temps il sectionnera les muscles sous-hyoïdiens en ayant soin de laisser un bout adhérent à l’os, suffisamment long pour faire de bonnes sutures musculaires.

Après la section des muscles et suivant ce que nous avons fait observer dans le précédent chapitre, on trouvera sous eux et devant la membrane thyrohyoïdienne la glande sous-maxillaire, avec un écarteur on la repoussera en haut, loin du champ opératoire.

Ensuite incision de la membrane thyrohyoïdienne derrière l’os hyoïde, en laissant encore ici juste assez de longueur au lambeau adhérant à l'os pour permettre la suture. Ainsi que nous l'avons vu plus haut, on peul et il faut inciser la membrane dans toute sa largeur sans redouter le nerf laryngé interne.

La membrane incisée on tombe sur le pharynx ou

plutôt dans le tissu graisseux pré-épiglottique. Il faut éviter la blessure de l’épiglotte et pour cela Langenbeck a recommandé de faire introduire le doigt d’un aide dans le pharynx ou encore l'abaisse-langue d’Escat et de couper dessus la muqueuse du pharynx.

Avec des ciseaux ‘on prolonge latéralement l'incision sur les parois pharyngées jusqu’à 8 centimètres de largeur. L’écartement des deux lèvres de la plaie est alors énorme et donne un jour considérable sur l’orifice supérieur du larynx, les cordes vocales sont visibles sur les parois postérieure et latérale du pharynx, même à l'extrémité supérieure de l’œsophage, sur la région amygdalienne et même la partie verticale de la langue.

Cette technique est celle de Rosenbaum, de Lacour, celle citée dans le traité de M. Laurens. Il en existe d'un peu différentes, répondant à des conceptions particulières aux différents auteurs, dues en général à ces deux idées: 1° ne pas blesser le nerf ; »° agrandir le jour donné par lincision.

Malgaigne faisait une incision très peu longue qui serait sûrement insuffisante dans la plupart des cas, mais il n’a écril qu’en anatomiste et n’a jamais réalisé sur le vivant sa technique.

Langenbeck proposa d’agrandir lincision de Malgaigne, mais il ne le fit point.

Iversen, bien que croyant léser le nerf laryngé supérieur, ce qui est, comme nous l'avons vu, une erreur, agrandit l’incision et coupa toute la membrane thyrohyoïdienne et même, dans le but d'ob-

tenir plus de jour encore, il proposa d'ajouter à l'incision transversale une incision verticale descendante allant du sinus pharyngo-laryngé sur la paroi latérale du pharynx jusqu’à l’œsophage, coupant délibérément la branche externe du laryngé supérieur et la thyroïdienne supérieure.

« Le larynx se laisse alors retourner facilernent jusqu’à montrer presque en avant sa face postérieure, de sorte que le chaton cricoïdien est très à portée de l’opérateur. ÿ

Mais cette technique n’est pas sans danger, et la section du nerf laryngé externe en particulier paraît jouer un rôle important dans la production de la schilüch pneumonie, aussi Aplavin imagina-t-il un autre procédé pour éviter la lésion du nerf. Il avait à enlever une tumeur de la face postérieure du cartilage cricoïde. Après avoir coupé la membrane thyrohyoïdienne,il agrandit son incision non par en bas mais par en haut en coupant les grandes cornes de l’hyoïde à 1 ou 2 centimètres de leur extrémité. Il oblient ainsi un agrandissement très appréciable du diamètre vertical de l’incision et peut atteindre la paroi postérieure du larynx qui devient très mobile. N évite facilement de blesser la linguale en dirigeant « la pointe des ciseaux d’avant en arrière, en ayant soin d'engager une branche à travers les parties molles tout contre le bord supérieur des grandes cornes »:

La technique d’Aplavin-n’a qu’un seul mérite, c’est d'éviter la section des ligaments latéraux thyrohyoi-.

diens qu’il redoutait, mais qui en réalité n'offre pas de danger et a moins de conséquences que la section des cornes de l’hyoïde. Aussi la technique ingénieuse d’Aplavin n’a pas l'utilité que son auteur croyait pouvoir lui reconnaître.

Notre maitre M. Martin a eu recours à la technique classique, section complète de la membrane thyroïdienne, et a obtenu un jour très suffisant. Il a même dû, pour un cancer de la base de la langue qu’il avait attaqué par pharyngotomie latérale,abandonner cette incision et recourir à la pharyngotomie soushyoïdienne qui donnait plus de jour (obs. XXXI).

3° Trachéotomie préliminaire .

On peut dire qu’elle est de règle.Tous les auteurs y recourent dans presque tous les cas. Elle augmente considérablement les aises du chirurgien, en permettant la chloroformisation à distance, elle pare aux accidents dyspnéiques et surtout elle met à l'abri les voies aériennes contre la pénétration du sang soit au cours de l'intervention elle-même, soit plus tard quand se produira une hémorragie secondaire assez fréquente dans le tissu cellulaire sousmuqueux du larynx.

Elle parera aussi à l’œdème possible de la glotte ou des replis aryténo-épiglottiques.

La canule sera laissée en place au moins quarantehuit heures.Lacour recommande d'attendre au moins

cinq ou six jours, époque à laquelle peuvent encore apparaître les accidents d’hémorragie ou d’œdème de la glotte.

Jlest préférable également d’après cet auteur de pratiquer la trachéotomie plusieurs jours avant la pharyngotomie. |

4° Opérations complémentaires La pharyngotomie étant faite, il reste au chirurgien à pratiquer l’ablation du corps étranger ou de la tumeur pour laquelle il est intervenu. Nous n'’insistons pas sur ce point qui n’est plus de la pharyngotomie sous-hyoïdienne, mais une intervention variable suivant les lésions à traiter.

9° Soins consécutifs

Après avoir réalisé l’opération pour laquelle la pharyngotomie a servi de voie d'accès, il faut refermer la plaie opératoire.

On commencera par diminuer l'extension de la tête, puis on suturera plan par plan, par points séparés au catgut, successivement la muqueuse pharyngée, la membrane tlyrohyoïdienne, puis les muscles et la peau.

La réunion se fait très bien et il est inutile de réu-

nir par un fil métallique comme le proposait Castex le larynx à l’os hyoïde.

LR LC DT

L'opinion de Mouret qui rejette la pharyngotomie à cause de la difficulté des sutures est très .exagérée et les autres auteurs ne partagent pas cet avis :

Il est bon quand on suture la muqueuse de suturer en même temps la membrane hyoépiglottique pour assurer une bonne position à l’épiglotte.

Il faut drainer, en général, et assez largement pour éviter l'accumulation de:la salive et des sécrétions dont la conséquence serait des mouvements de déglutition douloureux et la désunion de la plaie. On laissera le drain en place environ huit jours et on ne s’inquiétera pas de la fistule temporaire qui lui fait suite. ;

Pour l'alimentation du malade, on aura recours à la sonde œsophagienne à demeure. On se gardera de rien donner par les voies naturelles, c’est là une cause sérieuse de broncho-pneumonie.

La reprise de l’alimentation normale est variable suivant les cas. | |

S'il s'agissait de l’ablation d’une tumeur étendue et très infectée, il sera prudent de pratiquer le tamponnement pharyngo-laryngé que l’on réalisera avec des mèches iodoformées. Il ne devra pas rester en place plus de quarante-huit heures et sera pratiqué avant de suturer la plaie et par la voie buccale.

Enfin, on pourra avoir recours aux vaporisations antiseptiques qui seront un adjuvant utile.