INFLUENCE DE CERTAINS ÉTATS PHYSIOLOGIQUES

§ 1. — Age et sexe.

On ne saurait trop répéter que pour se rendre un compte exact des chiffres qui expriment l'influence des diverses causes prédisposentes ou occasionnelles, il faut préalablement établir la proportion des morts par phtisie dans la mortalité générale, laquelle est du cinquième au quart. Ainsi à Paris, la proportion est de 20 à 25 p. 100. Dans les autopsies médico-légales qui portent sur des individus généralement réputés sains de corps, Brouardel trouve quatre fois sur cinq des lésions tuberculeuses à tous les degrés. (G. Sée, loc. cit.)

Ceci dit, il faut savoir que l'influence de l'âge est complexe : pour la déterminer il ne suffit pas d'indiquer la proportion des décès produits aux différentes périodes de la vie par la maladie tuberculeuse ; il faut encore tenir compte de la date d'apparition, de la marche, delà localisation, delà forme anatomique. Enfin on doit distinguer en comparant les statistiques, la proportion des tuberculeux relativement au nombre des morts, leur proportion par rapport au chiffre de malades, ainsi qu'à la somme totale des vivants.

Les chiffres fournis par les statistiques ont donc bien des chances de n'avoir qu'une valeur approximative.

D'une façon générale et à ne parler que de phtisie pulmonaire, le maximum de fréquence aurait lieu de lo à 23 ans.

Laënnec, Andral, Billard, Bouchardat, Peter, ont signalé la présence des tubercules chez le fœtus; ces cas sont restés exceptionnels.

Hervieux (1), aux Enfants assistés, n'aurait trouvé que dix fois la tuberculose sur 801 autopsies d'enfants morts avant un an.

Pour Queyrat (2) et Landouzy(3), la tuberculose serait beaucoup plus fréquente qu'on ne le croit dans le premier âge, et elle a souvent passé inaperçue parce qu'elle se présente généralement sous forme de

(1) Hervieux in Thèse de Damaschino.

(2) L . Queyrat, Contribution à l'élude de la tuberculose du premier âge [Thèse 1876).

(3) Landouzy, Soc. méd. des hop., 1886. — De la fréquence de la tuberculose du premier âge [lieviie mens., 1884).

broncho-pneumonie dont la nature tuberculeuse n'a pu être définie que par l'examen bactériologique spécial.

Damaschino (1) et Lannelongue(2) protestent eux aussi, de par leur grande expérience, contre la pétendue rareté de la tuberculose dans le premier âge.

La phtisie devient beaucoup plus fréquente de 3 à 8 ans, et un peu moins de 8 à 15 ans. Dans la vieillesse, sans dire avec Fuller (3) que la phtisie est à peu près aussi commune à 70 ans qu'à 15 ans, la maladie est loin d'être exceptionnelle (Moureton) (4).

L'influence du sexe est également délicate à établir, car elle se confond avec l'action de la grossesse et de la lactation. Cette influence est admise par Laënnec, Louis, Monneret, Trousseau, Bouchardat, Jaccoud; elle est niée par Clark. D'ailleurs, si on en croit les statistiques de Fuller, pour 25,085 phtisiques hommes, on compterait !28,284 phtisiques femmes, c'est-à-dire une supériorité de 12 p. 100 en faveur de ces dernières.

Mais si on compare non plus des individus à l'âge adulte, mais dans l'enfance et la jeunesse, l'écart est beaucoup plus léger.

Fuller ne trouve que 3,535 filles phtisiques pour 3,422 garçons. La divergence s'accuse donc après la puberté et comme le dit le professeur Peter (S), si les femmes sont plus fréquemment tuberculeuses que les hommes, ce n'est pas à leur sexe qu'elles doivent ce fâcheux privilège ; leur sexe n'y est pour rien, leurs conditions sociales y sont pour tout.

§ 2. — Grossesse.

Quelle est l'influence de la grossesse sur le développement et la marche de la phtisie pulmonaire? Sur cette question nous trouvons deux opinions en présence : dans l'une, on soutient que la grossesse modère, suspend même la marche de la phtisie. Dans l'autre, on prétend que, loin d'avoir uneinQuence favorable, la gestation augmente la gravité des accidents et précipite le dénouement fatal.

La première opinion a été défendue par quelques médecins contemporains, mais surtout par les auteurs du commencement de ce siècle et du siècle dernier, au premier rang desquels nous citerons Cullen (6).

A la fin du chapitre consacré à l'étude des phénomènes et des causes de la phtisie pulmonaire, Cullen énonce le fait d'une manière

(1) Diimaschiuo, Soc. méd. des hop., 188G.

(2) Lanuelongue, Journal de Verneuil, 1887.

(3) Fuller, loc. cit.

(4) ^Joureton, Tuberculose chez les vieillards. Thèse, 18G3.

(5) Peter, Leç. de clin, méd., t. VI.

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générale sans l'appuyer d'aucune preuve démonstrative. « La grossesse, dit-il, a souvent retardé chez les femmes les progrès de la phtisie. »

J. Franck (1), moins absolu que Cullen, admet que « le cours de la phtisie est quelquefois suspendu pendant la grossesse. »

Bordeu (2) se range à cette manière de voir, et il cite l'observation d'une femme qui, dans le cours d'une phtisie, était devenue enceinte. Les accidents furent tellement suspendus que la malade parut se porter assez bien jusqu'à la fin de la grossesse.

Baumes (3), pour démontrer l'heureuse influence de la grossesse sur la marche de la phtisie, se fonde sur l'étroite sympathie qui existe entre les poumons et l'utérus. « Cette sympathie, dit-il, est telle que non seulement l'influence évidente de ces organes se manifeste jusque dans leurs dérangements respectifs, en sorte que l'état maladif de l'un entraîne la lésion de fonction de l'autre, mais encore que, même lorsque l'un d'eux est le siège d'une affection très grave, l'action soutenue de l'autre, quelle qu'en soit la cause, mais particulièrement lorsque celle-ci n'a rien de morbifique, peut en suspendre la marche et en diminuer l'intensité, à tel point qu'elle peut en paraître anéantie. »

Dugès (4) reconnaît que la grossesse accélère quelquefois la marche d'une affection chronique, mais que plus souvent, peut-être, elle la ralentit et en fait disparaître momentanément les symptômes les plus alarmants. « C'est, dit-il, ce qui est bien certain et bien connu pour la |)htisie pulmonaire. »

Andral, après avoir dans la première édition de sa Clinique rapporté des cas dans lesquels l'afTection pulmonaire n'avait pas été influencée ou l'avait été défavorablement par la grossesse, a modifié dans les éditions suivantes son opinion dans le sens des idées de Cullen. « J'ai pu me convaincre, dit l'illustre professeur, que dans la grande majorité des cas les symptômes delà phtisie se suspendent ou restent stationnaires pendant le cours de la grossesse. »

Une opinion moins exclusive consiste à admettre que tantôt la grossesse suspend et semble arrêter les symptômes de la phtisie pulmonaire, tantôt, au contraire, qu'elle accélère la marche elles progrès de la maladie. C'est l'opinion à laquelle se rangent un grand nombre d'auteurs et particulièrement beaucoup de médecins-accoucheurs ; c'est l'opinion de Portai (5), de Désormeaux et P. Dubois (6), de

(1) Frauk, Paris méd., t. IX, p. 240.

(2) Bordeu, liech. sur le pouls, t. I, ch. xxvii.

(3) Baumes, Traité de la phtisie, liv. I, pages 308 et 402.

(4) Dugès, Dict. de méd. prat., art. Grossesse.

(5) Portai, loc.cit., page 387.

(6) Désormeaux et Dubois, Dict. en 30 vol., art. Grossesse

Phtisie pulm., 2" édit. 21

Gardien, de Montgomery (1), de Gendrin (2); plusieurs d'entre eux cherchent h étabhr une distinction, suivant l'époque de la grossesse, suivant le degré de la maladie au moment de la conception, ou bien encore suivant les symptômes de la grossesse.

« On voit parfois, dit Gardien, que les femmes, chez qui il existait avant la grossesse un vice organique du poumon, se portent mieux et semblent guéries pendant les trois premiers mois de la gestation, mais que vers le quatrième et le cinquième, la toux, les douleurs, les crachements de sang et les autres symptômes de la phtisie marchent avec plus de force.

Montgomery attache une grande importance au degré de la maladie. « Si, au début d'une tuberculisation, dit-il, une femme devient enceinte, la maladie première diminue, se calme le plus souvent pendant le temps de la gestation; mais d'un autre côté, si la phtisie est à une période avancée au moment de la conception, l'issue fatale peut être dans certains cas accélérée. » Nous ferons remarquer que ce dernier cas supposé par Montgomery doit se rencontrer assez rarement dans la pratique, la phtisie pulmonaire ayant pour conséquence ordinaire, lorsqu'elle est parvenue à une phase avancée de son développement, de supprimer les règles et d'empêcher la conceptien.

Gendrin fait, de son côté, la distinction que si les fonctions s'accomplissent bien, la phtisie marche très lentement ou s'arrête quand la lésion pulmonaire est peu étendue au moment de la grossesse; si au contraire, cet état a dérangé les fonctions digestives, la maladie suit une marche rapide.

11 est quelques observateurs qui considèrent que celte amélioration des premiers mois n'est qu'apparente, et que l'attention des malades se trouve détournée vers d'autres symptômes. « On a vu, dit Capuron (3), des femmes phtisiques se porter mieux en apparence, croire même à une guérison radicale pendant le commencement de la grossesse; faible et courte illusion qui s'évanouit vers le quatrième ou le cinquième mois; car alors la toux s'exaspère, la douleur s'irrite, et la mort ne tarde pas à frapper la victime après l'accouchement. »

« Il y a eu (4), dit Louis, peut-être erreur au sujet de l'influence heureuse de la grossesse sur la phtisie de la part de ceux qui l'admettent. Il se pouvait, en effet, que plusieurs des symptômes de la phtisie fussent un peu plus obscurs dans le cours de la grossesse que dans l'état de vacuité, sans que l'affection en marchât moins rapidement. D'un autre côté, il ne serait pas impossible qu'à la suite de l'ac-

(1) Montgomery, Dublin Quarterty Journal med., 1865. ^2) Geudrin, Leç. cliniq. et thèse de Caillot, 1858.

(3) Capuron, Traité des maladies des femmes, p. 436.

(4) Louis, loc. cit., page 335.

ÉTIOLOGIE. 323

couchement les progrès de la phtisie fussent un peu plus marqués qu'à toute autre époque, et la différence observée dans la marche de la maladie avant et après l'accouchement aurait pu être une nouvelle cause d'illusion. »

Nous venons de rapporter l'opinion des principaux auteurs qui admettent l'influence heureuse de la grossesse sur la phtisie. Nous avons vu que pour quelques-uns cette influence était fréquemment constatée, que pour d'autres l'influence était tantôt favorable, tantôt défavorable, et que pour un certain nombre il était possible de se rendre compte des causes réelles ou illusoires de ces diff'érences de résultat.

Nous avons maintenant à exposer l'opinion des auteurs qui considèrent que la grossesse, loin de suspendre les symptômes de la phtisie, est, au contraire, une condition aggravante. C'est le plus ordinairement par des faits nombreux et probants que cette opinion s'est produite, et, disons-le par anticipation, règne actuellement dans la science.

Un des premiers auteurs qui aient remarqué et signalé l'influence fâcheuse de la grossesse sur la phtisie^ c'est Mauriceau. Dans son Traité sur la grossesse et raccoiichement des femmes et sur leurs maladies, il cite plusieurs observations qui établissent de la façon la plus nette que la phtisie, loin de se ralentir pendant la grossesse, poursuit sa marche et même s'aggrave. Il rapporte, entre autres, l'histoire d'une femme qui fut atteinte de phtisie vers le deuxième mois de sa grossesse, phtisie qui marcha avec une telle rapidité, que la malade succombait dans un profond marasme au septième mois, quelques jours après avoir fait une fausse couche.

Parmi les médecins contemporains qui ont soutenu l'opinion que la grossesse accélère la marche de la tuberculisation pulmonaire, nous citerons Louis (1), Stoltz (2), Robert (de Strasbourg) (3), Hervieux (i), Guéneau de Mussy (5), Vigla (6), etc.

Mais il faut arrivera Grisolle (7) pour voir la science définitivement fixée sur cette importante question. Dans un remarquable mémoire, le savant professeur, s'appuyant sur l'imposante autorité de vingt-sept observations, démontre péremptoirement que la grossesse exerce sur

(i) Louis, loc. cil., p. 459.

(2) Stollz, Leç. cliuiq.

(3) Robert, Influence de la grossesse sur la marche de la phlisie pulm. {London méd., 1847).

(4) Hervieux, De l'influence de la grossesse sur la marche de la phtisie pulm. {Gaz. méd., p. 10).

(5) Guéneau de Mussy, loc. cil., p. 11 et 12.

(6) Vigla, Gaz. hop., 1846.

(7) Grisolle {Arch. gén. de méd., 1850).

324 DE LA PHTISIE PULMOiNAIKE.

la phtisie une influence plutôt fâcheuse que favorable. « Dans toutes ces observations la maladie n'a pas éclaté dans les mêmes conditions. Chez vingt-quatre, elle avait débuté pendant la grossesse et à une époque plus avancée. Trois seulement off'raient déjà des signes rationnels de tubercules au moment de la conception, mais la maladie ne se caractérisa que plus tard. Dans aucun de ces cas l'affection pulmonaire ne fut enrayée. Loin de là, elle ne cessa de faire des progrès assez rapides. »

Les conclusions auxquelles était arrivé le professeur Grisolle ont été pleinement confirmées par les recherches ultérieures, au premier rang desquelles nous citerons un important mémoire du D'' Dubreuilh (de Bordeaux) (1), et la thèse inaugurale de Bahuaud (2) et de Caresme (3).

Les faits qu'il nous a été donné d'observer sont conformes aux idées principales développées par les auteurs que nous venons de citer. Comme eux, nous avons rencontré un certain nombre de femmes chez lesquelles la maladie -a débuté pendant le cours de la grossesse et d'autres chez lesquelles la grossesse a été postérieure au développement de la phtisie. Chez ces dernières, généralement, surtout quand existait la prédisposition héréditaire ou encore lorsque la malade avait été soumise à des causes débilitantes, l'aff'ection a suivi sa marche ordinaire, plutôt rapide que ralentie. Chez une seule malade couchée au n° 12 de la salle Sainte-Mathilde, les accidents ont paru visiblement enrayés parla grossesse, quoique l'hérédité tuberculeuse fût manifeste chez cette femme.

Les premiers symptômes s'étaient développés au mois de mai 1856, à la suite d'un refroidissement. La malade devint enceinte vers le mois d'août, et entra dans le service le 26 novembre. A cette époque, elle toussait presque continuellement, expectorait des crachats blancs jaunâtres, peu abondants, vomissait souvent après les eff"orts de toux. 11 existait de l'inappétence, des sueurs nocturnes, une petite fièvre le soir. Nous constations au sommet du poumon droit, surtout en arrière, quelques râles sous-crépitants et une légère matité. Six mois après son entrée à l'hôpital, non seulement la maladie n'a pas progressé comme cela se voit habituellement surtout pendant la saison d'hiver, mais nous remarquons une amélioration notable dans l'état général et local. La malade tousse à peine, n'expectore plus, a de l'appétit. La fièvre a cessé et les sueurs ont sensiblement diminué. Quant à l'étal local, il a peu varié; mais, néanmoins, les râles sous-crépitants parais-

(1) Dubreuilh, Influence de la grossesse, de l'accouchement et de l'allaitement sur le développement et la marche de la phtùie [Bull. Acad. de méd., 1862-52).

(2) Bahuaud, Tfièse inaug., 1863.

(3) Caresine, Ttièse inaug., 18GG.

ÉTIOLOGIE. 325

sent moins nombreux et moins prononcés. La grossesse a poursuiv son cours sans aucun accident.

De l'étude à laquelle nous venons de nous livrer, nous tirerons la conclusion suivante :

Dans la grande majorité des cas, la grossesse, loin d'enrayer la phtisie pulmonaire, accélère au contraire sa marche. Mais il faut reconnaître aussi que quelquefois la maladie n'est influencée ni en bien ni en mal, et que même dans un petit nombre de cas les symptômes paraissent manifestement arrêtés.

Dans le travail le plus complet et le plus récent sur les rapports de la tuberculose et de la grossesse, Gaulard (1) conclut des statistiques que nous avons signalées et d'autres postérieures dues à Ortega, Budin, Charpentier, que, d'une façon générale, la grossesse exerce une influence fâcheuse notable sur la phthisie qui se développe ou s'aggrave pendant la gestation et qui sept fois seulement s'est légèrement améliorée sur 32 cas de tuberculose existant au moment oii la grossesse s'est manifestée; encore cette amélioration n'a-t-elle jamais persisté.

§ 3. — Accouchement.

Nous croyons, avec la plupart des auteurs anciens et modernes, que l'accouchement et l'état puerpéral exercent une influence fâcheuse sur la marche de la phtisie. Les observations que nous avons recueillies établissent pour nous le fait d'une façon non douteuse. Ce résultat s'explique lorsque l'on réfléchit à la rapidité avec laquelle les phlegmasies se développent et marchent à la suppuration dans l'état puerpéral. Rien donc d'étonnant que la pneumonie, qui joue un si grand rôle dans l'histoire anatomique de la tuberculisation, ne parcoure toutes ses phases avec une plus grande rapidité, et qu'ainsi l'accouchement ne devienne une cause d'accélération du travail morbide qui s'est fixé aux poumons. Une circonstance qui, d'ailleurs, peut encore aggraver le pronostic après l'accouchement, c'est que souvent, à ce moment, les organes génitaux sont envahis par les granulations et les inflammations tuberculeuses. C'est là un fait qui a été signalé par Namias (2), Kiwisch (3), Cruveilhier(-4), et qui a été confirmé par les recherches intéressantes de Brouardel (5). Par ce double motif l'accouchement est une condition fâcheuse dans un grand nombre de cas,

(1) Gaillard, De l'influence de l'a grossesse sur la tuberculose. Th. d'agrer/., 1880.

(2) Namias, Sulla tubcrculosi de l'utero et degli organi ad esso altenanl, S*' Mém., page 5.

(3) Kiwisch, Klinische vortrage, I vol., p. 241.

(4) Cruveilhier, t. IV, p. 708.

(5) Brouardel, De la tuberculisation des organes génitaux de la femme. Th. 1865.

d'autant plus fâcheuse qu'il s'est déjà, répété plusieurs fois et qu'il s'agit d'une femme prédisposée à la maladie. C'est la même pensée qu'énonçait A. Dubois dans ses leçons, quand il disait : « Si une femme menacée de phtisie se marie, elle pourra bien résister à un premier accouchement, difficilement à un deuxième, jamais au troisième. »

Maintenant, comme pour la grossesse, on rencontre dans la pratique un certain nombre de cas dans lesquels, non seulement l'accouchement ne produit pas d'aggravation des symptômes, mais même paraît quelquefois exercer une influence favorable.

Ce sont probablement des faits de ce genre qu'a plus particulièrement observés Grisolle, et qui l'ont conduit à une opinion un peu différente de celle qui est généralement acceptée. « Pour nous, dit Grisolle, nous persistons à croire que l'accouchement est plutôt à désirer qu'à redouter. Car, si des femmes tout à fait épuisées succombent peu après, il est infiniment rare que la même chose arrive lorsque la maladie n'a pas franchi la première ou la deuxième période. Il est plus ordinaire de voir alors les accidents s'amender; il peut même y avoir une suspension telle du mal, qu'on pourrait croire à une guérison. Nous avons vu une femme qui, dans le cours de deux grossesses successives, a éprouvé, dès les premiers mois, des accidents qui sont allés en s'aggravant jusqu'à la délivrance. Il y avait une toux continue, des hémoptysies abondantes, de l'amaigrissement, et, à la fin, une petite fièvre hectique et des sueurs nocturnes ; dans les fosses susépineuses et sous la clavicule existaient des craquements humides et le son était moins parfait. La délivrance deux fois de suite a interrompu des accidents aussi fâcheux, c'est-à-dire que la fièvre a cessé, l'embonpoint est revenu avec les forces, la toux a été moins fréquente, les hémoptysies ne se sont plus renouvelées, et même les craquements sont devenus moins nombreux. »

Nous croyons ces faits très rares.

On voit par ce qui précède que les conclusions relatives à l'accouchement sont pour nous à peu près les mêmes que celles relatives à la grossesse.

Le plus souvent l'accouchement exerce une influence funeste sur la marche de la phtisie; quelquefois celte influence est nulle ; très rarement elle est favorable. La différence des résultats tient surtout à l'état plus ou moins avancé de la maladie.

§ 4. — Lactation.

Si dans quelques cas la lactation a paru retarder les progrès de la phtisie, le plus ordinairement elle produit l'effet inverse, et il n'est pas

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rare de voir la tuberculose se développer et marcher rapidement pendant ou immédiatement après l'allaitcmenl. Il n'est aucun médecin qui n'ait observé des faits de ce genre. Dans la pratique on les rencontre surtout chez des femmes qui ont continué k nourrir au delà du terme ordinaire, ou bien qui allaitent deux enfants à la fois.

Ici encore la pathologie comj.arée vient prêter son appui à la pathologie humaine. Les recherches si intéressantes de Rayer (1) ont démontré avec quelle facilité se tuberculisaient les vaches et les ânesses laitières lorsqu'on cherchait à augmenter au delà de certaines limites l'abondance de la sécrétion lactée. C'est un point qui a été surtout mis en lumière et physiologiquement interprété par Bouchardat (2). Pour le savant professeur d'hygiène, c'est la continuité dans la perte des alimerits de la calorifîcation qui, dans tous ces cas et dans beaucoup d'autres analogues, est la cause du développement de la tuberculose. Malgré la riche nourriture à laquelle elle est soumise, la vache ne peut résister longtemps à la déperdition considérable et prolongée de ces aliments de la caloritlcation, et, épuisée par ce travail fonctionnel excessif, elle meurt phtisique. C'est de la même façon que Bouchardat explique l'extrême fréquence de la tuberculisation à une époque avancée du diabète. Le rôle de la gljxose étant essentiellement de pourvoir aux besoins de la caloritlcation, lorsque l'élimination de ce principe s'est continuée pendant un long espace de temps en quantité notable, des tubercules apparaissent toujours dans les poumons.

Ces faits, habilement rapprochés de toutes les autres causes occasionnelles de la phtisie, ont servi de base à Bouchardat pour établir la formule étiologique suivante : « Les conditions d'âge étant favorables, la continuité dans la perte des aliments de la calorifîcation, la continuité de leur insuffisance eu égard à la température extérieure et aux besoins de l'organisation, la continuité même de leur dépense insuffisante, conduisent à la tuberculisation pulmonaire. »

(1) Rayer, loc. cit.