INFLUENCE DE CERTAINS ÉTATS PATHOLOGIQUES

§ 1. — Traumatisme.

Les études de Perroud sur l'influence du traumatisme de la poitrine sont des plus typiques.

Voici comme il les a résumées dans une communication ail congrès de Lille (1874), sur une nouvelle espèce de phtisie professionnelle, la phtisie des mariniers du département du Rhône, provoquée par l'usage de Vharpi.

Sous ce nom, les mariniers dans le département du Rhône désignent une longue perche, dont une extrémité, armée d'une pointe ou d'un crochet de fer, est destinée à prendre un point d'appui sur le bord de la rivière ou sur des objets qui avoisinent le bateau, et dont l'autre extrémité, plus ou moins arrondie, se ûxe sur le haut de la poitrine dans la région sous-claviculaire. L'instrument étant ainsi placé, l'ouvrier exerce sur lui, avec la partie supérieure de son thorax, des efforts de pression et de poussée au moyen desquels il éloigne le bateau de la rive ou le fait progresser le long des bords.

Ces manœuvres répétées soumettent le haut de la cage thoracique à une sorte de traumatisme chronique qui retentit jusque sur le sommet du poumon.

C'est une compression plus ou moins intense compliquée de chocs plus ou moins multipliés et violents qui dépriment la région sousclaviculaire et atteignent dans une certaine mesure la portion sousjacente du poumon. Chez les sujets prédisposés à la phtisie, ce traumatisme peut être une cause occasionnelle de tuberculisation et faciliter l'éclosion de la diathèse préexistante. Mais il peut aussi, à lui seul et en dehors de tout étatdiathésique, entraîner la formation d'une inflammation chronique du poumon qui aboutit souvent à la sclérose mais qui peut aboutir aussi à l'état caséeux, à l'ulcération, au développement de cavernes et enûn au marasme et à la consomption. Perroud a constaté plusieurs fois cette évolution chez des gens de forte constitution, exempts de tout antécédent héréditaire et vivant dans des conditions hygiéniques relativement satisfaisantes. Les ma-

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lades eux-mêmes ont conscience du rôle écologique de Vharpi dans Ja production de leur affection ; ils sont les premiers à l'accuser. C'est d'abord un peu de congestion chronique qui se forme au sommet du poumon, au niveau de l'endroit soumis aux pressions exercées par i'harpi. En ce point les malades ressentent une certaine douleur sourde et profonde, puis ils se mettent à tousser. Cette toux finit par devenir habituelle, et si la maladie n'est pas arrêtée, la fièvre s'allume, des signes de ramollissement se manifestent et la phtisie se dessine.

La phtisie des mariniers est en somme une phtisie traumatique ; rarement l'hémoptysie joue quelque rôle dans sa production.

Sa marche est lente, et son pronostic moins sombre que celui de la plupart des autres phtisies professionnelles, ce qui tient probablement au terrain sur lequel la maladie évolue (sexe masculin, âge adulte, hommes à forte complexion et à musculature développée). Elle n'est pas très fréquente, et elle tend à disparaître avec la profession qui l'engendre, depuis l'introduction de la batellerie à vapeur sur les rivières et surtout depuis les travaux qui ont amélioré le cours de la Saône et ont rendu la navigation plus facile dans la traversée de Lyon.

Lebert consacre un chapitre de son livre à l'influence du traumatisme sur le développement de la tuberculose et y résume onze observations personnelles qu'on retrouvera m extenso dans la thèse de Paul Scholz [Ueberdie traumatische tuberculose. Breslau, 1872), et dans la Revue mensuelle médico-chirurgicale (octobre 1877).

§ 2. — Phlegmasies aiguës des organes respiratoires.

L'influence de l'inflammation des bronches sur le développement de la phtisie pulmonaire a toujours été généralement admise, et l'ancienne expression de rhume négligé consacrait cette croyance. On a vu au chapitre de l'historique quelle lutte s'était engagée sur ce point entre Broussais et Laënnec et ses élèves ; malgré Laënnec, la majorité des médecins défend l'influence provocatrice de la bronchite aiguë, et certaines statistiques sont sans réplique : sur 6Q3 cas de phtisie, Scott Alison (1) a noté 207 fois que la bronchite par refroidissement avait été la cause occasionnelle de la maladie. Beau, dans les leçons cliniques reproduites par la Gazette des hôpitaux, affirme avoir constaté 7 foi.s sur 10 la succession des symptômes catarrhaux et tuberculeux. Nous voyons aussi dans le rhume négligé un fait étiologique incontestable bien qu'exagéré par les malades, et nous préférerions avec Beau la

(1) Scolt Alison, On pulm. consomp. Lond., 1855.

dénomination de rhuma dégénéré, qui montre mieux la succession des phénomènes catarrhaux et tuberculeux. Jaccoud (1) est encore plus explicite sur ce point : « Mais ce que je dis du progrès déjà réalisé est également vrai de la production des altérations premières; le mécanisme pathogénique est de tous points le même, qu'il s'agisse de genèse initiale ou d'extension secondaire. La formation du tubercule n'est point un acte isolé et indépendant de tout autre élément pathologique; c'est le résultat d'un travail préalable d'irritation qui a pour expression et pour agent la congestion, le catarrhe ou l'inflammation; seulement, au lieu de produits inflammatoires communs ou indiff'érents, ce travail irritatif, en raison du terrain qu'il occupe et de la diathèse qui le domine, engendre le produit spécial qui a nom tubercule. »

« Il résulte de là, veuillez, je vous prie, noter avec soin cette conclusion, que la formation des premiers tubercules est un acte de seconde étape, qui a été nécessairement précédé d'une phase, courte ou longue, d'irritation congestive ; c'est cette hypérhémie qui est l'acte initial, l'acte générateur. Croyez-vous que le catarrhe du sommet soit toujours lié d'emblée, dès son apparition, à la présence de tubercules ? Pas le moins du monde : il est l'indice d'une tuberculisation imminente, et nous devons pour ce motif lui attribuer une signification des plus redoutables; mais rien ne prouve qu'il soit constamment en rapport, dès son début, avec des productions tuberculeuses déjà réalisées. Certains faits au contraire démontrent nettement la justesse de mon opinion, et que ce catarrhe, à sa période initiale, n'a que la valeur d'un phénomène précurseur. » Jaccoud rapporte un de ces faits qui, à ses yeux, a toute la netteté d'une démonstration anatomique.

Par contre, Andral et Villemin regardent les bronchites qui précèdent quelquefois la phtisie comme indifférentes au développement de cette maladie, ou comme de simples manifestations d'une tuberculose latente.

Nul doute qu'il n'en puisse être ainsi, mais il est très difficile de taxer d'erreur les auteurs que nous avons cités et de ne pas s'incliner devant cette quasi unanimité.

Les bronchites épidémiques auraient le même pouvoir, peut-être même à un plus haut degré ; Clarck (2) a remarqué que beaucoup des phtisiques qu'il examinait rapportaient l'origine de leur maladie à la grippe qui régna en Angleterre en 1832.

Fournet (3) fit la même observation après l'épidémie de grippe de 1837. Dans plusieurs de nos observations, nous avons retrouvé 1 in-

(1) Jaccoud, Curahilité et traitement de la p/itisie, p. 18"2.

(2) Clarck, Traité de la consomjilion, p. 56.

(3) Fourael, toc. cit., t. 11, p. 430.

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lliience évidente des épidémies de grippe qui ont sévi à Paris en 1864, 1863, 1866. Dans ses études le professeur Fuster(l) pose en principe que les maladies catarrhales aggravent tout au moins la phtisie pulmonaire, quand elles n'en déterminent pas le développement. Ce que nous venons de dire de la broncliite grippale, on peut le dire de la bronchite de la coqueluche, que Willis appelait déjà vestibulum tabis.

On peut le dire aussi de la rougeole; nous y reviendrons à propos de la broncho-pneumonie.

On a agité la question de savoir si les phtisies consécutives aux bronchites diffèrent de la phtisie héréditaire ou de celles qui débutent autrement ; si les lésions sont des granulations miliaires ou des broncho-pneumonies caséeuses, que l'on pourrait considérer comme la conséquence d'une influence directe du froid sur les organes pulmonaires, l'inflammation revêtant la forme caséeuse en vertu de la constitution particulière des sujets atteints. Niemeyer (2) patronne cette opinion qui cadre si bien avec sa théorie de la pneumonie caséeuse. Mais nous avons fait justice de celte allégation, et dans tous les cas où nous avons pratiqué l'autopsie des malades auxquels Niemeyer fait allusion, nous avons rencontré les granulations tuberculeuses en même temps que les broncho-pneumonies caséeuses.

D'après Rilliet et Rarthez (3), la tuberculisation après la coqueluche aurait une localisation particulière ; elle débuterait presque toujours par les ganglions bronchiques. Cette assertion parait trop absolue à Damaschino (4), et à H. Roger contraire aux faits.

Il n'y a donc rien de précis à dire sur les particularités qu'affecte la phtisie consécutive aux bronchites.

Peter (3) ne nie point que les bronchites aiguës répétées et les bronchites chroniques conduisent à la tubercuhsation pulmonaire, mais il ne veut pas que la tuberculisation dérive directement de la phlegmasie locale ni que le tubercule soit un produit d'inflammation, d'irritation, comme le disait Broussais. La bronchite agit indirectement par inanition respiratoire. Un des arguments de Peter est que, tandis que la phlegmasie bronchique siège dans la muqueuse des bronches, le tubercule se développe dans le poumon. Sans doute il faut tenir grand compte de l'état général, et en cela Peter a raison, mais sur le terrain des faits son argumentation est facilement attaquable. Les tubercules n'existent pas seulement dans les poumons, ils

(1) Fuster, Traite de la fièvre catarrhale.

(2) Niemeyer, Traité de pafhol. Int.

(3) Rilliet et Barthcz, loc. cit.

(4) Damaschino, loc. cit.

(5) Peter, Clinique méd., t. II.

sont aussi dans les bronches; leur siège péri-bronchique a bien été mis en lumière par Rindfleisch ; ils affectent, il est vrai, de préférence certaines régions des bronches, la terminaison de la bronche dans le lobule qui est le locus minoris resislentiae de l'arbre bronchique. C'est là que se forme le nodule tuberculeux péribronchique de Rindfleisch. Cette sélection se rencontre à chaque pas dans l'histoire de la tuberculose comme dans toutes les diathèses et le nodule péri-bronchique une fois produit, on conçoit aisément que, par infection secondaire, le tubercule puisse gagner les diverses parties de l'organisme. D'ailleurs il est probable que, quelquefois, ces bronchites qui se terminent par la tuberculose ne jouent pas seulement le rôle d'épine inflammatoire, et qu'elles sont déjà la manifestation de la pénétration dans l'organisme, par la muqueuse des bronches et par l'alvéole pulmonaire, de l'agent infectieux de la tuberculose.

C'est du moins ce qu'il est permis d'inférer des expériences de Tappeiner rapportées plus haut. De ces recherches, qui en sont encore à la période préliminaire, nous ne retiendrons que ceci, à savoir, que les bronchites pérituberculeuses sont susceptibles de deux interprétations. Si l'on accepte la théorie parasitaire, ou bien elles créent dans les conduits bronchiques un milieu de culture favorable à la germination du parasite, ou bien elles sont déjà une manifestation de l'envahissement de l'organisme, au niveau des bronches, par l'agent infectieux. Et dans cette dernière supposition, l'examen des crachats révélerait la bronchite tuberculeuse.

Reste toutefois l'objection de Laënnec, confirmée par l'observation clinique de tous les jours.

Combien d'individus affectés de catarrhe chronique ne deviennent pas tuberculeux 1 Mais d'abord est-on bien sûr qu'assez souvent ces Ciitarrheux ne soient pas eux-mêmes des tuberculeux chez qui la maladie a subi l'évolution fibreuse ? Affirmerait-on C[u'à l'autopsie on ne trouverait pas dans une sclérose pulmonaire entourant des dilatations bronchiques ce que Cruveilhier appelait des tubercules de guérison ? D'ailleurs, il est certain jusqu'aujourd'hui que la bronchite ne fait pas de toutes pièces la tuberculose, et qu'elle n'agit que sur les organismes prédisposés; ce n'est qu'une cause occasionnelle. Nous ajouterons qu'il ne nous semble pas absolument démontré que les individus atteints de catarrhes chroniques échappent aussi souvent à la tuberculose. En consultant nos souvenirs nous avons vu succomber plusieurs fois à la tuberculose, quelquefois à une tuberculose aiguë, des individus assez âgés et qui depuis longtemps étaient atteints de catarrhe chronique des bronches avec conservation de la santé générale, ce qui permettrait de supposer au moins qu'ils étaient alors exempts d'afTection tuberculeuse.

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L'influence phymalogène de la broncho-pneumonie est peut-être encore plus difficile à préciser que celle de la bronchite, surtout depuis que les travaux les plus récents ont établi définitivement que l'évolution tuberculeuse affecte souvent la forme anatomique de la broncho-pneumonie .

Lorsque le malade succombe rapidement, si on ne trouve aucune lésion tuberculeuse à l'autopsie, il est loisible de supposer que la tuberculisation n'a pas eu le temps de se produire ; si on trouve, au contraire, avec des noyaux de broncho-pneumonie des tubercules à forme broncho-pneumonique, quel moyen d'affirmer que la broncho-pneumonie a précédé le tubercule? Il n'en est pas moins d'observation journalière que les broncho-pneumonies à résolution lente se continuent souvent en tuberculose pulmonaire, quoi qu'on pense de la nature réelle de la broncho-pneumonie initiale. Gela s'applique d'ailleurs principalement aux broncho-pneumonies secondaires.

« La rougeole, la coqueluche, la fièvre typhoïde, la diphtérie à reliquats pulmonaires donnent lieu, dans la majorité des cas, ces deux dernières surtout, à une broncho-pneumonie simple, subaiguë ou chronique ; mais si les individus sont en état de prédisposition héréditaire innée ou acquise, les maladies peuvent être le point de départ d'une tuberculose pneumonique ; conséquemment, les lésions broncho-pneumoniques qui survivent à ces affections doivent être tenues pour simples ; elle imposent à la fois une inquiétude légitime et une intervention active » (Jaccoud) (1).

Rilliet et Barthez sont de ceux qui ont le plus insisté sur la fréquence du développement de la tuberculose dans le cours de la rougeole.

Guersant, Michel Lévy, Barrier, Pidoux, Vogel, pensent comme Rilliet et Barthez, tandis que Grisolle et Roger sont moins affirmatifs.

D'ailleurs il est certain que le catarrhe morbilleux ne fait quelquefois qu'activer une tuberculose latente, et les divergences des statistitiques s'expliqueront suivant les milieux où elles ont été prises. Un fait reste acquis, c'est que la rougeole est de toutes les fièvres éruptives celle qui s'accompagne le plus souvent de tuberculose. Or elle est aussi la fièvre éruptive où les phlegmasies broncho-pulmonaires se produisent avec le plus de fréquence et d'intensité.

Nous savons, il est vrai, que Kiener C^) a avancé que les granulations trouvées à l'autopsie des enfants qui ont succombé à la rougeole ne sont pas de nature tuberculeuse. Nous voulons bien admettre que les « granulations morbilleuses si profondément diflerentes de la tuberculose miliaire, et qui peuvent, comme celle-ci, envahir d'autres

(1) Jaccoud, loc. cit.

(2) Kiener, iu T/i. d'agreg. de Mairet. — Formes cliniques de la tuberculose miliaire du poumon, 1878.

organes que le poumon, notamment la plèvre, le péritoine, le foie », que les granulations morbilleuses ne sont que « des phlegmasies miliaires, rappelant par leur marche, par la disposition de l'aspect grossier des lésions, le tableau de la tuberculose miliaire ». Ce serait là un autre mode d'infection secondaire. Il n'en est pas moins vrai que, dans bon nombre d'autres cas, il s'agit indiscutablement de lésions tuberculeuses véritables.

La recherche des bacilles en pareil cas donne habituellement des résultats positifs.

Chose assez singulière, au premier abord, tandis que tant d'observations cliniques démontrent que l'inflammation favorise le développement de la tuberculose sur la zone inflammée, cette propriété serait déniée à la pneumonie lobaire.

Sur ce point, l'influence de Laënnec, les exagérations incontestables des partisans de la pneumonie caséeuse, les travaux de Thaon, Grancher, Gharcot, Cornil, sur les tubercules pneumoniques ont restreint singulièrement l'influence phymatogène de la pneumonie lobaire aiguë. D'autres raisons ont pesé dans le même sens.

Quand un malade succombe à une pneumonie, que cliniquement on a pu supposer être simple tout d'abord et n'être devenue tuberculeuse que plus tard, il y a presque impossibilité anatomiquement de décider si c'est la pneumonie qui a commencé ou si c'est la néoplasie tuberculeuse. La difficulté est encore plus grande ici, où l'évolution est souvent plus rapide que pour la broncho-pneumonie. D'autre part, on conçoit'aisément que la pneumonie lobaire aiguë, qui ne dure d'ordinaire que quelques jours, n'ait pas le temps, pour ainsi dire, de déterminer le processus tuberculeux. C'est pourquoi probablement beaucoup d'auteurs, et des plus sérieux, refusent à la pneumonie franche toute influence phymatogène.

Ainsi Grisolle (1) conclut de ses statistiques : l^que la phtisie pulmonaire succède immédiatement à une pneumonie dans des cas inQniment rares ; 2° que même alors il n'est pas démontré que la phtisie soit une conséquence de la pneumonie, tout faisant présumer, au contraire, que les tubercules ont été antérieurs à l'inflammation pulmonaire et en ont peut-être provoqué l'apparition; 3° enfin, que dans les cas infiniment rares (puisque pour sa part il n'en a pas observé) où des tubercules miliaires ont paru se développer dans des poumons hépatisés, la pneumonie a agi alors comme cause occasionnelle et nullement comme cause prochaine. Grisolle regarde en outre comme une circonstance très rare que la pneumonie provoque une éruption, de tuber--

(1) Grisolle, Traité de la pneumonie, 1864.

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cules chez des individus simplement prédisposés : ainsi, parmi les 305 malades atteints de pneumonie dont il a analysé les observations pour son travail, 22 présentaient cet ensemble de la constitution qu'on regarde généralement comme une prédisposition à la phtisie; en outre, plus de la moitié d'entre eux comptaient parmi leurs parents les plus proches une ou plusieurs personnes qui avaient succombé à la consomption pulmonaire; cependant tous ces individus sans exception ont guéri; leur rétablissement était complet à l'époque où ils quittaient l'hôpital, et les pneumonies n'ont différé ni par leurs causes, ni par leurs symptômes, ni par leur marche des pneumonies ordinaires survenues chez les sujets non prédisposés à l'affection tuberculeuse. Louis (1) est du même avis que Grisolle ; c'est aussi notre opinion. Les faits que nous avons recueillis montrent très rarement l'inflammation du poumon parmi les maladies qui ont précédé directement la tuberculose (environ 7 à 8 cas sur 100 phtisiques) et encore dans quelques-uns de ces cas, un certain intervalle s'étant écoulé entre les deux maladies, le rapport de causalité est loin d'être démontré.

En réalité, on sait aujourd'hui que la pneumonie est une maladie microbienne et que la tuberculose en est une autre et il ne paraît pas que la première appelle souvent la seconde. On sait d'abord par là que dans certaines circonstances l'évolution du tubercule dans le poumon réalise la forme hislologique sinon bactériologique et la pneumonie (voir pages 18B et suiv.).

L'embarras est également extrême quand on veut, étant donné le mélange de tubercule et de pneumonie chronique, déterminer la filiation probable des lésions. Nous avons plusieurs fois insisté sur ces difficultés, nous n'avons pas à y revenir.

La pleurésie peut-elle, à un moment donné, lorsqu'elle se développe chez un sujet sain, devenir le point de départ et la cause d'une évolution tuberculeuse? Cette idée exprimée d'abord et défendue par Broussais(2), combattue par Laënnec(3), qui lui oppose toutes sortes d'arguments anatomiques et cliniques, a été reprise par Trousseau (4) et par Grisolle (5). Trousseau disait très catégoriquement que la fluxion constante qui était entretenue par la pleurésie chronique vers les organes thoraciques pouvait provoquer une éclosion de tubercules dans le poumon.

(1) Louis, loc. cit.

(2) Broussais, 7/«io»"e des phlegmasies, t. I, 18. G.

(3) Laënnec, loc. cit.

(4) Trousseau, Clinique méd. de l'Hulel-Dicu, t. I.

(5) Grisolle, Traité de pathologie interne, d<' cdit., 1SG5.

Il est incontestable que parmi les phtisiques qui fréquentent les hôpitaux, on en observe un grand nombre dont les lésions pulmonaires sont relativement peu avancées, et dans les antécédents desquels on retrouve une ou plusieurs pleurésies. Mais a-t-on le droit d'établir une relation de cause à effet entre les pleurésies antérieures et la tuberculose actuelle? Et, sans parler des coïncidences possibles entre les deux affections, coïncidences bien admissibles, ainsi que le fait remarquer Villemin (1) lorsqu'il s'agit d'une maladie aussi commune que la tuberculose, ne peut-on pas admettre plutôt que les lésions du poumon et celles de la plèvre sont contemporaines, celles-ci n'ayant été que le contre-coup de celles-là?

Dans certains cas, la succession des actes morbides est plus immédiate et se présente avec des apparences plus trompeuses. Une pleurésie éclate chez un homme en pleine santé, et revêt les allures de l'inflammation la plus franche. La maladie évolue pendant un temps plus ou moins long, puis l'épanchement décroît et disparaît; mais le malade continue àtousser, et si on l'examine quelques jours plus tard, on trouve dans le côté oi^i avait existé la pleurésie les signes non équivoques d'une tuberculisation du sommet. On peut invoquer dans ces cas plusieurs explications. Et d'abord, certaines pleurésies sont simplement produites par des granulations de la plèvre, lesquelles envahissent plus tard le parenchyme pulmonaire. Il y aurait donc succession de deux localisations différentes d'une même maladie, et non subordination de la tuberculose à la pleurésie. Villemin est également très catégorique sur ce point : « Lorsque des granulations se développent primitivement dans les séreuses, elles épargnent le

poumon dans de certaines limites Il suit de là qu'une pleurésie

venant à éclater sans cause connue, on est souvent dans l'impossibilité de savoir si elle est simple ou si elle est une conséquence de la tuberculisation de la plèvre. Les signes de tuberculisation pulmonaire qui pourraient éclaircir le diagnostic font défaut dans la majorité des cas, et, l'épanchement venant à disparaître, les adhérences à se former, on se trouve en face de circonstances n'ayant rien qui ne soit commun aux pleurites simples... La pleurésie pourrait paraître avoir amené la tuberculose, tandis qu'elle en a été un eff'et. »

D'un autre côté, certaines pleurésies se développent dans les mêmes conditions que tout à l'heure, mais cette fois à l'occasion d'une évolution tuberculeuse du poumon, et peut-être sans tuberculose pleurale. En tout cas, c'est la lésion du parenchyme qui est le fait le plus important, mais les signes en sont voilés par ceux de l'épanchement pleurétique, et ce n'est que quand celui-ci a dis

(1) Villemin, loc. cit.

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paru que le diagnostic des lésions sous-jacentes devient possible.

Il n'en est pas moins certain que l'influence phymatogène de la pleurésie est acceptée aujourd'hui après les grands noms de Broussais, de Trousseau, et par un bon nombre de médecins. « Il est des cas extrêmement nets, dit le professeur Peter, où l'on voit la pleurésie la plus franche à son début, la plus clairement accidentelle, la plus simplement a frigore, qui, négligée, non traitée, sinon par la contemplation, produit une déchéance graduelle de l'individu qui s'affaiblit lentement, mais chaque jour davantage, est pris d'une petite fièvre vespérine et se tubercuhse. » Il est vrai que Peter attribue ce résultat à l'action exercée sur le malade par « l'insuffisance de l'alimentation aérienne »; la pleurésie n'a pas agi directement sur le poumon pour le tuberculiser ; elle s'est conduite à la façon du rétrécissement de l'œsophage, du cancer de l'estomac, des suppurations prolongées, en débilitant l'organisme, et en le mettant dans les conditions les plus favorables au développement de la tuberculose.

Bucquoy, dans une leçon clinique faite à l'hôpital Cochin en 1874, et résumée dans la Gazette hebdomadaire, a étudié la pleurésie aiguë comme phénomène initial de la phtisie pulmonaire. Il s'appuie sur trois observations d'individus pris de pleurésie aiguë au milieu de la santé la plus complète et sans antécédents diathésiques, qui guérirent de leur pleurésie, sauf dans un cas cependant, et qui devinrent phtisiques dans la convalescence de leur pleurésie, très peu de temps après. Pour notre savant collègue, le traitement débilitant que l'on met souvent en usage pour combattre un épanchement qui persiste, l'emploi exagéré des diurétiques et des purgatifs, le séjour prolongé au lit affaiblissent l'organisme et favorisent ainsi l'évolution de la tuberculose. Il insiste à cet égard sur ce que, dans les faits qu'il a rapportés, la pleurésie avait été séparée du début de la phtisie par une période de faiblesse et de marasme. Aussi conseille-t-il contre cette affection débiUtante par elle-même, débilitante par le traitement qu'on lui oppose d'ordinaire, de recourir avant tout au traitement qui en abrège la durée, c'est-à-dire la ponction. « C'est le meilleur moyen, dit-il, d'éviter la tuberculose pendant la convalescence. »

D'ailleurs, il est légitime d'envisager sous un autre jour ces pleurésies prétuberculeuses. Sans les regarder comme tuberculeuses ou €omme prétuberculeuses, il est conforme aux lois cliniques de les ranger dans le groupe de ces inflammations bâtardes qui se développent sur le terrain tuberculeux, qui, sans être spécifiques, manifestent déjà la diathèse et partant annoncent, sans la déterminer, l'explosion de la lésion spécifique.

Plusieurs auteurs, Litten entre autres, ont expliqué de façon toute particulière l'action phymatogène de la pleurésie. Dans la collection Phtisie pllm., 2^ édit. 22

de Volkmann, Litten avait déjà publié trois observations d'épanchement pleurétique disparaissant rapidement et suivies de tuberculose miliaire aiguë. Dans le volume YII des Annales de la Charité de Berlin, il publie une note intitulée : Du développement de la tuberculose miliaire aiguë après résorption ou ponction crépanchement pleurétique^ et qui contient une observation nouvelle dont voici le résumé : Une femme âgée de quarante-neuf ans, n'ayant jamais eu (au dir& de son médecin) d'affection pulmonaire antécédente, se présente à la clinique avec un grand épanchement dans la plèvre gauche. Le cœur était déplacé ; on fit la ponction et l'on retira 4 litres de liquide. La dyspnée avait disparu (27 juin 1878). Au bout de quelques jours, la dyspnée reparut, et la fièvre, à tracé régulier, monta jusqu'à 40°, Cependant l'épanchement ne s'était pas reproduit. On administra le sulfate de quinine à haute dose. La situation s'aggrava de plus en plus, et la malade succomba le 12 juillet 1878. A l'autopsie, on trouva, la plèvre remplie de fausses membranes et dans les sommets pulmonaires quelques petits foyers caséeux. Les poumons, les plèvres, le foie, la rate, les reins, le péritoine, le péricarde, le mésentère, etc.; étaient remplis de tubercules miliaires récents.

Litten rappelle, à ce sujet, que Yirchow admet que chez les individus prédisposés une excitation locale vulgaire peut produire le tubercule. Ici la cause excitante serait représentée par la distension rapide des vaisseaux dégagés de la pression que l'exsudat pleurétique exerçait et par le développement brusque du poumon longtemps comprimé. Le poumon s'infiltrerait d'abord de tubercules qui se généraliseraient ensuite à tout l'organisme. L'auteur rappelle aussi l'hypothèse, aujourd'hui complètement abandonnée, d'après laquelle, chez des sujets prédisposés, la résorption de produits inflammatoires liquides, en apparence inoffensifs, des séreuses, pourrait infecter le sang, de même que les débris du tubercule caséeux, produisent par résorption la tuberculose miliaire.

Il y a longtemps déjà que Stokes avait fait la remarque que la disparition rapide d'un empyème était fréquemment suivie d'une exj^Iosion tuberculeuse. D'ailleurs, on peut supposer ici que l'empyème était lui-même de nature tuberculeuse, qu'il ne faisait que masquer une tuberculose pulmonaire déjà existante.

Pour L. Landouzy (1) cette question des rapports entre la tuberculose pulmonaire et la phtisie serait des plus faciles, la pleurésie dite simple, a frigore, étant elle-même le plus souvent d'origine tuberculeuse.

Kelsch et Kiener (2) ont défendu cette opinion sur le terrain de

(1) L. Landouzy, Gaz. des hôpitaux, Revue mensuelle, 1886.

(2) Kelsch et Rieuer, Archiv de p/iys., 1880.

ÉÏIOLOGIE. 339

l'analomie pathologique, dans des recherches malheureusement incomplètes au point de vue bactériologique.

§ 3. — Hémoptysie.

L'hémoptysie a été aussi regardée tour à tour comme effet et comme cause de la tuberculose. L'idée de considérer l'hémoptysie comme une cause déterminante de phtisie devait tout naturellement découler des doctrines physiologiques de Broussais sur l'irritation. Le sang devient, à l'endroit des bronches et des alvéoles, une épine inflammatoire qui développe la phlegmasie chronique, source de la tuberculose.

Morton, Baumes, Andral (au début de sa carrière) n'hésitèrent point à admettre l'influence provocatrice de l'hémoptysie. Cette opinion, bientôt abandonnée, fut présentée avec variante, et comme une découverte, par Niemeyer en 1857 (1) ; pour lui, d'ailleurs, l'hémoptysie ne déterminerait pas la tuberculose pulmonaire, mais seulement la pneumonie caséeuse. C'est là toute la différence. On sait maintenant ce qu'elle vaut. Sanderson a rappelé, à l'appui de Niemeyer, l'aphorisme hippocratique : « Sanguinis sputo, puris sputum et fluor. »

Cependant, des objections venues de bonne part s'élevaient contre la doctrine de Niemeyer. Skoda (2) avait fait remarquer que l'hémorrhagie ne se fait pas dans les alvéoles, mais seulement dans les bronchioles; que le sang n'est pas un agent si irritant, et que d'ailleurs les efforts de toux le chassent bien vite. Traube ajoutait un argument clinique, déclarant qu'il ne connaissait pas un seul cas d'hémoptysie indépendant de tuberculose.

En France, le rôle phtisiogène de l'hémoptysie a toujours compté peu d'adhérents, et avec Laënnec, Louis, Andral, etc., on continue à croire que l'hémoptysie est le résultat et non la cause de l'éclosion tuberculeuse. D'ailleurs Hiller (3) aurait noté la présence du bacille dans le sang de l'hémoptysie : G. Sée (-4), Cochez (5), Hugueny (6) ont rapporté des faits semblables.

Cependant, dans ces derniers temps, des auteurs compétents ont encore attribué une influence phtisiogène à l'hémoptysie ; il ne s'agit plus ici, il est vrai, d'hémoptysie spontanée, mais d'hémotysie traumatique. Une hémoptysie traumatique pourrait, dit-on, développer la tuberculose chez un individu vigoureux jusqu'à l'accident qui a pro-

(1) Niemeyer, Éléme?its de pathologie int. {Trad. française, I8G6).

(2) Skoda, De l'influence de V hémoptysie sur le développement du tubetxule ; analysé dans le L)jon médical, t. VI, pag. 378.

(3) Hiller, Zeihctsrift fur Kl in. med., t. V.

(4) G. Sée, loc. cit.

(5) Cochez, Thèse de Paris, 1884.

(6) Hugueny, Thèse de Nancy, 1883.

duit l'hémoptysie et qui a été suivi presque immédiatement de l'évolution tuberculeuse. Ici le rapport entre la cause et l'effet est moins discutable que pour les hémoptysies spontanées. 11 est permis d'admettre alors que le sang épanché dans les alvéoles forme un excellent milieu de culture pour le bacille et que l'individu se trouvait dans les conditions extérieures favorables à la pénétration du parasite.

Voici le résumé de l'observation publiée en 1879 au congrès de Montpellier, par le professeur Teissier de Lyon.

Il s'agit d'un homme de trente-quatre ans, robuste, sans aucun antécédent pathologique liéréditaire. Le lo juin 1879, il fait une chute dans une cuve renfermant une solution de soude chaude destinée à la fabrication du savon. Retiré de cette cuve, il est plongé immédiatement après dans une cuve d'eau légèrement tiède, pour atténuer l'action irritante de la première solution sur la peau. Le lendemain malaise général, frissons, etc. Le surlendemain hémorrhagie bronchique considérable, suivie pendant plusieurs jours d'hémoplysies moins abondantes. Un mois après la chute, signes de tuberculose commençante aux deux sommets pulmonaires ; à partir du 10 août, signes de phtisie aiguë qui enlève le malade le 22 août. A l'autopsie, granulations grises, tubercules pneumoniques dans les deux poumons, petites cavernes, pas de granulations fibreuses ou crétacées. Pas de tubercules ailleurs.

Dans la discussion qui suivit la lecture de cette observation. Marquez opposa un fait d'hémotysie et de pneumonie traumatiques qui guérirent sans autres accidents, bien que le malade appartînt à la vallée de Munster où la phtisie est commune. D'autres médecins firent également leurs réserves, et déclarèrent que pour eux, le traumatisme ne faisait que servir d'occasion au développement d'une affection latente jusque-là.

Toutefois Denucé a observé un cas qui jusqu'à un certain point vient à l'appui de l'opinion de Teissier. Un jeune homme de dix-sept ans, engagé volontaire pendant la guerre de 1870, après avoir souffert plusieurs mois des fatigues et des privations de la campagne, reçut un jour en pleine poitrine un éclat d'obus à la fin de sa course ; il éprouva une violente contusion du thorax et peu après ressentit les premiers, symptômes de la tuberculisation pulmonaire, sans avoir présenté aucun antécédent héréditaire ou personnel appréciable. 11 est probable que chez ce jeune homme la débilitation produite par les épreuves de la guerre a joué le rôle de cause prédisposante, et le traumatisme thoracique celui de cause occasionnelle.

Sokolowski a publié des faits analogues [BeiH. Klin. Wockensc/iriff, 1878). Le mémoire contient huit observations personnelles d'individus qui, en pleine santé, dans les meilleures conditions hygiéniques, ont

ÉTIÛLOGIE. 341

été pris d'hémoptysie sans toux prémonitoire. Dans tous ces cas un traumatisme ou un exercice musculaire violent ont amené l'hémorrhagie. Un de ces malades venait de porter de lourdes bûches, un autre de chanter longtemps dans une chambre surchauffée; un troisième avait fait une chute de cheval, etc. Le malade le plus jeune avait vingt-sept ans, le plus âgé quarante ans. Il n'y avait d'antécédents héréditaires que dans un cas. Dans toutes ces observations, un seul malade mourut six ans après l'accident initial. Chez tous les autres malades d'ailleurs l'examen de la poitrine avait fait reconnaître tous les signes d'une induration du sommet pulmonaire.

§ 4. — Pyrexies. Maladies infectieuses aiguës.

La fièvre typhoïde est-elle une occasion favorable au développement des tubercules, ou bien au contraire leur est-elle antagoniste? Telle est la question encore pendante et résolue d'une façon contradictoire par les auteurs.

Laënnec pensait que toutes les fièvres continues favorisent la tuberculisation. Monneret(l) émet une opinion semblable relativement à la fièvre typhoïde. « Combien, dit-il, ne voit-on pas de malades devenir tuberculeux après cette fièvre! » Leudet est d'avis (thèse inaug.) que la fièvre typhoïde peut compliquer la tuberculisation aiguë et rendre le diagnostic presque nécessairement erroné ou incomplet. Mercier dans une thèse intitulée : De la fièvre typhoïde dans ses rapports avec la phtisie aiguë (1853) , croit que la fièvre typhoïde amène souvent à sa suite la phtisie aiguë : « Nous avons vu, dit-il, dans plus d'une occasion la phtisie suivre de si près la fièvre typhoïde , qu'elle devenait pour ainsi dire sub-intrante ; mais il y a plus ; ces deux maladies peuvent exister dès le début, se développer simultanément et parcourir parallèlement toutes leurs périodes sans préjudice l'une de l'autre. » Malheureusement pour la thèse soutenue par Mercier, les trois observations personnelles qu'il donne à l'appui sont loin d'être probantes, car, ainsi que l'a montré Revilliod dans sa thèse (2), sur les trois observations de Mercier, la première, qui est bien une fièvre typhoïde, semble s'être accompagnée d'une simple broncho-pneumonie et non de phtisie, et dans les deux autres où l'autopsie a permis de reconnaître des tubercules pulmonaires, on peut parfaitement mettre en doute l'existence de la fièvre typhoïde.

Cette question de l'influence réciproque de la fièvre typhoïde et de la tuberculisation emprunte son obscurité à la difficulté que présente

(1) Monneret, Traité élémentaire de patholog. int., t. II, p. 343.

(2) Revilliod, Th. inaug., 1855.

souvent pendant la vie le diagnostic de la phtisie aiguë et de la fièvre typhoïde; toutefois, comme les lésions anatomiques de la muqueuse intestinale et du poumon sont bien distinctes dans les deux maladies, nous n'admettons pas que l'incertitude puisse se prolonger après la mort.

L'antagonisme de la fièvre typhoïde et de la phtisie pulmonaire a été mis en avant et soutenu avec talent par Thirial (1), Barthez (2) et Revilliod (3), opinion qu'a également adoptée Constantin Paul (4). Mais il faut bien savoir que ce mot d'antagonisme est loin d'être absolu, et qu'il n'implique nullement l'impossibilité de la coexistence des tubercules pulmonaires avec la fièvre typhoïde. Dans l'esprit de ceux qui admettent l'antagonisme de la fièvre typhoïde et de la phtisie, cela veut dire simplement que la fièvre typhoïde ne se développe pas chez les individus atteints d'une phtisie en voie d'évolution, et que, d'un autre côté, la phtisie ne survient pas dans la convalescence de la fièvre typhoïde. D'après les observations mêmes de ceux qui ont pris en mains la défense de cet antagonisme, la fièvre typhoïde peut atteindre les individus qui présentent dans différents organes de l'économie des tubercules à l'état latent, fait signalé par plusieurs anatomo-pathologistes et notamment par Louis, qui a trouvé quatre fois des granulations tuberculeuses sur quarante-six autopsies de fièvre tj^phoïde. Or, pour nous qui regardons, et à bon droit, la lésion anatomique comme le caractère essentiel de la diathèse, nous devons considérer le malade porteur de tubercules comme tuberculeux, et nier, par conséquent, l'antagonisme de la fièvre typhoïde et de la tuberculisation, mais nous reconnaissons en même temps que la fièvre typhoïde ne se montre presque jamais dans le cours d'une phtisie confirmée, et que sa convalescence est très rarement suivie de phtisie. Sous ce rapport notre observation est conforme à celle de Louis, Forget, Andral, Grisolle, etc. Au surplus, le fait n'a rien qui doive surprendre. L'économie tout entière est envahie par une maladie générale, fébrile, qui la mène plus ou moins rapidement à sa ruine. La fièvre typhoïde, qui se développe de préférence sur les organismes sains , ne se déclare pas plus dans ce cas que dans celui de l'infection morveuse, de la cachexie cancéreuse, ou de toute autre affection générale ayant profondément modifié la constitution et devant amener une terminaison fatale.

Parmi les fièvres éruptices, la sca?^ latine et la variole ne paraissent

(1) Thirial, De l'imiagonisme entre la fièvre tyjihoïde et les jnaladies graves en général et spécialement de Vaiitagonisme entre la fièvre typJiotde et lu phtisie tuberculeuse {Biiltet. de la soc. rnéd. des hôpitaux, 1855).

Cl) lî.-u-lhc/î, loc. cit.

(:î lli; vil li.nl, io'-. cit.

;4) C. l'.-iiil, ïtiK.e d'ugrég., 1880.

ÉTIOLOr.IE. 343

exercer aucune influence sur le développement et la marche de la tuberculisation.

Barthez et Rilliet avancent, avec réserve toutefois, que les enfants vaccinés sont plus disposés que les autres à se tuberculiser; nous croyons que cette opinion a grand besoin d'une démonstration rigoureuse.

La rougeole a été souvent accusée de faire naître la phtisie ; mais, sur ce point, la diversité des résultats obtenus par les auteurs montre quelles variations peuvent faire subir à la statistique les épidémies particulières et les conditions inhérentes aux sujets observés. Ainsi, pendant que Barthez et Rilliet notaient que le onzième des enfants atteints de rougeole dans les hôpitaux devenaient tuberculeux, pendant que Michel Lévy (1) constatait une- proportion analogue de phtisiques chez les jeunes militaires atteints de rougeole au Val-de- Grâce, pendant que le même fait était observé à Vienne, en 1853 (2), et que Bartels (3), sur seize autopsies de malades morts de complications pulmonaires dans la rougeole, trouvait trois fois une tuberculisation aiguë et une fois de grandes cavernes, Grisolle (4) arrivait de son côté à une conclusion tout à fait opposée. Surplus de cent rougeoles que l'éminent médecin a eu à traiter au lycée Napoléon chez des enfants de constitution et de prédisposition bien différentes, il n'a vu aucun cas de phtisie consécutive. Aussi ces résultats si dissemblables nous autorisent-ils à admettre que ce n'est pas en tant que maladie générale que la rougeole détermine la tuberculisation, ainsi que semblerait prédisposé à le croire Rufz (5), mais bien en raison de sa manifestation locale sur les bronches et le poumon. Le catarrhe morbilleux nous paraît agir de deux façons distinctes : ou bien par son intensité et sa longue durée il éveille une prédisposition morbide à la tuberculisation, ou bien il amène une exacerbation, une poussée aiguë de granulations et de pneumonie chez un malade qui , portait antérieurement des granulations isolées et latentes.

Debove (6) rappelant l'opinion de Grisolle et les résultats contradictoires indiqués par Rilliet et Barthez, fait cette remarque que les malades soignés dans l'infirmerie d'un lycée vivent dans un milieu où l'on ne garde pas les phtisiques. Les enfants tuberculeux ne séjournent pas dans cette infirmerie ; ils sont renvoyés dans leur famille et ne peuvent contagionner leurs camarades atteints de rougeole. On doit donc dire que la contagion possible de la tuberculose est une des eauses de la gravité de la rougeole à l'hôpital.

(I) M. Lévy, Gaz. mécL, 1847.

{2) Mayr, Hand. Rev. spec. path, von Viixhow, 1. III.

(3) BsLTlels, Archiv fur path. anat., t. XXI, 18G1.

(4) Grisolle, Traité de path. inl., t. I, p. 131, 7= édit., 18C5. ^5) Rufz, Gaz. méd., 1857, p. ô74.

(6) Debove, Leçons sur la tuberculose héréditaire, 1884.

Ces considérations s'appliquent également à la coqueluche. Ici d'ailleurs il faut ajouter à l'influence des lésions pulmonaires et de la contagion le rôle joué par le trouble profond de la nutrition, dans les cas où la maladie s'accompagne de vomissements incoercibles.

§ 5. — Maladies chroniques.

Les affections chroniques du tube gastro-intestinal sont des causes déterminantes très actives de la phtisie. Le rétrécissement de l'œsophage (Peter), la dyspepsie (Beau), l'entérite chronique, l'ulcère simple (Niemeyer), le cancer de l'estomac, du rectum, ont joué un rôle indiscutable dans bon nombre d'observations. On a fait cette remarque intéressante que la phtisie se développe d'autant plus sûrement que la lésion siège en un point du tube intestinal plus rapproché de la bouche et on a vu là, non sans raison, la preuve que l'inanition joue le rôle prédominant dans la genèse de cette tuberculose secondaire.

C'est aussi par le trouble profond de la nutrition, par l'inanition, qu'on s'explique comment certaines maladies du foie à marche subaigûe ou chronique qui détruisent le parenchyme, telle que la cirrhose hypertrophique graisseuse, s'accompagnent ordinairement de tuberculose secondaire.

L'influence des maladies du cœur paraît nulle. Toutefois, il est une lésion de l'appareil vasculaire dont le pouvoir phtisiogène semble aujourd'hui parfaitement établi. Traube, Lebert, ont enseigné que le rétrécissement de l'artère pulmonaire s'accompagne souvent de^ pneunomie casêeuse. C. Paul a montré que le rétrécissement de l'artère pulmonaire, soit congénital, soit acquis, aboutit fréquemment à la phtisie, même en dehors de toute prédisposition héréditaire. Il en est encore ainsi lorsqu'une tumeur quelconque du médiastin, un anévrisme de la crosse de l'aorte (Hanot), rétrécit le vaisseau par compression. L'explication la plus plausible dans tous ces cas est que le rétrécissement de l'artère pulmonaire détermine une inanition sanguine du poumon et en fait un locus minoris resistentise favorable au développement du bacille.

Nous avons dit plus haut (voir p. 251) l'influence exercée d'après Beneke par la sténose cardio-vasculaire congénitale sur le développement de la phthisie.

Un certain nombre d'auteurs, Bennet entre autres, ont cherché à démontrer que les affections chroniques de l'utérus, par la débilité qu'elles produisent, prédisposent à la phtisie. Cette opinion est acceptable, mais la preuve est difficile à faire parce que les affections chroniques de l'utérus et de ses annexes sont assez souvent elles-mêmes primitivement tuberculeuses.

ÉTIOLOGIE. 345

Il est de science certaine que les maladies chroniques de la moelle aboutissent assez souvent à la phtisie pulmonaire; Niemeyer, Olivier (d'Angers), Jaccoud, Gharcot etVulpian ont dénoncé principalement l'ataxie locomotrice.

« Dans la sclérose en plaques, dit Gharcot, le plus souvent, la vie est encore abrégée par l'intervention de quelque maladie intercurrente : la pneumonie, la phtisie caséeuse, la dysenterie, peuvent être comptées parmi les plus fréquentes de ces affections terminales. » Bourneville ajoute, dans une note : « 11 ressort de la statistique que nous avons dressée, que les maladies pulmonaires (pneumonie, pleurésie purulente, tubercules) l'emportent de beaucoup sur les autres (1). » Les mêmes remarques s'appliquent à la paralysie agitante et à Xépilepsie (Schrœder van der Kolk).

Valiénation mentale s'accompagne souvent de phtisie pulmonaire. D'après Bergonnier (2), la phtisie cause la mort de 36,07 p. 100 d'aliénés mélancoliques et de 6,32 p. 100 des autres aliénés. Gomme les mélancoliques s'alimentent fort peu et refusent môme souvent de prendre toute nourriture à ce point qu'on est obligé de les nourrir à la sonde, les chiffres que nous venons de citer mettent encore en lumière l'influence prépondérante de l'inanition sur le développement de la phtisie.

Si on en croit certains auteurs, les maladies chroniques dont nous venons de parler n'agiraient comme cause occasionnelle qu'à la condition expresse qu'elles évoluent dans un milieu propice à la contagion, l'hôpital par exemple ; elles ne feraient qu'affaiblir l'organisme, le transformant en milieu favorable à la germination du bacille ; elles cesseraient d'être efficaces là où les malades sont à l'abri de la contagion.

§ 6. — Maladies diathésiques. — Rhumatisme. Goutte. Arthritisme.

Ges diathèses ont surtout été considérées comme antagonistes de la tuberculose; nous y reviendrons plus loin à ce sujet. Disons seulement ici que Morton (3), Laycocli (4), Sogniés (3), etc., ont placé l'arthritisme parmi les causes de la phtisie ; il agirait en débilitant l'organisme.

La majorité des auteurs attribue à l'arthritisme une influence absolument opposée.

Il faudrait toutefois faire une réserve à cette proposition. « Ghez

(1) Gharcot, Leç. sur les méd. du système nerveux, 1872-1873.

(2) Bergonnier, Thèse inaug., 1871.

(3) Morton, Phtisiologie, lib. III.

(4) Laycock, Med. Times, 1862.

(5) Sogniés, Th. inaug., 18G0.

les goutteux, dit Charcot, la phtisie se présente rarement, bien que le diabète dont nous avons signalé l'étroite parenté avec la goutte soit pour ainsi dire une porte toujours ouverte à l'invasion de la phtisie. Cependant chez un jeune homme qui portait des concrétions tophacées autour de plusieurs jointures, Garrod a vu se développer une phtisie à marche rapide, mais on doit considérer ce fait comme exceptionnel (1). »

§ 7. — Herpétisme.

L'herpétisme est également considéré comme un antagoniste de la tuberculose. Toutefois, nous rappellerons que Gigot-Suard (2) s'est efforcé de prouver que l'herpétisme engendre la tuberculose par voie d'hérédité et que réciproquement la tuberculose produit l'herpétisme avec ses formes multiples et variées. Cette double proposition lui paraît solidement établie sur un certain nombre de faits qu'il a observés et où il a vu des parents dartreux engendrer des enfants phtisiques et des phtisiques engendrer des dartreux. Cette opinion de Gigot-Suard manque de preuves décisives et semble n'avoir convaincu personne.

§ 8. — Alcoolisme.

L'influence des boissons alcooliques sur le développement et la marche de la phtisie pulmonaire est appréciée par les auteurs d'une manière très différente. Quelques-uns, parmi lesquels nous citerons les docteurs Péters et Jackson, soutiennent que la phtisie s'observe rarement chez les ivrognes. Sur 35 alcooliques ce dernier n'a rencontré que 5 tuberculeux. Malske croit même avoir remarqué que les débitants d'eau-de-vie ne deviennent pas phtisiques. Tripier pense de son côté que la tuberculisation marche lentement chez les individus adonnés aux boissons spiritueuses. D'autres auteurs arrivent à une conclusion diamétralement opposée et considèrent que la phtisie est loin d'être rare dans ces conditions, et de plus qu'elle a une évolution rapide. Le D'' Kraus, de Liège, décrit une forme particulière de phtisie galopante chez les ivrognes, et le D'' Launay cite deux faits conûrmatifs de cette opinion.

Leudet (3), à qui nous empruntons les détails bibliographiques précédents, conclut de son observation personnelle : 1° que la phtisie pulmonaire est moins fréquente chez les ivrognes de- profession que chez les sujets sobres. Sur 121 alcooliques, Leudet n'a trouvé que

(1) Charcot, Leçons sur les méd. des vieillards. 2^ édit., 1874.

(2) Gigot-Suard, Des rapports réciproques de Vherpétisme et de la tuberculisation. Cong. de Bordeaux, 18G4.

(3) Leudet, Influence des boissons alcooliques dans la phtisie pulmo7iaire. Con grès méd. de Lyon, 18G4.

ÉTIOLOGIE. 347

20 tuberculeux, et ces individus étaient les seuls qui fussent ivrognes sur un total de 600 phtisiques; 2° la marche de la phtisie est plus lente chez les alcooliques que chez les personnes tempérantes. Chez les premiers, en effet, la durée totale de la maladie a été comprise entre un an et trois ans, et il n'y a pas eu un seul cas de marche aiguë. D'après Leudet, l'alcool, aliment respiratoire, ralentissant le mouvement de dénutrition, exercerait une action favorable à la conservation des forces et modérerait la marche de la phtisie.

Les faits qu'il nous a été donné d'observer ne nous permettent pas de nous ranger complètement à la manière de voir du regretté professeur de Rouen qui parait également celle de Magnus Huss. Nous avons recueilli l'histoire d'un certain nombre de phtisiques qui très manifestement avaient vu leur maladie débuter après l'usage immodéré des boissons alcooliques. Chez plusieurs d'entre eux, la marche de la maladie a été rapide comme dans les cas du D"" Kraus.

Pour Lancereaux (1) l'abus des liqueurs spiritueuses contribue puissamment au développement d'une des formes les plus aiguës de la phtisie: la phtisie granuleuse. Le même auteur invoquant l'irritation que détermine l'alcool, par l'intermédiaire de la veine porte, dans tout le territoire de cette veine, explique l'influence indéniable de l'alcoolisme sur l'apparition de la péritonite tuberculeuse ; selon lui, c'est là probablement la raison d'être de la très grande fréquence de cette péritonite tuberculeuse chez les personnes âgées de plus de quarante ans. (Delpeuch, Th. inaug.^ 1883.)

§ 9. — Diabète.

Le diabète, de l'avis général, est une des causes les plus actives de îa phtisie pulmonaire.

Selon Griesinger, on compte 43 phtisiques sur 100 diabétiques; Bouchardat va même jusqu'à dire que sur 19 autopsies de diabétiques, on aurait rencontré 19 fois des granulations grises; pour lui, la phtisie ne manquerait jamais chez les diabétiques âgés de moins de quinze ans. •On a longtemps discuté la question de savoir si les diverses lésions pulmonaires qu'on rencontre à l'autopsie des diabétiques sont toutes de nature tuberculeuse; aujourd'hui, la solution du problème n'ofi're plus de difflcultés. Dans les phtisies diathésiques qu'ils ont observées, Leiden, Rutimeyer, etc., ont toujours trouvé le bacille dans les crachats. Déjà, Grancher et Thaon avaient nié l'existence d'une pneumonie caséeuse diabétique non tuberculeuse ; la pseudo-pneumonie caséeuse diabétique était toujours de nature tuberculeuse.

(!) Lancereaux, article \i,coous.me, Dlcl. D:c'iam'/re.

Beaucoup d'auteurs admettent que la phtisie par diabète évolue rapidement sous forme de pneumonie caséeuse aboutissant vite à l'excavation ; quelques autres au contraire moins nombreux pensent qu'il n'y a rien de spécial dans la symptomatologie de la phtisie. diabétique.

Quant à la polyurie simple, sur 75 cas, Lancereaux(l) n'a trouvé que 2 phtisiques.

§ 10. — Cancer.

Rokitansky, frappé de la grande rareté de la coïncidence du cancer et du tubercule chez un même sujet, admit un antagonisme entre les deux diathèses. Broca eut facilement raison de cette hypothèse en rappelant que la tuberculose a son maximum de fréquence dans les trente premières années, tandis que pour le cancer ce maximum existe après trente ans; rien donc de plus simple que la rareté de la coïncidence du cancer et de la tuberculose.

La statistique tranche la question : Gouin (2) a trouvé dans les Bulletins de la Société anatomique, sur 247 cas de cancer, 42 fois la coexistence de tubercules.

Lorsque le cancer et le tubercule coexistent chez le même sujet, exercent-ils l'un sur l'autre une influence quelconque? Il en serait ainsi pour N. Guéneau de Mussy : « On retrouve quelquefois dans les ascendants la double origine des deux diathèses. Une seule des deux, cependant, occupe généralement la scène morbide, une seule évolue et s'empare de l'organisme pendant que l'autre reste pour ainsi dire à l'état embryonnaire sans se développer et c'est presque toujours alors le travail le plus actif, le plus vivant et en même temps le plus fatalement destructeur, le processus cancéreux, qui impose silence à l'autre, le condamne à l'inertie, étouffe ses tendances expansives si prononcées quand il est seul. »

D'autres observateurs estiment au contraire que lorsque les deux diathèses coexistent, elles marchent de front, sans que l'une étouffe l'autre. En pareil cas, le résultat ordinaire de cette association est une résistance moindre de l'organisme à l'action combinée des deux états morbides.

Avec Pidoux, Burdel (de Vierzon) (3) a admis la transformation par hérédité du cancer en tubercule. Pour 100 parents cancéreux il a trouvé 25 enfants tuberculeux. Sur 100 familles, 79 affectées de cancer ont fourni 237 tuberculeux.

(1) Lancereaux, De la Polyurie. Th. d'agrégation, 18G0.

(2) Gouin, Coïncidence et rapports de la tuberculose pulmonaire et du cancer. Th. inaug., 1878.

(3) Burdel (de Vierzon), Bicll. Acad. deméd., 1869.

ETIOLOGIE. 349

Dans son rapport sur le mémoire de Burdel à l'Académie de médecine, Yigla inclina à penser qu'il s'agissait là surtout de pure coïncidence, et, en vérité, comme l'a dit Raynaud, la phtisie tuberculeuse est chose tellement commune, les exemples de phtisie acquise en l'absence de tout ascendant sont si nombreux, qu'il n'est pas étonnant que des cas de ce genre se rencontrent dans les familles cancéreuses ni plus ni moins que dans les autres.

D'ailleurs on n'est nullement fondé, au nom de l'hérédité, à conclure que de ce qu'une diathèse existe chez un parent, et une autre diathése chez son enfant, celle-ci dérive nécessairement de celle-là par voie de transformation. Donc ici encore, rien de concluant, rien de définitif.

§ 11. — Syphilis.

C'est une opinion généralement admise depuis Astruc et Van Svieten que le syphilitique meurt souvent de tuberculose. Virchow a décrit histologiquement les gommes du poumon , une pneumonie syphilitique spéciale et des ulcérations syphilitiques des bronches. La des- ■cription anatomique de Virchow, adoptée par Lancereaux, a été contestée par un certaiu nombre d'autres observateurs; aujourd'hui, «ur ce terrain, l'hésitation ne saurait être de longue durée. On -admettra la tuberculose là où on trouve le bacille tuberculeux; ailleurs, s'il faut de toute nécessité incriminer une diathèse chez un individu syphilitique, on admettra la syphilis. Nous ne parlons pas ici de la bactérie syphilitique que Birch Hirschfeld et Lusgarten croient avoir trouvée dans les lésions viscérales spécifiques et dont l'existence est loin d'être complètement établie.

D'ailleurs, même sur le terrain clinique, les recherches de Fournier(l), Brissaud(2), Goodhart(3), Schnitzler (-4), Cartier (o), Hiller (6), même celles de Pankritius (7) qui aurait étudié 105 cas (!) de phtisie syphilitique, ces recherches, disonsnous|, fournissent quelques éléments suffisants de diagnostic différentiel.

Dans la phtisie syphilitique les lésions siégeraient surtout dans le poumon droit (97 fois sur 105, selon Pankritius). D'autre part, c'est le lobe moyen qui est le siège de prédilection des altérations syphilitiques et en particulier des gommes diffuses ou circonscrites. Il semble, comme l'ont admis Pankritius et Brissaud, qu'alors le processus a pour

(1) Fournier, Bull. Acad. deméd., 1878.

(2) Brissaud, Gaz. hebdom.

(3) Goodhart, Oh sypkilitic plitisis. Path. Soc. of Lo7idon, I8T7.

(4) Schnitzler, Die Lungcn syphilis, Vienne, 1880.

(5) Carlier, Étude sur la syphilis pulmonaire. Th. 1882. (G) Hiller, Charite-Annalen, t. IX, 1884.

(7) Pankritius, Ueber Lungen syphilis. Berlin, 1881.

3r)0 DE LA PHTISIE PULMONAIRE.

point de départ une médiastinite ou mieux une adénopathie syphilitique péribronchique rendant compte de la marche que suit l'évolution morhide depuis le hile jusqu'aux régions profondes du parenchyme pulmonaire. C'est aussi par ces particularités anatomiques que s'expliqueraient les manifestations cliniques les plus caractéristiques, surtout la disproportion entre les phénomènes généraux et les signes d'auscultation et l'intensité de la dyspnée. L'adénopathie trachéobronchique expliquerait pourquoi les signes stéthoscopiques s'observent surtout au niveau du hile, pourquoi la dyspnée va souvent jusqu'à l'orthopnée, alors que l'auscultation et la percussion ne signalent que des lésions restreintes, pourquoi la toux est ordinairement quinteuse et paroxystique. Si on en croit Cube {Virchow's Arch.^ 1881), l'expectoration serait parfois formée de matières jaunes ou brunâtres, de délritus pulmonaires provenant vraisemblablement de masses gommeuses ramollies. Malheureusement on n'a point recherché dans ces crachats le bacille de Koch.

Pour plusieurs auteurs, dans la phtisie syphilitique, l'état général serait atteint au minimum ; les malades conserveraient les forces, l'appétit, n'auraient point de fièvre ni de diarrhée. D'autres, au contraire, n'admettent aucune différence entre l'état cachectique de ces syphilitiques et des tuberculeux proprement dits. Il est vrai qu'on peut se demander si le trouble des fonctions nutritives dans la phtisie syphilitique n'est pas au moins autant subordonné aux diverses altérations spécifiques des autres organes qu'aux lésions pulmonaires, elles-mêmes.

D'après Schnitzler le diagnostic serait encore facilité par la coexistence dans le cas de phtisie syphilitique d'ulcérations, de cicatrices,, de rétrécissements particuliers du larynx et de la trachée; il serait surtout facilité, comme dans l'observation mémorable du professeur Fournier (1), par l'action efficace du traitement spécifique. Hâtonsnous d'ajouter que même dans les cas les plus avérés de phtisie syphilitique, ce traitement est resté inutile. D'après Pankritius, on ne devrait rien attendre de la médication lorsque l'albuminurie est venue se joindre aux phénomènes cachectiques.

Malgré tout, la question des rapports de la syphilis et de la phtisie n'est point encore complètement résolue et demande d'autres recherches.

§ 12. — Scrofule.

Hier encore, l'étude des rapports de la phtisie et de la scrofule soulevait les trois questions suivantes :

(Ij Fournier, loc. cit.

ÉTIOLOGIE. 3oi

1° La phtisie, et d'une manière plus générale la tuberculisation, doit-elle être séparée de la scrofule ou bien les deux maladies constituent-elles une seule et même diathèse scrofulo-tuberculeuse ?

2° Si la phtisie est distincte de la scrofule, ne doit-on pas admettre que lorsqu'elle s'observe chez un scrofuleux, elle est modifiée de manière à mériter un nom particulier, celui de phtisie scrofuleuse^ par opposition à la phtisie ordinaire, phtisie essentielle, phtisie tuberculeuse ?

3° En cas d'affirmation, quels sont les caractères spéciaux de cette forme de phtisie?

La première question a été et est encore très diversement résolue.

On sait que déjà depuis longtemps, un grand nombre d'auteurs^ se fondant sur la similitude des symptômes et surtout des lésions qui leur paraît exister entre la tuberculisation et la scrofule, admettaient l'identité des deux diathèses. Sous ce rapport et sans remonter avant ce siècle, aucun auteur ne s'est prononcé d'une manière plus explicite et plus radicale que Lugol. Pour le médecin de l'hôpital Saint-Louis, il n'y avait qu'une diathèse, la diathèse scrofuleuse, dont le tubercule est le caractère, la signature anatomique. D'autres méde cins, et nous étions de ceux-là, déclaraient que, formulée dans ces termes, cette proposition est inacceptable; elle est en contradiction formelle avec ce qu'enseignent la clinique et l'anatomie pathologique.

On objectait que s'il était possible, avant les idées nouvelles de l'histologie du tubercule, de considérer les écrouelles comme caractérisées anatomiquement par une lésion tuberculeuse, ce n'était pas permis quand il s'agissait des ophtalmies, des coryzas, des abcès, des nécroses, des caries, etc., du plus grand nombre, en un mot, des manifestations scrofuleuses, que toutes ces manifestations n'ont absolument rien de tuberculeux, que c'est là un fait reconnu par tous les médecins qui ont eu l'occasion de pratiquer de fréquentes autopsies de scrofuleux [Baudelocque (1), Guersant (2), Lebert (3), Milcent (4), Bazin] (3).

Sur le terrain de la clinique, l'identité de la scrofule et de la phtisie semblait ne pas mieux se soutenir aux yeux des auteurs les plus compétents en pareille matière, Milcent, Bazin, etc. La tuberculisation, disait-on, survient le plus ordinairement pendant l'adolescence et la jeunesse; la scrofule se manifeste plutôt dans l'enfance. Cette dernière maladie se caractérise par la multiplicité et la diversité

(1) Baudelocque, Études sur les causes, la nature et le traitement de la maladie scrofuleuse.

(2) Guersant, Dict. en 30 vol., art. Scrofule.

(3) Lebert, loc. cit.

(4) Milcent, De la scrofule. Thèse inaug . , 1840.

(5) Biizin, Leçons thcoriq. et cliniq. 2" édit., 1861.

des lésions (catarrhes, abcès, dartres, adénites, caries, etc.). En général, ces lésions suivent un ordre d'apparition assez régulier ; elles affectent d'abord les téguments cutanés ou muqueux, puis le système lymphatique, plus tard l'appareil locomoteur et les viscères. La vraie phtisie ne présente pas ces manifestations nombreuses et variées par lesquelles se révèle la scrofule. Elle est caractérisée essentiellement par un produit anatomique, toujours identique malgré la diversité du siège, et secondairement par des inflammations qui sont variables suivant les tissus. La cachexie scrofuleuse est différente de la cachexie des tuberculeux. Ces derniers succombent dans un degré extrême de maigreur, épuisés par la diarrhée et les sueurs profuses. La cachexie scrofuleuse est plutôt humide que sèche, si l'on peut s'exprimer ainsi; il y a une sorte de bouffissure des téguments bien différente du marasme des phtisiques, etc.

C'est surtout à propos des adénites que s'accusaient les divergences, et tandis que la plupart des médecins continuaient à faire de l'adénite caséeuse comme la signature anatomique de la scrofule , Lebert , Virchow, Villemin, la retranchaient sans hésitation de la scrofule pour l'annexer à la tuberculose.

Quoi qu'il en soit, les auteurs qui séparaient la scrofule et la tuberculose, et admettaient une phtisie développée chez les scrofoleux, ces auteurs , disons-nous, s'accordaient à reconnaître que ce qui caractérise particulièrement la phtisie scrofuleuse, c'est la lenteur de la marche, une certaine bénignité relative, l'absence de fièvre ou l'apparition tardive de ce symptôme. « Il faut noter, dit Kortum (1), que les tubercules scrofuleux s'enflamment et suppurent difficilement. Suivant Morton, la phtisie scrofuleuse a une marche très chronique ; la fièvre est très modérée, à moins que les malades ne commettent des écarts de régime, en s'exposant au froid, auquel cas une fièvre vive se déclare. »

J. Franck insiste également sur ce caractère. « Il arrive souvent, dit-il [toc. cit., p. 244), que les poumons sont profondément attaqués, sans que l'ombre du péril paraisse au dehors. >>

Milcent admet que la phtise scrofuleuse diffère de la phtisie symptomatique de la diathsèe tuberculeuse par une marche plus lente, des symptômes d'une moindre intensité : « Ce qui est surtout remarquable, c'est que souvent avec une lésion locale considérable, avec des excavations tuberculeuses dans les poumons , coïncide un état général peu alarmant. On est tout étonné de trouver chez~quelques sujets des cavernes souvent énormes, avec une certaine apparence de santé. C'est à peine s'il y a de la fièvre, même le soir; l'amaigris-

(1) Kortum, Comrnentaria de vitio s?rofuloso, t. II, p. 258.

ÉTIOLOGIE. 353

sèment est peu prononcé. Bien plus, dans un degré avancé de la phtisie scrofuleuse, il existe souvent une apparence d'embonpoint; la face est pleine, quelquefois, il est vrai, plutôt bouffie, et les joues ■colorées d'une rougeur circonscrite. » Dans la phtisie scrofuleuse, dit Dumoulin (1), l'état général n'est point en rapport avec la lésion; la marche de l'affection est lente, et souvent elle n'est pas continue ; elle présente des rémissions.

A ces caractères essentiels, Danjoy (2), dans son excellente thèse, ■ajoute : 1° l'abondance de l'expectoration dans la deuxième période; 2° la rareté ou même quelquefois l'absence d'hémoptysie s ; mais sur ce point particulier il est en désaccord avec Bazin, qui considère, au contraire, que la phtisie scrofuleuse peut être annoncée plus ou moins longtemps à l'avance par des hémorrhagies diverses :épistaxis, hémoptysies, ménorrhagies, hémorrhoïdes, etc.

Bazin est un des auteurs qui ont le plus insisté sur la nécessité de distinguer la phtisie scrofuleuse de la phtisie tuberculeuse. Cet éminent médecin lui reconnaît les caractères suivants :

Le début est presque latent, et l'examen attentif de la poitrine peut seul en révéler l'existence. Il n'y a ni fièvre, ni douleur, ni dyspnée bien grande, ni amaigrissement prononcé, ni diminution des forces; l'appétit est conservé. Le ramollissement des tubercules pulmonaires ne s'annonce en général que par un changement survenu dans les signes physiques. La fièvre hectique qui marque si bien le début de la deuxième période dans les phtisies essentielles fait ici complètement •défaut. La dyspnée n'est véritablement apparente qu'après un exercice actif... La phtisie scrofuleuse a généralement une marche lente et une durée fort longue.

Les auteurs que nous venons de citer ne sont pas moins d'accord sur certains caractères anatomiques qui selon eux différencient la phtisie scrofuleuse de la phtisie essentielle. Les tubercules scrofuleux seraient « plus gros, en masses plus compactes, plus crus et moins propres à exciter l'inflammation des milieux ambiants ; ils renfermeraient plus de principes gras dans leur composition élémentaire, toute proportion gardée, que les tubercules idiopathiques. »

Après avoir exposé aussi complètement que possible l'opinion des partisans de la phtisie scrofuleuse, nous cherchions à l'apprécier, dans notre 1"® édition et nous nous déclarions obligés de reconnaître ■que les caractères assignés à cette forme de phtisie sont loin d'avoir la valeur que les auteurs se sont plu à lui accorder.

Nous établissions d'abord qu'il n'y avait pas de différences impor-

(1) Dumoulin, Des conditions pathogétiiques de la phtisie.

(2) Danjoy, De la phtisie pulmonaire dans ses rapports avec les maladies chroni- ■ques, 1862.

Phtisie pulm., 2° édit. 23

3o4 DE LA PHTISIE PULMONAIRE.

tantes entre le tubercule scrofuleux et le tubercule proprement dit.

Nous montrions ensuite que si les signes distinctifs attribués à la lésion sont sans valeur, les caractères tirés des symptômes, en particulier de la lenteur de la marche et de la bénignité de la maladie ne sont pas plus fondés. Ici encore notre observation différait de celle des savants médecins que nous venons de citer, ou plutôt une interprétation très simple et toute naturelle peut être donné des faits dans lesquels une bénignité exceptionnelle a été notée.

Rappelons d'abord quelques points fondamentaux : la phtisie est une maladie dont la durée est excessivement variable, comme sont variables en étendue les lésions qui la constituent anatomiquement,^ et cela en dehors de toutes les autres maladies qui peuvent la précéder ou l'accompagner. Nous avons observé des malades chez lesquels la phtisie tuberculeuse dégagée de toute complication a mis uit grand nombre d'années à détruire les poumons et à amener la mort. Chez d'autres, ainsi que nous l'avons vu, les lésions envahissaient rapidement les organes et précipitaient le dénouement fatal. La rapidité de la marche est la conséquence de la rapidité de la destruction pulmonaire. Or, si chez les scrofuleux on rencontre des cas de phtisiequi marchent lentement, c'est que chez eux les lésions sont peu étendues et que les poussées morbides sont séparées par de longs intervalles. Il peut très bien se faire que ce soit le résultat d'une sorte de balancement signalé par Guersant entre les lésions internes tuberculeuses et les lésions externes de la scrofule (adénites, ostéites, abcès, etc.). Bazin semble le reconnaître lui-même quand il dit r « En général, il n'existe de tubercules que dans un seul poumon, ce qui peut exphquer jusqu'à un certain point la bénignité des symptômes et la longue durée de la maladie. » Oui, en effet, nous en avons la conviction, c'est dans le peu d'étendue de la lésion pulmonaire, chez quelques scrofuleux, qu'il faut chercher la cause de la bénignité des symptômes, mais le même fait s'observe dans la phtisie ordinaire. Ce qu'il eût fallu pour démontrer l'influence favorable de la diathèse scrofuleuse, comme la comprennent les auteurs, c'eût été une tuberculisation d'une grande partie des poumons, marchant lentement et sans déterminer des symptômes généraux graves. Or, ces faits, s'ils existent, sont excessivement rares. Ordinairement, lorsque les altérations pulmonaires sont très étendues, la maladie prend des allures rapides et se termine promptement par la mort, absolument comme dans la phtisie dite tuberculeuse.

Nous publiions une observation à l'appui et nous ajoutions :

« On pourrait peut-être supposer que cette observation constitue un cas exceptionnel. Il n'en est rien. Les faits de phtisie que nous avons recueillis chez les scrofuleux nous présentent la phtisie rapide

ÉTIOLOGIE. 355

et la phtisie lente, à peu près dans les mêmes proportions que la phtisie dans laquelle on ne constate aucune manifestation scrofuleuse. Ce qu'il y a de plus remarquable, c'est que plusieurs auteurs qui ont assigné à la phtisie scrofuleuse ce caractère de chronicité et de bénignité relative donnent précisément comme exemples et types de cette forme des phtisies dont la marche a été rapide et promptement funeste. Gela ressort manifestement de la lecture de l'unique observation de phtisie scrofuleuse [Historia Domini Davison) contenue dans la. Phtisiologie de Morton. C'est ce qui est non moins évident dans les quatre observations, surtout les observations LXXVIII, LXXXIV, LXXXV de l'ouvrage de Bazin (1). »

D'ailleurs nous résumions ainsi en 1867 notre manière de voir sur les rapports de la scrofule et de la tuberculose :

1° La scrofule et la tuberculose sont deux affections distinctes, aussi bien par leurs caractères anatomiques que par leurs caractères symptomatiques. Il faut reconnaître néanmoins qu'elles ont entre elles un lien très étroit de parenté et qu'elles sont quelquefois réunies chez le même malade.

2° L'état caséeux (improprement nommé tubercule) est une terminaison spéciale d'inflammation, ccmmune à la scrofule et à la tuberculose. L'adénite caséeuse ne doit pas être plus distraite de la scrofule dont elle est une des principales manifestations, que la pneumonie caséeuse ne doit être retranchée de la phtisie pulmonaire.

3° La phtisie peut se rencontrer chez un scrofuleux, mais beaucoup moins fréquemment qu'on ne le croit généralement. C'est la phtisie dite scrofuleuse.

4° Cette phtisie n'a pas de caractères particuliers; elle marche avec la même rapidité que la phtisie dite essentielle. Dans l'une comme dans l'autre, il y a des phtisies lentes. Ce sont surtout celles dans lesquelles les lésions pulmonaires sont circonscrites. On peut à la rigueur admettre que cette forme lente est un peu plus commune dans la phtisie scrofuleuse, parce que les lésions extérieures de la scrofule (adénites, ostéites, etc.) font une sorte de dérivation qui rend les lésions internes viscérales moins graves et moins étendues. Mais le fait n'est pas cliniquement démontré. Il serait même contredit par nos observations personnelles et aussi par celles de quelques auteurs qui sont partisans de la distinction des deux phtisies.

Depuis l'époque oii nous avons écrit ces lignes, l'histologie pathologique a démontré que l'ostéite fongueuse, le lupus, les abcès froids, les gommes cutanées contiennent la lésion qui mérite microscopiquement le nom de tubercule (Friedlander, Koster, Brissaud, Lanne-

(1) Bazin, loc. cit.

3o0: DE LA PHTISIE PULMONAIRE.

longue, etc.). D'autre part, rexpérimentation a fait voir que ces diverses lésions produisaient une tuberculose expérimentale tout comme le tubercule lui-même (Cohnheim, Salomonsen, SchûUer, A. Koch, Pfeifïer, Doutrelepont, Cornil et Leloir, etc.). Enfin, la découverte du bacille par Koch a démontré l'identité spécifique parasitaire de toutes les formes anatomiques, superficielles ou profondes, locales ou généralisées.

« Que reste-t-il àla scrofule? dit Grancher (1), les uns disent : Rien, et les autres : Quelque chose.

«Pour ces derniers, la scrofule est un tempérament morbide, un terrain, une diathèse (Bouchard). La scrofule n'existerait pas en tant que maladie, mais comme prédisposition morbide à l'état de lymphatisme exagéré ou scrofulisme (Viilemin). Les manifestations extérieures se réduiraient aux eczémas, aux impétigos, aux gonflements avec exulcérations des muqueuses, à quelques adénites superficielles, substratum insuffisant pour caractériser une maladie, suffisant pour trahir la nature d'un terrain morbide.

« Il était donc intéressant de savoir si la recherche des bacilles d'une part, et l'inoculation d'autre part, donneraient des résultats positifs avec le pus et les croûtes de l'impétigo et de l'eczéma dits scrofuleux.

« J'ai circonscrit mes recherches à cet objet. L'examen, répété un très grand nombre de fois sur beaucoup d'enfants, ne m'a jamais permis de trouver les bacilles caractéristiques de la tuberculose dans ces diverses sécrétions morbides. Mais l'épreuve de l'inoculation est beaucoup plus rigoureuse, car j'ai réussi, comme tout le monde, à faire des tuberculoses expérimentales avec des liquides où l'examen microscopique ne permettait pas de trouver de bacilles. Ainsi le sang du cœur d'un cobaye tuberculeux, la sérosité abdominale d'un autre cobaye également tuberculeux, mort avec une ascite, enfin quelques gouttes d'une dilution très étendue (l/oOO) d'un crachat de phtisique contenant les bacilles donnent sûrement la tuberculose aux animaux alors que les bacilles restent invisibles au microscope.

« Ces inoculations de pus d'impétigo, etc., ont été faites parallèlement avec d'autres inoculations de contrôle, celles-ci avec des produits tuberculeux (ganglions caséeux, gomme de la peau, ulcère tuberculeux cutané, spina ventosa, abcès froid, etc.). Ces expériences faites avec les précautions les plus minutieuses sur des cobayes vivant en plein air et isolés dans des cages parfaitement propres ont fourni les unes des résultats constamment positifs (ganglions caséeux, etc.), les autres des résultats constamment négatifs (pus d'impétigo, etc.)

(1) Grancher, Scrofule du Dict. encyclopédique.

ÉTIOLOGIE. 357

« Dans toutes les expériences faites avec les sécrétions nasales, oculaires, cutanées, etc., de ce que l'on appelle scrofulides superficielles, ou bien les animaux ont survécu ou il a fallu les sacrifier au bout de quatre, cinq mois d'attente; ils étaient sains; ou bien les animaux ont succombé en quelques semaines avce des adénites purulentes intra-abdominales, mais le pus de ces ganglions ne contenait pas de bacilles et il s'est montré stérile aux inoculations de contrôle; ou bien, les cobayes mouraient de septicémie après l'opération.

« Si ces expériences que je poursuis et qu'il convient de varier et de multiplier beaucoup donnent toujours les mêmes résultats négatifs, il faudra bien conclure que toutes ces éruptions si communes dans l'enfance n'ont aucun caractère spécifique, qu'elles sont banales et indifférentes (Besnier) ou simples témoins d'un tempérament morbide qu'on peut appeler lymphatisme ou scrofulisme.

« Il reste à savoir s'il convient de réserver le nom de tubercule scrofuleux ou scrofulo-tubercule à ces tuberculoses locales et relativement bénignes et curables, domaine de la scrofule de Bazin. Quoi qu'il en soit, leur identité de nature avec les tubercules dits essentiels ne saurait faire aucun doute. »

Il résulte de tout cela que la scrofule va s'amoindrissant de plus en plus devant la tuberculose qui tend à l'absorber presque complètement.

Cette question si délicate des rapports de la tuberculose et de la scrofule semble entrer encore dans une phase nouvelle avec les tra- A'aux de Arloing (1).

Cet auteur a fait d'intéressantes expériences qui l'ont conduit à la conclusion qu'il ne faut pas confondre la tuberculose et la scrofule, surtout si on tient compte de « la réceptivité des espèces animales, de l'origine du virus et du mode d'inoculation ».

Des expériences comparatives faites sur le cobaye et le lapin donnent à admettre que, si tant est que la scrofule dérive du bacille tuberculeux, les microbes qui la déterminent sont encore plus éloignés de la virulence primitive que ceux qui engendrent les tuberculoses locales. Peut-être en sont-ils assez éloignés pour constituer une variété fixe, analogue à ces micro-organismes qui, après avoir vécu pendant plusieurs générations sur une espèce animale, sont devenues incapables de tuer l'espèce qui les avait fournis et parmi laquelle ils faisaient des nombreuses victimes. Il y aurait donc des degrés dans

(1) Arloing, Essais sur la différenciation expérimentale de la scrofulose et de la tuberculose humaines. — Revue de méd., 10 févr. 1887.

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la virulenée du bacille tuberculeux, et dans la scrofule, de même que dans les affections chirurgicales, les bacilles seraient moins virulents que dans la tuberculose des poumons et dans celles des séreuses.

D'ailleurs, les recherches de Koch citées plus haut conservent toute leur valeur et Arloing n'a fait que présenter une interprétation ingénieuse du dualisme aujourd'hui généralement adopté.