PRONOSTIC

Dire que le pronostic de la phtisie chronique est des plus graves est presque une banalité. Mais il y a des degrés dans cette gravité et il y a grand intérêt à déterminer où en est la maladie, quelles sont les probabilités pour qu'elle évolue de telle ou telle manière, qu'elle se prolonge plus ou moins longtemps, qu'elle guérisse même.

Dans la grande majorité des cas, la détermination exacte de l'état local permet de spécifier la période qu'a atteinte la maladie et fournit sur sa durée probable des renseignements assez significatifs. Cependant il ne faut pas oublier que les troubles de l'hématose ne résultent pas seulement de l'étendue, mais encore de la profondeur des lésions, et qu'ils sont liés aussi à l'état des portions de tissu pulmonaire non envahi par la néoplasie. La situation est en effet, absolument différente si ces portions sont restées saines, ou à peu près saines, ou si leur perméabilité a déjà été plus ou moins modifiée par des altérations qui, pour ne pas être tuberculeuses, n'en ont pas moins une réelle importance : emphysème, congestion, broncho-pneumonie chronique, pleurésie, etc. D'autre part, l'auscultation ne fournit pas toujours une idée exacte des lésions dont elle signale beaucoup moins facilement la profondeur que l'étendue ; puis il arrive aussi que la pleurésie, la laryngite concomitantes, la compression des bronches par l'adénopathie bronchique, atténuent ou accusent outre mesure les signes fournis par l'auscultation.

C'est ainsi qu'il est possible d'expliquer, au moins dans certains cas, les divergences constatées entre l'état local et l'état général.

Il est certain aussi que l'état général ne donne pas toujours non plus la mesure exacte de la gravité des altérations pulmonaires. Tel phtisique dont le sommet est troué de vastes cavernes offre un meilleur aspect que tel autre à l'auscultation duquel on ne constate que les signes d'une phtisie commençante. L'hygiène, le traitement rendent souvent compte de ces anomalies ; dans certains cas, on a fait intervenir des. dispositions individuelles en verlu desquelles les sujets, à conditions extérieures égales, résistent plus ou moins à l'influence diathésique, et impriment aux manifestations cliniques une direction parliculière.

Ainsi certains auteurs ont proposé une distinction de la phtisie en phtisie éréthiquc et phtisie toj'pide [florid and languid phtisis) ; nous ne croyons pas devoir nous y arrêter longtemps. Lorsque l'on examine en effet les principaux caractères assignés à ces deux formes de la phtisie, on ne tarde pas à reconnaître que les divers] symptômes sont en rapport avec des différences réelles dans les lésions pulmonaires. Sans doute il est permis de croire, et c'est notre conviction, que le tempérament et la constitution des individus favorisent le développement d'une forme plutôt que d'une autre, et que les lésions ont plus de tendance à marcher rapidement chez les individus nervoso-sanguins, qui présentent un vif éréthisme du système vasculaire, que chez les sujets à chairs molles, à constitution torpide et flegmatique ; mais ce que nous tenons à bien établir, c'est que cette vivacité des symptômes dans un cas, cette lenteur dans l'autre, trouvent le plus souvent leur explication naturelle dans un état anatomique du poumon plus ou moins appréciable.

On a aussi rattaché des différences d'évolution à la coexistence d'autres états morbides (scrofule, arthritisme, emphysème, etc.). On a dit que la phtisie combinée à la scrofule et à l'arthritisme marchait moins vite que la phtisie dégagée de ces diathèses, que la phtisie scrofuleuse était la plus lente, que la phtisie arthritique était surtout une phtisie à lésions limitées avec longs intervalles entre deux poussées successives, où le ramollissement présente cependant une évolution assez rapide. D'autres ont dit que chez les arthritiques, le tubercule s'entoure de préférence d'inflammation interstitielle chronique, fibreuse, de telle sorte que, chez eux, la phtisie pulmonaire serait surtout une phtisie fibreuse. Chez les scrofuleux, au contraire, l'inflammation pérituberculeuse serait principalement caséeuse; dans les poumons, on observerait d'une façon prédominante l'infiltration grise, l'infiltration gélatiniforme, la pneumonie caséeuse.

Nous avons déjà parlé de l'influence du sexe, et si la phtisie semble souvent plus rapide chez la femme, cette particularité tient évidemment à l'appoint fourni par la grossesse et la lactation.

Il paraît démontré que la phtisie héréditaire marche plus rapidement que la phtisie acquise. Nous ne parlerons pas de la distinction que l'on a voulu établir suivant que les lésions siègent au poumon droit ou au poumon gauche. Nous n'avons, quant à nous, jamais observé que la maladie présentât des symptômes particuliers et fût moins grave du côté gauche que du côté droit. C'est là, nous le croyons, une pure vue de l'esprit, mais nullement le résultat d'une rigoureuse observation.

Quoi qu'il en soit, en thèse générale, la gravité de la situation est en raison directe de la profondeur et de l'étendue des lésions pulmo-

naires, de l'importance, d'une part, des complications, et, d'autre part, des symptômes généraux, surtout de l'amaigrissement et de la fièvre. Et par fièvre nous entendons le tracé thermique considéré dans son ensemble.

D'ailleurs, en pareille matière, il faut se garder d'appréciations formulées par axiomes ; le seul pronostic valable est celui qui résulte de l'analyse et de la pondération méthodique de tous les éléments de la maladie.

Curabilité de la pthisie. — L'anatomie pathologique a montré que le tubercule sous toutes ses formes, à toutes les périodes de son évolution, est susceptible de se guérir. Les cavernes elles-mêmes peuvent se cicatriser par la fusion de leurs parois en une gangue de tissu fibreux.

On sait qu'on rencontre souvent ces cicatrices à l'autopsie d'individus qui ont succombé à des maladies diverses et à un âge plus ou moins avancé ; la phtisie guérit donc souvent, sans qu'il soit permis de fournir les chiffres qui expriment les proportions de cette curabilité. Laënnec ne doutait pas que la guérison de la phtisie fût possible : « Un assez grand nombre de faits m'ont prouvé, dit-il, que dans quelques cas, un malade peut guérir après avoir eu dans les poumons des tubercules qui se sont ramollis et ont formé une cavité ulcéreuse ». Tous les observateurs ont partagé l'opinion du maître ; tous sont d'avis que non seulement la pthisie est curable, mais encore qu'elle est curable à toutes les périodes.

Tantôt cette guérison est absolue et définitive ; tantôt elle n'est que temporaire; des tubercules se développant plus tard dans le tissu fibreux de guérison, ou autour de ce tissu, ou bien la diathèse suscitant une nouvelle évolution morbide dans des parties du poumon dans d'autres organes jusque-là restés indemnes.

Quand le phtisique guérit, la toux diminue insensiblement, puis disparaît ; les sueurs et la fièvre cessent ; le malade récupère les forces et l'embonpoint. Les signes physiques disparaissent quelquefois complètement ; mais il est plus fréquent de constater au sommet du poumon les manifestations de la cirrhose pulmonaire avec dilatation des bronches, auquel cas le malade accuse les symptômes propres à cet état morbide. Souvent aussi on note dans cette phtisie régressive (Walshe) une dépression notable des régions sous-épineuses, sus et sous-claviculaires, une respiration affaiblie et rude avec une matité plus ou moins complète, de l'augmentation des vibrations thoraciques et de de la résonnance de la voix. D'autres fois on constate avec les mêmes signes des craquements secs ou frottements pleuraux se percevant dans les inspirations profondes. Enfin, il est un signe particulier de la guérison de la phtisie à la période cavitaire. Le retrait d'une large