MARCHE. DUREE. TERMINAISONS

Rien n'est plus variable que l'évolution de la phtisie chronique.

Laënnec divisait la phtisie au point de vue de sa marche en cinq groupes : phtisie aiguë, phtisie chronique, phtisie régulière manifeste, phtisie irrégulière manifeste, phtisie latente. La phtisie chronique est régulière manifeste quand elle s'accuse dès l'abord par des signes thoraciques évidents ; elle est irrégulière manifeste, lorsque l'attention du médecin est détournée du siège principal du mal par la coïncidence d'autres états morbides d'abord plus saillants : anémie, dyspepsie, bronchite, emphysème, accidents intestinaux, laryngés, génito-urinaires, etc. Nous nous sommes suffisamment étendu sur ces phtisies larvées.

Enfin la phtisie est parfois latente, du moins quant à sa cause, c'est-à-dire que des tubercules existent dans le poumon et exercent leur influence ordinaire sur l'état général en l'absence de tout symptôme thoracique expressif, c'est-à-dire sans toux, sans expectoration, sans douleur de poitrine, sans dyspnée. La phtisie est susceptible de ne produire alors qu'un peu de fièvre et surtout de l'amaigrissement; ce serait la phtisie par excellence, celle qui est toute dans la consomption. D'ailleurs la phtisie, dit Laënnec, est rarement latente pendant toute la durée de son cours. Et il ajoute que l'on peut dire que le plus grand nombre des phtisies sont véritablement latentes, au moins dans le principe, car rien n'est plus commun que de nombreux tubercules miliaires siégeant au milieu d'un tissu pulmonaire tout à fait sain, chez des sujets qui d'ailleurs n'avaient encore donné aucun signe de phtisie. Dans une observation rapportée par l'illustre médecin, la phtisie serait restée latente pendant dix ans; il s'agissait très probablement ici de phtisie primitivement guérie par granulations fibreuses, et récidivée plus tard.

La phtisie une fois confirmée parcourra dans certains cas toutes les phases classiques pour finir au dernier degré de la consomption. Mais cette route directe n'a pas toujours la même longueur. Sur 193 phtisiques, 52 ont succombé du troisième au sixième mois; 02 du septième au douzième ; Ai du treizième au vingt-quatrième;

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23 du commencement au milieu de la huitième année (Louis). La durée moyenne serait de un à trois ans. Toutefois, on a pu dire : la phtisie sans fièvre peut durer cinquante ans.

En général, lorsque la phtisie s'avance ainsi petit à petit jusqu'à la terminaison fatale, sa progression est continue, mais quelquefois aussi intermittente. Il y a là de ces trêves que N. Guéneau de Mussy conseille d'utiliser au point de vue thérapeutique. Ces rémissions sont quelquefois d'assez longue durée pour faire croire à une véritable guérison. Nous dirons plus tard comment on a tenté de les expliquer. Nous ne reviendrons pas sur l'ensemble symptomatique qui caractérise les trois périodes de la maladie; la première, où les signes locaux pulmonaires prédominent; la seconde, où les symptômes généraux ou locaux marchent presque parallèlement; enfin, la période terminale où l'état, général, la cachexie, résume en quelque sorte toute la maladie. Nous rappellerons seulement qu'à chaque période, les complications de tout ordre sont suspendues sur la tête du phtisique : œdème de la glotte, pneumothorax, hémoptysie foudroyante, congestion pulmonaire généralisée, catarrhe suffocant, syncope, perforation intestinale, maladie de Bright, accidents cérébraux qui enlèvent parfois brusquement le malade.

Assez souvent la phtisie chronique se complique tout à coup de généralisation qui clôt la scène morbide ; d'auti-es fois le processus limité va diminuant, s'éteint ou paraît s'éteindre complètement pour reparaître, et évoluer avec une rapidité variable; de plus il peut se faire que ce retour, cette réapparition de la lésion tuberculeuse se fasse sur un autre point que celui qui avait été primitivement frappé.

Dans quelques cas, la transformation de la phtisie chronique en phtisie aiguë semble provoquée par une maladie intercurrente : rougeole, scarlatine, syphilis; par la grossesse, par des peines morales ou des fatigues exagérées.

Bon nombre de cliniciens auraient fait aussi cette remarque, que lorsqu'au cours d'une tuberculose chronique une évolution tuberculeuse se fait dans une autre région, le foyer primitif s'amoindrirait, comme par une sorte de révulsion; il n'est pas besoin d'ajouter que de telles constatations comparatives ne sont pas susceptibles de grande précision, et qu'il est facile, en ces circonstances, de prendre les apparences pour des réalités, des coïncidences pour des rapports de cause à effet.

Phtisie suivant les âges.

Dans l'enfance, surtout au-dessous de huit ans, les deux formes de la phtisie pulmonaire les plus fréquentes sont la forme granulique et

Ja forme pneumonique caséeuse. La phtisie granuliqae est identique, cliniquement et anatomiquement, clans l'enfance et dans l'âge adulte. Quant à la phtisie pneumonique, si elle peut présenter chez l'adulte la marche de la pneumonie lobaire, il n'en est jamais ainsi dans la première enfance. Par contre, la phtisie pneumonique à marche de broncho-pneumonie disséminée ou pseudo-lobaire, aiguë ou subaiguë, est très commune dans la première enfance ; elle lui est presque spéciale (Cadet de Gassicourt). Quant à la forme chronique de la tuberculose pulmonaire, elle est à peu près identique à celle de l'adulte.

Toutefois, chez les enfants, les formes fibreuses sont plus rares que chez l'adulte. Non seulement elles sont plus rares, mais elles ne s'accompagnent pas habituellement d'emphysème (Perroud, Bard) : c'est que l'enfant résiste moins que l'adulte à la phtisie; c'est que, encore une fois, chez lui la tuberculose aiguë généralisée, la phtisie aiguë, sont plus fréquentes que chez l'adulte.

Dans la phtisie chronique des enfants, on a aussi noté quelques caractères cliniques distinctîfs : l'absence de l'hémoptysie à toutes les périodes, la rareté de l'expectoration, le peu d'importance de la toux et des sueurs. L'amaigrissement progresse plus rapidement que les signes physiques de l'affection pulmonaire, et la diarrhée, moins abondante, ne paraît pas contribuer autant à la perte des forces.

Enfin, la phtisie des enfants se complique très fréquemment de phtisie bronchique, de tuberculose osseuse et méningée avec leur évolution spéciale. Par contre, la tuberculose génitale y est plus rare que chez l'adolescent et l'adulte.

La phtisie chronique est la phtisie de l'âge adulte ; l'individu résiste davantage, et la lésion tuberculeuse a le temps d'aboutir aux grandes agglomérations qui se caséifient et s'ulcèrent.

De même que, chez le vieillard, la tuberculose est plus rare que chez l'adulte et l'enfant, de même elle y affecte de préférence la forme fibreuse, du moins en ce qui concerne les poumons.

« La plupart de nos malades sont compris entre quarante et cinquante-cinq ans; la phtisie des vieillards est souvent fibreuse; toujours elle a une tendance aux productions crétacées, et il semble que les causes pathologiques aussi bien que les phénomènes physiologiques ont moins d'activité dans l'âge avancé. La fréquence plus grande de la phtisie fibreuse chez l'adulte et le vieillard peut encore s'expliquer par ce fait que l'hérédité a déjà moissonné les individus doués d'une moindre résistance et que plus tard les formes acquises sont peu nombreuses. Quoi qu'il en soit, l'évolution fibreuse peut exister, nous l'avons déjà dit, même chez les enfants, et nous tenons de

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PerroLid que chez eux elle oppartient de ju-éférence encore aux formes acquises » (Bard).

Moureton a montré que la phtisie aiguë se développe même aux âges avancés et que dans la phtisie chronique, la tendance de la lésion à se généraliser, à envahir plusieurs organes, reste très marquée chez les vieillards; cependant il demeure acquis que la phtisie est ordinairement lente dans la vieillesse.

Pour le dire en passant, en présence des recherches nouvelles, il est permis de se demander si ces différences d'évolution ne s'expliqueraient pas en partie par des questions de quantité, d'activité, d'atténuation du virus tuberculeux. Rien de plus rationnel sans doute, mais de ce côté, l'histoire de la tuberculose ne va pas encore au delà des présomptions.