CHAPITRE VII
WAGXOSTIC
La découverte de Koch a enrichi le diagnostic de la phtisie d'un signe pathognomonique dont il est impossible de méconnaître l'immense valeur. Toutefois, comme il ne peut être mis en œuvre que lorsqu'il y a expectoration, comme d'autre part, cette expectoration fait souvent défaut au début de la maladie, là justement où le problème diagnostique est, et a toujours été des plus délicats, il y a lieu encore de traiter avec tout le soin possible, avec autant de minutie qu'autrefois, ce chapitre de l'histoire de la phtisie pulmonaire. Néanmoins, nous poserons ici en principe et une fois pour toutes, que chaque fois qu'on le pourra, on devra examiner méthodiquement les crachats d'un malade suspecté ou convaincu de phtisie, soit pour faciliter un diagnostic hésitant, soit pour confirmer un diagnostic déjà fait par les moyens ordinaires. Nous ne reviendrons donc plus sur cette recherche indispensable que nous avons exposée dans tous ses détails à propos de l'expectoration des phtisiques.
Tout ce qui va suivre sera surtout applicable aux cas où pour diverses raisons la recherche du bacille n'aura pas été faite. D'autre part, l'étude selon l'ancienne manière du diagnostic ne corrobore pas seulement le résultat microscopique; elle fournit encore des détails et des nuances cliniques qui sont lom d'être sans importance pour une conception plus approfondie et une thérapeutique mieux raisonnée de chaque cas en particulier.
Le diagnostic de la phtisie chronique doit être envisagé aux trois périodes de la maladie.
i^ 1. — Diagnostic à la période de début.
C'est à la première période que le diagnostic soulève les plus grandes difficultés, quelque moyen qu'on emploie. Il faut d'ailleurs considérer deux cas : ou bien la phtisie ne détermine d'abord que des troubles généraux et fonctionnels sans signes physiques appréciables de lésions pulmonaires; ou bien les manifestations thoraciques se produisent les premières, ou tout au moins en même temps que les autres symptômes.
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Dans la première catégorie, le diagnostic est particulièrement délicat.
Nous avous dit que la phtisie est susceptible de revêtir au début le masque de la chlorose, non pas de la chlorose classique, mais plutôt de ce qu'on appelle la chloro-anémie. La chlorose qui simule la phtisie se déclare chez des jeunes filles ou des jeunes femmes naturellement pâles et délicates, déjà sujettes à la chlorose, ou encore chez des personnes bien portantes, mais qui ont éprouvé de longs chagrins ou de vives émotions morales.
Les premiers symptômes sont ceux de la chlorose ordinaire : insomnie, rêvasseries, palpitations, essoufflement, décoloration du teint, dysménorrhée ou aménorrhée, etc. Ils persistent pendant plusieurs semaines, puis on ne tarde pas à observer une série de phénomènes qui semblent donner à la maladie une signification toute différente. Le pouls s'accélère, la peau devient chaude, et ce qu'il y a de plus inquiétant, c'est que cette fièvre est accompagnée de sueurs profuses. En même temps se montre un amaigrissement rapide ; les forces diminuent, les malades restent au lit une partie de la journée, puis finissent par ne plus le quitter. C'est alors, après un ou deux mois de maladie, rarement auparavant, que survient une toux qui apparaît brusquement, et va très rapidement en augmentant de fréquence. La congestion pulmonaire ou bronchique sous l'influence de laquelle se produit la toux peut être assez énergique pour se terminer par des hémoptysies, mais le plus souvent ce symptôme manque. Quoi qu'il en soit, la fièvre, les sueurs, l'amaigrissement et la toux sont assez prononcés et assez inquiétants pour faire redouter une tuberculisation pulmonaire ; mais l'auscultation et la percussion ne fournissent que des renseignements négatifs. D'un autre côté, l'exploration du cœur et des gros vaisseaux révèle les bruits de souffle particuliers à la chlorose. Ajoutons que les règles manquent, et qu'au moment où elles devaient avoir lieu, il y a le plus souvent un redoublement fébrile et des malaises. Malgré cet état alarmant de marasme avancé, on voit sous l'influence du traitement, et surtout du changement d'air, les symptômes perdre graduellement et successivement de leur acuité, et la convalescence s'établir.
D'après ce qui précède, on voit combien, à un certain moment, il serait facile de confondre cette sorte de chlorose avec une phtisie. Néanmoins des signes différencient l'une de l'autre ces deux affections. D'abord les symptômes chlorotiques bien accusés précèdent la toux, tandis que dans la grande majorité des cas, chez l'adulte phtisique, la toux apparaît la première et n'est suivie que plus tard des symptômes généraux. La toux des chlorotiques a souvent dans son timbre et dans ses retours quelque chose qui rappelle la toux gastrique; d'autres fois elle est remarquable par la rapidité avec la-
quelle elle s'accroît et elle contraste, par son intensité, avec l'absence complète de tout phénomène stéthoscopique.
La fièvre de la chlorose est vive, quelquefois tout autant que celle de la phtisie, mais elle en diffère par cette circonstance qu'elle ne revêt pas, en général, la forme hectique du soir et que les redoublements sont plus souvent diurnes que vespérins; les sueurs sont aussi copieuses que dans la phtisie, mais elles ne se produisent pas avec la régularité que l'on observe dans cette maladie. Elles succèdent d'ordinaire aux secousses de la toux et ont lieu aussi souvent de jour que de nuit. La suppression des règles, dans la chlorose, est accompagnée de troubles qui ne se remarquent pas dans la phtisie. Dans ce dernier cas, la suppression passe inaperçue. Malgré l'état fébrile très apparent de la chlorose, les malades recherchent les aliments de haut goût, qui sont, au contraire, évités par les phtisiques. Enfin, un des caractères différentiels les plus importants doit être tiré de la marche de la maladie et de l'influence des moyens thérapeutiques. La phtisie se montre trop souvent rebelle à tout traitement ; on a prise sur la chlorose avec la médication et l'hygiène. Il faut, dans ce dernier cas, donner le fer sans se préocuper de la toux, de la fièvre, des sueurs et de l'amaigrissement; mais le fer seul ne suffît pas ; il faut y joindre le changement d'air, une excellente hygiène et l'éloignement de toutes les causes qui ont provoqué et entretiennent l'état morbide. Ces causes paraissent être surtout des émotions morales qui ont ébranlé le système nerveux et amené la toux en troublant profondément l'innervation pulmonaire.
Quant à la phtisie à forme dyspeptique, on la différenciera de la dyspepsie simple si on se rappelle que cette dernière n'est pas aussi durable, que l'anorexie n'y est pas complète, l'amaigrissement aussi grave. Seules les vieilles dyspepsies s'accompagnent de troubles de la santé générale comparables à ceux qui se produisent rapidement au début de la phtisie, et si une tuberculose pulmonaire s'était cachée derrière les accidents dyspeptiques, elle n'aurait pas tardé à se manifester par des signes physiques caractéristiques.
Au début de la phtisie pulmonaire, dit Marfan [loc. cit.), deux cas peuvent se présenter :
1" Le diagnostic de la tuberculose n'est pas douteux : dans ce cas une difficulté peut surgir : c'est lorsque le vomissement se présente isolé, non accompagné des troubles gastriques qui constituent la dyspepsie initiale ; dans ces conditions on doit redouter une péritonite tuberculeuse, une méningite tuberculeuse, une phtisie pharyngolaryngée, une compression des vagues par des ganglions tuberculeux du médiastin.
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2° D'autres fois les signes de la localisation pulmonaire sont insaisissables, mais la dyspepsie initiale est très accusée. Alors le diagnostic est susceptible de s'égarer longtemps ; rien n'est plus trompeur que les formes cliniques visées par les dénominations de phtisie gastrique, phtisie dyspeptique. S'il s'agit d'une femme, on fera inévitablement le diagnostic de chlorose avec troubles gastriques; s'il s'agit d'un homme, on pourra songer h une dyspepsie alcoolique. Pour éviter une pareille erreur, le mieux est d'avoir toujours présente à l'esprit l'idée qu'on peut la commettre.
Rappelons encore qu'il faudra se méfier des troubles survenant sans raison appréciable dans les fonctions génito-urinaires, et surtout s'ils s'accompagnent rapidement d'un état général sérieux; la polyurie, la présence du muco-pus, de sang dans l'urine, des douleurs pendant la miction, la suppression des règles, sont alors suspectes. En même temps qu'on examinera attentivement les poumons, on aura bien soin de rechercher méticuleusement le bacille dans le liquide urinaire.
Dans les cas où des hémoptysies nombreuses et répétées se produisent au début de la phtisie, l'embarras est souvent extrême, recherche du bacille à part, et l'erreur consiste ordinairement à faire découler l'hémoptysie de la tuberculose, même quand l'auscultation et la percussion restent négatives. Bien souvent, en effet, le crachement de sang se rattache à des conditions morbides variées et fort différentes de la tuberculisation pulmonaire.
Il y a d'abord toute une grande classe d' hémoptysies que l'on a fréquemment l'occasion d'observer à la suite de la suppression d'une évacuation sanguine habituelle : hémorroïdes, épistaxis, menstrues, etc., c'est l'hémoptysie dite supplémentaire , si commune, en particulier, chez les femmes, dont la fonction cataméniale a été supprimée par une émotion morale vive, un refroidissement, la grossesse, la lactation, etc., hémoptysie qui ne peut, en aucune façon, être considérée comme symptomatique de la présence des tubercules dans les poumons.
A côté de cette catégorie de faits nombreux, nous placerons les cas d'hémoptysie que l'on voit se produire pendant la période menstruelle, disparaître avec elle pour se manifester de nouveau à d'autres époques de règles, comme si TefTort congestif dirigé vers les organes génitaux s'étendait également au poumon. Sans doute, dans ce cas, il est permis de craindre que la fluxion sanguine ne soit appelée spécialement vers le poumon par une cause locale, l'épine tuberculeuse, et c'est sans doute des faits de ce genre qu'Andral avait en vue, lorsque dans ses annotations à l'ouvrage de Laënnec il énonçait cette proposition: « Presque toutes les fois que j'ai vu des femmes cracher du Phtisie pulm., 2<^ édit. 39
sang à chaque époque menstruelle, je me suis assuré qu'elles avaient des tubercules pulmonaires. » Les faits qu'il nous a été donné d'observer nous autorisent à porter un jugement moins défavorable. Dans un certain nombre de ces cas, nous avons eu la preuve qu'aucun accident de tuberculisation n'était survenu, et la coexistence d'autres hémorrhagies, d'épistaxis, par exemple, nous a paru démontrer que l'hémoptysie était sous la dépendance du molimen hemo?'7-hagicum et ne se rattachait, en aucune façon, à une lésion préexistante du poumon. Nous n'en reconnaissons pas moins que des congestions pulmonaires aussi répétées constituent un danger sérieux pour l'avenir chez des personnes prédisposées à la tuberculose, et peuvent devenir le point de départ du développement de cette maladie, ainsi, du reste, que cela se rencontre quelquefois à la suite d'hémoptysie par suppression des règles.
Dans d'autres circonstances, la congestion qui prépare l'hémoptysie reconnaît des causes accidentelles, telles que l'exposilion brusque à un air très chaud, la raréfaction subite de l'air atmosphérique, l'ascension sur une haute montagne, etc. Nous l'avons observée à la suite de grandes fatigues, de veilles prolongées, d'excès de travail et de boissons stimulantes (thé, café noir). Nous l'avons, dans ces conditions, rencontrée chez déjeunes médecins au milieu des luttes émouvantes du concours. Plus d'une fois, en pareille circonstance, le mot de phtisie a été prononcé et le séjour dans le Midi conseillé, alors qu'il ne s'agissait, l'événement le démontrait, que d'une surexcitation générale et d'une congestion pulmonaire consécutive.
Au lieu d'être active, comme dans les cas qui précèdent, la congestion peut être en quelque sorte passive et entretenue par une cause persistante, une affection du cœur, par exemple, et spécialement un rétrécissement avec insuffisance de l'orifice mitral. On sait que de la difficulté qu'éprouve le sang k pénétrer dans le cœur gauche par les veines pulmonaires résulte la stase circulatoire dans les poumons, et ultérieurement la broncho-hémorrhagie. Or celte cause fréquente d'hémoptysie peut donner d'autant plus facilement l'idée de la tuberculisation que le plus ordinairement, en même temps que les crachements de sang, on note de la toux, de l'oppression, des râles dans la poitrine.
Dans quelques cas plus rares, en vertu d'une diathèse particulière, souvent héréditairement transmise, on voit des hémorrhagies s'effectuer par diverses voies, fosses nasales, gencives, poumons, vessie, cerveau, etc. Quand l'action morbide se porte sur le poumon, l'hémoptysie peut en être la conséquence. Nous avons eu l'occasion d'observer plusieurs faits analogues dont quelques-uns avaient été rapportés à une phtisie commençante, . ,
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Dans ces derniers temps Huchard a rattaché à l'arthritisme un certain nombre d'hémoptysies bénignes qui disparaissent complètement sans laisser aucune trace dans le tissu pulmonaire.
Il y a encore l'hémoptysie dite nerveuse, mise en lumière surtout par les expérimentateurs (Brown-Sequard, Nothnagel), qui a son point de départ dans une lésion du système nerveux et qui se réalise souvent en clinique dans l'hystérie. Woillez a appelé l'attention sur ces hystériques sujettes à des hyperhémies pulmonaires; il rapporte qu'il a donné des soins à une jeune dame hystérique très anémique, très amaigrie, en proie à une dyspnée vive et toussant d'une toux sèche. Elle présentait sous la clavicule droite et au niveau de la fosse susépineuse du même côté une submatité manifeste avec respiration forte, soufflante, de l'expiration prolongée. Or cette toux et ces signes disparurent complètement avec l'amélioration survenue dans l'état général. « Il y avait eu là certainement, dit Woillez, une hyperhémie du poumon, qui s'était dissipée avec la guérison de l'anémie et l'amélioration des symptômes nerveux. » Ces hyperhémies d'origine nerveuse vont souvent jusqu'à l'hémoptysie, et dernièrement encore Debove en a rapporté quelques exemples (1).
Ainsi donc les hystériques si sujettes à la dyspnée et à l'aphonie nerveuses présentent encore des hémoptysies de même ordre. Mais l'exagération de la dyspnée, dont l'examen de la poitrine ne rend pas compte, les signes pathognomoniques de l'hystérie (hémi-anesthésie, etc,), engageront à se mettre en garde et à ne pas faire découler le diagnostic du seul fait de l'existence de ces hémoptysies.
Le sang peut provenir en outre des parties supérieures du conduit alimentaire, bouche, pharynx, estomac, et telle est l'importance attachée au rejet du sang par la bouche, comme signe de tuberculisation, que même dans ces cas des erreurs graves ont été commises. Nous avons été fréquemment consultés par des individus que la vue du sang ainsi rendu avait vivement impressionnés. Ce sang était mélangé à un liquide filant. En examinant ce liquide, nous découvrions facilement tous les caractères de la salive, dont la teinte sanguinolente s'expliquait par une congestion momentanée ou une ulcération des gencives.
Nous avons vu l'angine glanduleuse être accompagnée d'un léger crachement de sang, et l'affection simuler d'autant mieux un commencement de phtisie qu'il existait une toux continue, pénible, et quelques symptômes généraux (inappétence, amaigrissement) plutôt occasionnés, il est vrai, par l'appréhension d'une maladie grave des poumons que par l'angine glanduleuse elle-même. L'examen du pharynx permet souvent, en pareil cas, de constater le point d'où suinte le
(1) Debove, Bull, de la Soc. méd. des liûp., 1885.
sang, en même temps qu'il démontre quelquefois une sorte de congestion généralisée du pharynx et même la dilatation variqueuse de quelques veines superficielles.
Si le sang vient de l'estomac, il sera facile d'en reconnaître la source à sa couleur noirâtre, tandis que le sang de l'hémoptysie est rouge, écumeux, à la présence de quelques matières alimentaires rejetées en même temps, à la teinte noirâtre des garde-robes, à l'existence antérieure des signes d'une affection de l'estomac, à l'absence de râles sous-crépitants perçus dans l'hémoptysie, etc. Malgré tout, on rencontre quelquefois, il faut en convenir, des cas embarrassants. Le sang, dans l'hémoptysie, peut être noir et non écumeux, si, versé abondamment et rapidement dans les bronches, il n'a pu être brassé avec l'air, ou si, rendu en plus petite quantité, il a séjourné quelque temps dans les tuyaux bronchiques ; d'un autre côté, un ulcère de l'estomac peut être le point de départ d'une hémorrhagie abondante survenue sans symptômes gastriques préalables. Le mélœna peut faire défaut dans l'hématémèse et s'observer dans l'hémoptysie par suite du passage du sang des bronches dans l'estomac; en outre la coloration noire des garde-robes peut dépendre de médicaments, tels que le perchlorure de fer, administrés pour arrêter l'hémorrhagie. Dans quelques cas, les râles sous-crépitants ont disparu de la poitrine au moment où l'on examine le malade, et le médecin se trouve privé d'un renseignement précieux lorsque des doutes existent sur la source de l'hémorrhagie.
D'après ce qui précède, on voit que l'hémoptysie, pour ne parler que des cas où le sang vient des bronches, est un symptôme qui se rencontre dans plusieurs états morbides fort différents de la tuberculisation, à tel point que le professeur Trousseau a pu émettre sans paradoxe la proposition suivante : « Si l'on veut supputer tous les cas d'hémorrhagies pulmonaires que nous rencontrons, je ne dis pas seulement dans la pratique des hôpitaux, mais même dans celle de la ville, on verra que ces accidents se rattachent aussi souvent à des affections étrangères à la tuberculisation qu'à la tuberculisation ellemême. » Il en résulte cette conséquence, au point de vue du diagnostic, que l'hémoptysie n'a pas par elle-même de valeur absolue, et qu'elle ne peut être rapportée à sa vraie cause qu'après une étude sévère et minutieuse de toutes les circonstances concomitantes, âge, sexe, maladies antérieures, conditions étiologiques, etc., et surtout après un examen approfondi de.l'état des organes.
Comme l'hémoptysie, la toux dans la phtisie se manifeste en généra) à une époque où il n'existe encore aucun signe local capable d'en déterminer la valeur précise. Les difficultés du diagnostic sont d'au-
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tant plus sérieuses que quelquefois la toux peut se montrer avec les mêmes caractères de persistance et les mêmes phénomènes généraux, non seulement dans des affections pulmonaires qui n'ont rien de commun avec la tuberculose, mais encore dans des maladies étrangères aux organes de la respiration.
L'un de nous a eu occasion de donner des soins à un jeune homme de vingt-un ans, atteint depuis près de six mois d'une toux opiniâtre à laquelle s'était jointe, depuis quelque temps, une maigreur véritablement squelettique. Le malade avait déjà consulté plusieurs médecins qui n'avaient pas, en présence de ces deux symptômes, hésité à admettre la phtisie et avaient conseillé des moyens propres à combattre cette maladie, tels que huile de foie de morue, vésicatoires, etc. L'examen de la poitrine, fait avec le plus grand soin, ne dénotait cependant aucun symptôme particulier; la respiration s'entendait avec une grande pureté sous les clavicules et dans toutes les régions de la cage thoracique. Évidemment, s'il se fût agi de phtisie, une toux aussi ancienne, une maigreur aussi prononcée, n'auraient pu s'expliquer que par des lésions avancées et reconnaissables par les moyens physiques d'exploration.
En recherchant si quelque autre cause n'aurait pu déterminer les accidents observés chez ce jeune homme, on apprit qu'il avait rendu à plusieurs reprises par l'anus des fragments de ver solitaire. Un vermifuge fut administré qui provoqua l'expulsion incomplète d'un taenia. Nous perdîmes le malade de vue, mais nul doute que la toux ne fût causée par ce teenia. C'était un exemple frappant de ces actions réflexes par excitation de l'intestin. On connaît bien les effets produits par les entozoaires sur l'encéphale et en particulier les accidents convulsifs signalés par Legendre (l). On connaît moins l'effet réflexe sur le poumon, et à ce titre le fait qui précède nous paraît digne d'intérêt.
Une observation analogue a été rapportée par Graves, dans ses leçons cliniques. Une jeune dame, qui demeurait près de Dorset-Street, présentait tous les signes d'une bronchite grave. Les accès de toux duraient pendant quatre heures avec une violence extraordinaire; la toux était sèche, sonore, creuse ; elle revenait toutes les cinq ou six secondes, le jour aussi bien que la nuit, pendant le sommeil comme pendant la veille. Cette toux était si violente, qu'elle menaçait à chaque instant, selon l'expression vulgaire, de déchirer la poitrine de la malade; ses amis étaient étonnés qu'elle pût supporter des secousses aussi prolongées et aussi terribles. Il est de fait que cette dame ne perdait pas de son embonpoint; elle n'avait pas de fièvre, et l'auscultation ne faisait entendre que les râles ordinaires de la bronchite sèche. Cette
(I) Legendre, Archiv. gén. de ine'd., 1850.
jeune lady fut saignée; on lui mit des sangsues, des vésicatoires ; on lui fît prendre la solution stibiée, mais on ne put lui procurer le moindre soulagement. Renonçant alors aux antiphlogistiques, nous nous sommes adressés aux antispasmodiques et nous les avons prescrits sous toutes les formes que notre imagination pouvait nous suggérer ; même insuccès. Nous avons épuisé la liste des narcotiques, et nous avons successivement essayé de la ciguë, de la jusquiame, de l'opium, de l'acide prussique ; nous n'avons rien obtenu.
Désarmé, nous avons jugé le cas au-dessus des ressources de l'art, et nous avons cessé nos visites. Quelque temps après, je rencontrai le iy Shekleton et je m'informai de notre malade; je ne fus pas peu surpris d'apprendre qu'elle était en parfaite santé. Elle avait été guérie du premier coup par une vieille femme. Ce praticien d'un nouveau genre, qui était depuis longtemps attaché à la famille, avait conseillé de faire prendre à la malade un mélange d'huile de Castor, pour la délivrer d'une colique dont elle avait été atteinte subitement; deux ou ou trois heures après, la jeune dame rendit une masse considérable de taenia; de ce moment tous les symptômes d'irritation pulmonaire avaient disparu.
Signalons encore la toux gastrique simulant la phtisie, sur laquelle les médecins anglais ont surtout appelé l'attention. Nous ne pouvons en donner une meilleure idée qu'en reproduisant ici la description suivante, empruntée à la clinique médicale de Trousseau.
« L'état cachectique dans lequel tombent quelquefois les individus depuis longtemps affectés de dyspepsie, en impose fréquemment et fait croire à l'existence d'une diathèse de mauvaise nature. L'idée d'une phtisie tuberculeuse se présente à l'esprit, et cette idée prend naissance à d'autant plus juste titre que la toux est un phénomène qui accompagne souvent les troubles gastriques, toux sèche, se produisant par secousses isolées ou par quintes pressées avec sentiment très pénible de strangulation et d'angoisse, arrivant encore par paroxysmes périodiques, à certaines heures de la journée, principalement le soir. Cette toux gastrique donne des inquiétudes sérieuses sur l'état de la poitrine, que ne parvient pas toujours à dissiper complètement l'assurance que l'on a pu acquérir par des examens répétés qu'il n'y a pas de signes de tuberculisation. Cette préoccupation est d'autant plus légitime en apparence que la toux, l'amaigrissement, l'état de faiblesse qui l'accompagne, coïncident fréquemment avec des douleurs névralgiques occupant les parois thoraciques, spécialement le dos, d'où elles irradient sur les côtes. Bien que l'absence de diathèse tuberculeuse enlève, dans ces cas, à la gravité du pronostic, il faut être prévenu que cette dyspepsie arrivée à ce dernier degré {phtisie dyspeptique) comporte, pour sa part, un danger sérieux. »
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Dans d'autres circonstances, la toux est sous la dépendance de Vhystérie, et cette toux peut acquérir une intensité telle, qu'elle finit par inspirer de vives inquiétudes aux parents et au médecin lui-même, quoique l'examen de la poitrine ne révèle aucun sysptôme appréciable ni à l'auscultation ni à la percussion. Nous avons eu occasion de rencontrer quelques-uns de ces cas chez des jeunes filles douées d'une constitution nerveuse, ou ayant présenté antérieurement des accès d'hystérie ; l'un des faits les plus remarquables en ce genre qu'il nous a été donné d'observer est relatif à une jeune personne qui nous avait été adressée par l'un des médecins les plus distingués de Chartres, le D"" Rocque. Depuis trois mois M"^ X... était atteinte d'une toux qui avait résisté à tous les moyens employés. Cette toux était sèche, sonore, éclatante de timbre; c'était une véritable convulsion laryngée qui se répétait de vingt en vingt secondes, se suspendant pendant quelque temps chaque fois que l'attention de la malade était fortement fixée, et cessant complètement pendant le sommeil. L'examen du thorax permettait de constater l'intégrité parfaite du murmure vésiculaire. La santé générale était, du reste, bonne ; la menstruation continuait à se faire régulièrement. Nous pensâmes, comme Rocque, que cette toux était purement nerveuse, et nous ordonnâmes l'hydrothérapie, les préparations ferrugineuses et surtout le changement d'air... L'événement prouva que telle était bien la nature de cette toux, malgré l'opinion de plusieurs médecins qui inclinaient vers l'idée d'une phtisie commençante.
Au mois d'avril 1860, dix mois environ après le début des accidents, sous l'influence d'une vive émotion, survint une attaque d'hystérie franche, suivie, au bout de cinq semaines, d'une seconde crise parfaitement caractérisée et observée par Rocque lui-même. La toux disparut le lendemain de la seconde attaque et ne se manifesta plus depuis lors, mais elle fut remplacée par d'autres phénomènes nerveux passagers, hémiplégie, névralgie intercostale, asphyxie locale des doigts, etc. A partir de ce moment, la santé s'est complètement rétablie et n'a plus été troublée. Jamais Rocque n'a constaté le moindre phénomène morbide du côté de la poitrine.
Voilà, certes, un cas de toux hystérique bien caractérisé, dans lequel la toux a précédé les autres phénomènes nerveux. Si cette circonstance a pu rendre le diagnostic un peu plus difficile au début, en revanche la nature même de la toux, qui était sèche, sonore, incessante, sa disparition complète pendant le sommeil, la conservation de la santé générale, l'intégrité absolue et persistante du murmure respiratoire ont permis d'affirmer qu'il ne s'agissait pas d'une affection tuberculeuse.
Les difficultés sont plus grandes lorsqu'à la toux se joignent des
6i6 DE Lk PHTISIE PULMONAIRE.
symptômes généraux graves, tels que fièvre, vomissements, inappétence, amaigrissement, etc. En pareil cas, les appréhensions sont légitimes, et le diagnostic n'est souvent éclairé que par l'influence heureuse et immédiate du traitement par excellence de la toux hystérique, le déplacement.
Dans un mémoire fort intéressant présenté à la Société des hôpitaux par LasègLie (De la toux hystérique, Bullet. de la Soc. 1855), on lit l'observation suivante : M"^ G..., âgée de dix-sept ans, d'une bonne santé habituelle, quoique d'une apparence délicate, est fille d'une mère sujette à des tics convulsifs de la face ; elle est bien réglée, n'a jamais eu d'attaque d'hystérie proprement dite, mais présente tous les attributs de la prédisposition hystérique. Au mois de mai 1832, elle commence à tousser; la toux, jugée insignifiante pendant les premiers jours, devient d'une telle fréquence qu'elle inquiète la famille; la malade tousse à peu près san^ interruption tout le jour; la nuit, le sommeil procure un calme absolu; la toux est sèche, vive, stridente, aiguë, elle s'entend à d'assez grandes distances, et se répète avec un rythme presque invariable. Les médications les plus variées, les bains, les affusions froides, les antispasmodiques, sont conseillés, employés avec persistance, sans modifier ni la nature ni la fréquence de la toux. D'ailleurs la respiration s'exécute de manière à ne laisser aucun doute sur l'intégrité des fonctions pulmonaires ; la gorge n'est pas rouge ou douloureuse, la voix n'est pas changée. Les choses durent ainsi tout pendant mai et juin ; dans les premiers jours de juillet il survient de la fièvre ; la digestion était déjà laborieuse, l'appétit presque nul ; des vomissements se déclarent, et les aliments sont rejetés une heure environ après le dîner ; il n'en est pas de même après le premier repas. La santé générale paraît compromise assez gravement pour que Trousseau exige le départ immédiat de la malade pour le midi; son conseil est suivi. Arrivée à Orléans, après trois heures de voyage, la malade, fatiguée, y passe la nuit dans un hôtel. Le jour même, les vomissements cessent, la nuit est bonne, sans fièvre; le lendemain, la toux a disparu. La guérison était complète et depuis lors s'est maintenue. L'absence a d'ailleurs été prolongée plusieurs mois.
Nous venons de montrer combien la toux hystérique diffère, en général, de la toux tuberculeuse, et combien son pronostic offre peu de gravité. Nous devons faire, cependant, quelques réserves. Nous avons vu un certain nombre de jeunes filles qui, après avoir présenté, pendant plusieurs années, une toux manifestement hystérique, ont fini par devenir phtisiques. Nous nous rappelons, entre autres, une jeune malade qui présentait, comme symptômes hystériques, une toux opiniâtre alternant avec un élernuement incessant (1000 h 1200 fois dans l'espace d'une demi-heure) et chez laquelle nous vîmes plus tard
se développer la tuberculisation pulmonaire. Sans doute, dans ce cas et dans les cas analogues, il est permis de penser que la phtisie a été une complication sans lien nécessaire avec l'hystérie ; mais n'est-on pas aussi en droit de se demander jusqu'à quel point un trouble prolongé de l'innervation du poumon n'a pas pu conduire au trouble matériel de l'organe. Ce n'est pas seulement chez les femmes que l'on peut rencontrer des toux qui simulent la tuberculisation commençante; on voit les mêmes phénomènes se produire chez les hommes à la suite d'émotions morales persistantes. Les médecins militaires ont journellement l'occasion de constater les toux nerveuses chez des jeunes soldats déprimés par la nostalgie, et l'appréhension d'une maladie organique des poumons est d'autant plus légitime que la toux est souvent accompagnée d'inappétence, d'amaigrissement et d'un grand afTaiblissement, jusqu'au jour où, sous l'influence d'une bonne parole, la joie faisant place à la tristesse, les forces et l'appétit renaissent, en même temps que la toux cesse comme par enchantement.
Vaphonie est si souvent un symptôme de la phtisie pulmonaire, que, lorsqu'elle se manifeste chez un individu qui présente en même temps de la toux et un amaigrissement marqué, l'idée de la tuberculisation s'impose immédiatement à l'esprit, alors même qu'on ne constate que des phénomènes nuls ou insignifiants du côté de la poitrine.
Nous avons eu l'occasion de voir un malade dont la figure pâle et le corps amaigri dénotaient une profonde souffrance de l'économie; la voix était complètement éteinte ; il y avait de la dypsnée accompagnée d'un peu de toux sans expectoration. Aux sommets des poumons, la respiration était rude et légèrement soufflante. Plusieurs des médecins qui avaient donné des soins à ce malade étaient persuadés qu'il était phtisique, tout en constatant une sorte de désaccord entre les symptômes thoraciques, d'une part, les symptômes vocaux et généraux, d'autre part. Le malade mourut, et à l'autopsie on constata l'absence de tuberculisation. Les poumons étaient seulement congestionnés, mais il existait une petite tumeur cancéreuse en arrière du larynx, du côté gauche, tumeur qui avait sans doute comprimé le récurrent de ce côté ou plutôt repoussé le larynx de manière à rapprocher les deux lames du cartilage thyroïde et h empêcher les vibrations des cordes vocales. Celles-ci étaient pâles, parfaitement saines.
Dans d'autres circonstances, moins rares, l'aphonie est le résultat d'une compression sur le nerf récurrent par une tumeur située, non plus au voisinage du larynx, mais dans l'intérieur de la poitrine, un anévrysme de l'aorte, par exemple. En pareil cas, la toux qui existe fréquemment, l'expectoration souvent abondante et muco-purulente, l'oppression continue, les accès de sufTocation qui se montrent de
temps en temps, tous ces symptômes sont bien propres à induire le praticien en erreur et à lui suggérer l'idée d'une phtisie laryngée avec œdème de la glotte survenue dans le cours d'une tuberculisation chronique. Plus d'une fois la méprise a été commise même par des médecins expérimentés, et l'on cite des malades chez lesquels l'opération de la trachéotomie a été pratiquée pour remédier aux accidents graves de sufîocation que l'on croyait dus à un gonflement des replis aryténo-épiglottiques. Un examen attentif de la poitrine préviendra le plus ordinairement l'erreur que nous signalons. Cet examen permettra souvent de constater les signes d'une tumeur intrathoracique, en même temps que l'absence des phénomènes de la tuberculisation. Le laryngoscope viendra d'ailleurs puissamment en aide au diagnostic, en démontrant l'intégrité des cordes vocales et des replis aryténo-épiglottiques.
C'est ici le lieu d'insister sur le diagnostic de la phtisie laryngée.
Le diagnostic de la tuberculose du larynx à son début est souvent d'une extrême difficulté. 11 est absolument impossible à établir sans examen laryngoscopique ; et même avec le secours du miroir, les médecins les plus familiarisés avec l'usage du laryngoscope ne peuvent pas toujours parvenir à l'établir d'une façon certaine. Le début de la tuberculose laryngée à forme aiguë ou subaiguë ressemble en effet beaucoup, tant par les symptômes que par les signes objectifs, à une laryngite simple. L'anémie pharyngienne, le siège de la congestion laryngée à sa partie postérieure, le gonflement des glandes de la région inter-aryténoïdienne sont les signes sur lesquels on s'appuiera pour étayer la diagnose. On devra toujours penser à l'éry thème syphilitique, qui siège sur la partie antérieure des cordes, ou sur leur bord libre, quelquefois sur toute leur étendue, et est d'une couleur rouge sombre. Il faudra se garder de le confondre avec la tuberculose. Si l'on trouve une paralysie bilatérale des adducteurs des cordes vocales, il faudra d'abord éliminer l'hystérie avant de l'attribuer à la tuberculose. Les paralysies syphilitiques secondaires, presque toujours unilatérales, seront assez faciles à reconnaître ; et d'ailleurs elles sont relativement rares.
Les laryngites du début de la tuberculose laryngée à forme chronique sont encore plus difficiles à distinguer de la laryngite chronique simple. Lorsque la tuméfaction de la région aryténoïdienne n'existe pas, que la rougeur des cordes vocales n'est pas limitée à leur partie postérieure, le diagnostic est souvent impossible à établir d'après l'aspect des lésions. L'auscultation attentive du malade, et l'étude de la marche de la laryngite, permettent seules de conclure à la spécificité.
Lorsque Taffection, quelle que soit sa forme, est parvenue à sa pé-
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riode d'évolution, le diagnostic laryngoscopique devient moins difficile, et l'étude attentive des symptômes, qui doit toujours précéder cet examen, permet déjà, dans beaucoup de cas, de soupçonner la nature de la maladie. C'est surtout avec la laryngite syphilitique qu'il importe d'établir le diagnostic, car celle-ci est essentiellement curable et guérit d'autant mieux que le traitement spécifique est institué plus près du début. D'un autre côté, il faudrait se garder d'instituer ce traitement, toujours fatigant pour un tuberculeux, s'il était avéré que la laryngite est bien de nature bacillaire. Ce diagnostic différentiel, bien étudié, par Moure dans sa thèse inaugurale, s'appuie à la fois sur l'examen des troubles fonctionnels et l'aspect laryngoscopique des lésions. La voie, enrouée d'abord, puis éteinte dans Ja phtisie laryngée, est presque toujours conservée, plus ou moins rauque, dans la laryngite syphilitique.
Le syphilitique du larynx ne tousse pas d'ordinaire, sinon lors des accidents tardifs. Encore la toux est-elle peu fréquente, et l'expectoration, quand elle existe, c'est-à-dire dans les cas d'accidents tardifs, est peu abondante, purulente et quelquefois striée de sang. La douleur est nulle dans le cas de syphilis récente ; elle est vive à la vérité dans les cas de syphilis ancienne avec des lésions ulcéreuses profondes, mais alors elle est surtout accusée à la pression et plus marquée pendant la nuit, ce qui n'arrive pas dans la tuberculose laryngée. De plus les syphilitiques out très rarement de la dysphagie. Au contraire ils ont d'ordinaire les ganglions cervicaux engorgés et indolents, ce qui est rare chez les phtisiques. Enfin, la sténose laryngée est de règle dans les laryngites syphilitiques tertiaires abandonnées à elles-même, tandis qu'elle manque dans un grand nombre de cas de tuberculose laryngée à forme chronique. On voit qu'il existe, dans ces troubles fonctionnels, des difîérences assez marquées; mais ce sont les signes objectifs qui donnent les meilleurs renseignements. L'examen du pharynx ne doit pas être négligé ; alors que le pharynx et le voile sont normaux ou plus rouges que la normale dans la plupart des cas de laryngites syphilitiques, ces régions sont au contraire manifestement anémiées chez les tuberculeux. Les syphilides érosives (plaques muqueuses) du larynx sont entourées d'un liseré inflammatoire rouge vif; elles font saillie à la surface de la muqueuse, avec une dépression centrale; tandis que les érosions tuberculeuses récentes, si elles ont l'aspect grisâtre des plaques muqueuses, ne font pas de saillie, ont des bords confus et mal délimités et coïncident d'ordinaire avec une rougeur diffuse des parties voisines. Plus tard, lorsque les ulcérations sont constituées, elles sont d'ordinaire en certain nombre, « de forme ovalaire ou presque ronde, à bords déchiquetés, ramollis, souvent recouvertes de bourgeons charnus et de végétations polypiformes. Le fond est grisâtre,
sale, recouvert de pus de mauvais aspect, mal lié. » (Moure). Le pus recouvre quelquefois toute la surface ulcérée au point de lui donner l'aspect d'un crachat qui se serait arrêté au larynx. Les ulcérations syphilitiques tertiaires sont au contraire uniques, ou très peu nombreuses ; leur forme est irrégulière et elles sont serpigineuses. Les bords, indurés, taillés à pic, sont entourés d'un liseré inflammatoire, tandis que le fond, grisâtre, plus ou moins sanieux, est recouvert de pus assez lié. Elles siègent plus souvent à l'épiglotte et à ses replis, et ne s'étendent que plus tard aux autres régions, tandis que les ulcérations tuberculeuses siègent surtout à la région aryténoïdienne et à la partie postérieure des cordes vocales inférieures. On ne confondra pas les tubercules du larynx, petites tumeurs grisâtres, d'aspect opalin, transparent, avec les gommes syphilitiques, tumeurs volumineuses, jaunâtres, faisant saillie sous la muqueuse. On se rappellera que le gonflement inflammatoire lié à la syphilis est de couleur sombre, rougeâtre, souvent circonscrit aux cordes supérieures ou à l'épiglotte ; tandis que l'inûltration tuberculeuse, œdémateuse ou pseudoœdémateuse, est d'ordinaire pâle et souvent d'aspect gélatineux. De même, les végétations syphilitiques sont d'une couleur rouge-vif et non pas pâles ou simplement rosées comme les végétations tuberculeuses. Malgré le nombre et l'importance des signes différentiels, le diagnostic est dans quelques cas extrêmement difflcile et peut même être impossible. Il ne faut pas oublier en effet que la syphilis et la tuberculose peuvent coexister sur le même sujet, sur le même larynx. Schnitzler a récemment attiré l'attention sur ce point, et, rappelant que la syphilis a une prédilection particulière pour les larynx déjà malades, a cité des cas où les ulcérations syphilitiques ont pu changer entièrement de caractères, et subir de véritables transformations en ulcérations tuberculeuses. La possibilité d'une simple coïncidence doit toujours nous mettre en garde sur la nature possible d'une ulcération cicatrisée, les cicatrices par ulcérations syphilitiques ou tuberculeuses ayant a peu près le même aspect.
Nous ne nous arrêterons pas sur le diagnostic différentiel de la tuberculose avec le cancer intrinsèque du larynx, affection rare, presque toujours unilatérale, donnant lieu à des signes qui n'en rendent le diagnostic difficile qu'au début ; mais même alors il n'y a pas de confusion possible avec la phtisie laryngée. Quant aux papillômes, leur siège ordinaire à la partie antérieure du larynx, leur marche, la conservation du bon état général, sont des signes qui ne permettent pas de les prendre pour des végétations tuberculeuses. Nous ne parlerons également de la morve et de la lèpre que pour mémoire.
Nous ne pouvons passer sous silence les faits de compression des
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bronches par deslumeurs ganglionnaires de nature différente (adénite caséeuse ou phtisie bronchique, hypertrophie générahsée simple ou adénie, hypertrophie mélanique, engorgement cancéreux, etc.). Les symptômes qui résultent de cette compression offrent une grande analogie avec ceux de la tuberculisation pulmonaire, mais néanmoins les deux maladies peuvent être distinguées aux caractères suivants : dans le cas de compression, dyspnée croissante avec accès de suffocation, toux habituellement sèche ou suivie d'une expectoration spumeuse, hoquets, vomissements, respiration suspirieuse, douleur plus ou moins vive au niveau du sternum, douleur souvent augmentée par l'ingestion des aliments, qui accroît également la gène respiratoire, ainsi que l'a noté le Roy de Méricourt (1), dans une intéressante observation, exagération de la sonorité thoracique à la percussion, faiblesse du murmure vésiculaire dans l'un des côtés de la poitrine, quelquefois dans les deux, gros râle vibrant, rude, comme métallique, parfaitement décrit par Barthez et Rilliet (2), et observé également parFonssagrives (3), Bonfils (4), Woillez, Le Roy de Méricourt, etc., qui tous lui accordent une valeur presque pathognomonique.
Jusqu'ici, nous venons de passer en revue des états morbides qui. à l'exception de la phtisie laryngée, ne déterminent aucun symptôme appréciable du côté des poumons et qui peuvent, par conséquent, être confondus avec la tuberculisation commençante dans laquelle l'auscultation ne fournit également que fort peu de renseignements. Nous allons maintenant chercher h différencier la phtisie pulmonaire chronique d'autres affections qui ont pour siège les organes respirateurs et se traduisent par des signes stéthoscopiques plus nettement accusés.
Si les signes physiques sont limités à un ou aux deux sommets pulmonaires, le seul fait de cette limitation a souvent à lui seul une valeur capitale qui met à néant toutes les hésitations. Et encore n'y a-t-il là rien d'absolument décisif. La phtisie ne produit souvent au début qu'une faiblesse de l'inspiration avec expiration rude et prolongée. Or on sait que la respiration n'est pas égale à droite et à gauche, que chez certains sujets la différence est assez accusée. D'autre part, comme l'enseignait le professeur Lasègue, les caractères normaux de la respiration aux sommets pulmonaires sont parfois modifiés par la coexistence de lésions de la base : ainsi des fausses membranes pleurétiques anciennes, comprimant plus ou moins une certaine étendue de la partie inférieure du poumon produiront une
(1) Le Roy de Méricourt, Bull, de la Soc. méd. des hop., 1860.
(2) Rilliet et Barthez, Traita des mal. des enfants, t. III, p. 627, 2" édit.
(3) Fonssagrives, Arc/i. gén. de méd., 1861.
(4) Bonfils, Bull, de la Soc. méd. d'obst., 18.Ï7-1858.
respiration compensatrice à la partie supérieure de l'organe, respiration dont la rudesse et la prolongation anormales éveilleront des inquiétudes à l'endroit de la phtisie, et avec d'autant plus d'apparence de raison que nul n'ignore les relations intimes de la pleurésie avec la phtisie pulmonaire. Ici l'auscultation des sommets ne saurait juger en dernier ressort, elle devra être corroborée par tous les autres moyens dont dispose le médecin.
Parmi les maladies pulmonaires à signes stéthoscopiques nettement accusés, qu'on pourrait confondre avec la phtisie pulmonaire, en première ligne se trouve la bronchite aiguë.
La bronchite aiguë commence bien souvent comme la tuberculisation, et cela doit être, quand on réfléchit que d'ordinaire c'est un refroidissement qui a occasionné la laryngo-bronchite à laquelle succèdent les symptômes de la phtisie pulmonaire. Il pourra donc être très difficile, pendant un certain temps, de savoir s'il s'agit d'une bronchite simple, passagère, ou bien d'une bronchite tuberculeuse durable. Plus tard la persistance de la toux sera une circonstance qui pourra faire supposer que la bronchite est entretenue par une cause particulière. L'apparition de vomissements après la toux constituera un autre signe de présomption très important. Le siège et la nature des râles perçus fourniront de leur côté de pré cieux renseignements. On sait que, le plus ordinairement, c'est des deux côtés de la poitrine, particulièrement en arrière et à la base, que l'on constate les ronchus divers de la bronchite aiguë, surtout les râles sonores et les râles sous-crépitants. Dans la bronchite tuberculeuse, ces râles se fixent, se concentrent sur les régions supérieures du thorax, et le plus souvent sur un seul côté. Toutes les fois donc qu'un individu tousse depuis un certain temps, que sa toux est suivie de vomissements et qu'à l'auscultation on perçoit quelques râles vibrants ou bullaires exclusivement aux sommets, la bronchite que révèlent ces râles doit être tenue pour suspecte. Le soupçon se change presque en certitude, si ces phénomènes locaux sont accompagnés de symptômes généraux tels qu'amaigrissement, perte des forces, sueurs nocturnes, inappétence, etc., si quelques antécédents héréditaires peuvent faire craindre le développement de la tuberculisation, si des hémoptysies se sont manifestées à une époque antérieure.
Le cancer du poumon, qui occupe ordinairement la base ou la partie moyenne du poumon, siège parfois au sommet et, alors, tant qu'il n'est pas ramolli, il sera confondu avec l'infiltration tuberculeuse commençante. Mais dans le cancer la matité est plus considérable, la dyspnée et les douleurs sous-claviculaires plus vives; il y a souvent concurremment des signes de compression centripète, tels
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que la suppression graduelle de la respiration du côté malade; l'expectoration est rare, fait même complètement défaut et, lorsqu'elle existe, ou bien elle est sans caractères ou bien elle se compose de sang pur ou bien encore elle est constituée par des crachats rosés, tremblotants, comparés à de la gelée de groseille. Exceptionnellement, on note l'existence d'un ganglion sus-claviculaire dont l'importance diagnostique a été surtout mise en lumière par Béhier; dans la phtisie, les ganglions tuméfiés les plus voisins du sommet pulmonaire qu'on puisse rencontrer sont des ganglions sous-maxillaires. D'après Sidney Ringer et Walter Rickardt, il n'y aurait pas d'élévation anormale de la température. Cependant Darolles rapporte un certain nombre d'observations de cancer pulmonaire où la température dépassa la normale pendant toute la durée de la maladie. Quoi qu'il en soit, il faut toujours se rappeler que dans la phtisie, même au début, le tracé thermique dénote habituellement une certaine élévation vespérale et, dans tous les cas douteux qui ont été signalés plus haut, l'emploi du thermomètre ne devra jamais être négligé et fournira souvent un utile appui. Gomme le cancer pulmonaire détermine souvent la production de souffle tubaire et de râles humides, nous reviendrons encore plus tard sur ce point de diagnostic.
La phtisie commençante se cache aussi sous la forme d'une pleurésie. Si la pleurésie est sèche, limitée au sommet, le fait seul de cette limitation donne la quasi-certitude qu'il s'agit en réalité de phtisie, bien que la pleurésie sèche limitée au sommet ne soit pas tuberculeuse de toute nécessité; si la pleurésie est généralisée, sèche ou avec épanchement, le problème se complique, mais n'est pas insoluble.
Le plus souvent, la pleurésie du début de la phtisie ne s'accompagne pas d'épanchement ou ne produit qu'un épanchement médiocre. D'autre part, dans la pleurésie tuberculeuse, la fièvre prend l'allure de la fièvre hectique; l'amaigrissement est rapide ; la toux détermine souvent le vomissement; l'expectoration est quelquefois teintée de sang. L'examen du sommet pulmonaire du même côté que la pleurésie n'est pas d'un grand secours, car, ainsi que nous l'avons déjà dit, la seule présence du liquide et de fausses membranes comprimant le poumon modifie la respiration du sommet. Au contraire, l'examen du sommet opposé fournira une lumière décisive, s'il fait reconnaître l'existence d'une infiltration tuberculeuse.
Un épanchement pleurétique double est le plus souvent symptomatique d'une maladie générale; il ne reste plus, l'épanchement étant constaté, qu'à établir quelle est cette maladie générale, ce qui se pourra faire au moyen des commémoratifs, de l'examen des autres organes, de l'aspect général du malade. La nature du liquide ne
fournit pas grande indication, puisqu'il est souvent séreux, au moins pendant les premiers temps. Quelquefois il est sanguinolent (R. Moutard-Marlin), il est certain alors qu'il est secondaire.
D'autres manifestations de la tuberculose permettront le plus souvent de ne pas confondre cet épanchement sanglant du cancer delà plèvre ou du cancer pleuro-pulmonaire.
Nous rappellerons ici que jusqu'à présent on n'a pas décelé microscopiquement le bacille dans le liquide des pleurésies tuberculeuses, lorsque ce liquide est séreux, qu'on ne le rencontre que dans le liquide purulent.
Nous rappellerons aussi que Gombault et Chauffard, en inoculant le liquide séreux de ces pleurésies à des cobayes, y ont produit une infection tuberculeuse. Le diagnostic dans certaines circonstances utilisera cette donnée de médecine expérimentale.
D'ailleurs chaque fois que le diagnostic se présente complexe et indécis, les éléments de jugement seront recherchés dans tous les sens et on n'omettra point de fouiller minutieusement les commémoratifs, les antécédents héréditaires ou personnels du malade. La conformation spéciale de la poitrine des individus prédisposés à la phtisie, les doigts hippocratiques qui s'observent souvent dés le début, précédant d'assez longtemps les lésions pulmonaires manifestes, en un mot, l'habitus extérieur fournira à l'enquête de précieux renseignements.
La spirométrie donnerait, au dire de certains auteurs, d'excellenls indices. La diminution de la capacité respiratoire est une des premières conséquences delà phtisie pulmonaire; or, d'après Hutchinson, cette diminution serait appréciable au spiromètre avant l'apparition de tout signe physique. Toutefois il faut savoir que des causes multiples faussent les indications ; il suffit du moindre obstacle au jeu des muscles inspirateurs, du moindre trouble nerveux, pour changer notablement les chiffres obtenus dans une même condition morbide.
Grancher (1) et son élève Netter (2) ont étudié particulièrement le diagnostic difîérenciel entre la pleurésie simple et la pleurésie associée à la tuberculose du sommet pulmonaire.
Lorsque le tympanisme sous-claviculaire s'accompagne d'une augmentation des vibrations vocales et qu'il existe en même temps une respiration anormale et surtout \di respiration faible, cette combinaison des signes physiques peut être appelée schème ou tympanisme de congestion; cette congestion étant le plus souvent, mais non constamment d'origine tuberculeuse (Grancher).
(1) Grancher, Rapport du tymp. sous-clavicul. avec les signes physiques au point de vue du pronos. des épanch. pleur. {Soc. niéd. hop. 1882).
(2) Netter, Thèse, 1884.
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i; 2. — Diagnostic à la seconde période.
La seconde période de la phtisie pulmonaire se caractérise à l'auscultation par l'existence des râles humides sous-crépitants et du souffle tubaire ; elle se caractérise aussi par l'accroissement des phénomènes généraux, et en premier lieu la fièvre et l'amaigrissement. Alors la phtisie sera confondue surtout avec des maladies qui produisent au sommet pulmonaire les râles sous-crépitants et le souffle et s'accompagnent aussi d'un état cachectique analogue à celui de la phtisie confirmée.
Au nombre de ces états morbides, il faut placer la congestion pulmonaire, non pas cette congestion symptomatique qui est elle-même le résultat d'une autre affection, d'une maladie du cœur, parexemole, et qui, étant caractérisée par une vive oppression, de la toux, des crachements de sang, des râles sous-crépitants, peut être prise, ainsi que nous en avons été souvent témoins, pour une phtisie pulmonaire ; mais une congestion en quelque sorte primitive et fixée dans les lobes supérieurs du poumon. Briau (1) a rapporté dans les Annales d'hydrologie médicale plusieurs faits de diagnostic difficile qu'il avait observés aux Eaux-Bonnes et qu'il fait rentrer dans la classe des congestions chroniques du poumon.
On doit établir tout d'abord que la présence des râles humides au sommet d'un poumon tuberculeux n'annonce pas forcément que la maladie en est déjà à la phase du ramollissement. Woillez a insisté sur cette distinction importante ; lorsqu'il s'agit de préciser le degré de l'évolution anatomique, n'oublier jamais que les râles humides peuvent apparaître à la première période ; ils sont dus alors à une congestion pulmonaire provoquée par la présence des tubercules. Woillez a vu assez souvent des tuberculeux présenter, lors de leur admission à l'hôpital, ces râles dont il ne restait plus trace peu après ; il croit que Briau aurait pu être beaucoup plus affirmatif qu'il ne l'a été à propos de la congestion pulmonaire, considérée comme cause d'erreur diagnostique. Cette congestion joue, comme on le sait, un rôle très important dans l'évolution de la phtisie, soit comme accident initial soit comme véritable complication à toutes les périodes. On vient de voir qu'elle donne à une phtisie commençante l'allure d'une maladie plus avancée et fait conclure à une marche rapide, lorsqu'en réalité l'évolution sera absolument chronique. Toutefois, on évitera d'ordinaire cette fausse interprétation : les râles humides de la congestion sont plus mobiles, moins durables; ceux du ramol-
(1) Briau, Annales d'hydvol., t. V, p. 3IG.
Phtisie pulm., 2cédit. 40
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lissement tuberculeux plus stables et graduellement croissants. Celte congestion gène souvent aussi l'appréciation exacte et si importante de la topographie des lésions pendant celte seconde période. Il se fait par instants, sans cause appréciable ou à la suite d'un refroidissement, etc., des bouffées congestives qui parsèment les poumons de râles sous-crépitants et s'accompagnent d'une dyspnée plus vive, avec ou sans point de côté (Woillez), et d'une exagération de l'état fébrile. On pense que ce changement, survenu dans la situation, est dû à une généralisation granuleuse et on porte le pronostic le plus grave, alors que quelques jours plus tard la maladie aura repris sa physionomie habituelle. Souvent aussi on admet qu'une broncho-pneumonie est venue compléter la phtisie et c'est ainsi, probablement, qu'il faut s'expliquer, pour une part, le rôle si important attribué par beaucoup d'auteurs à la phlegmasie pulmonaire dans l'évolution de la phtisie. La vérité est qu'il s'agit de simples bouffées congestives qu'il n'est pas toujours facile de distinguer des bouffées congestives de la poussée granuleuse. Souvent, dans ce dernier cas, les râles sont plus fins, plus secs, plus coniluents, la dyspnée plus intense, la fièvre plus vive ; mais souvent aussi l'évolution seule permettra de résoudre le problème.
Ces congestions ne s'observent pas seulement dans l'arthritisme, dans la névropathie ; Woillez les a constatées aussi après les flèvres éruptives et spécialement après la rougeole. Il est possible que dans la convalescence d'une pleurésie, on note au sommet pulmonaire de la submatilé, une respiration faible et quelques frottements pleurétiques pouvant être pris pour des râles. Si l'évolution de la pleurésie est bien connue, si cette évolution a été correcte, si, en l'absence de renseignements précis, on constate des frottements et de la faiblesse du bruit respiratoire sur toute l'étendue du poumon, on sera autorisé à croire que les indices perçus au sommet sont de simples restes d'une pleurésie franche. Dans le cas absolument exceptionnel de pleurésie sèche non spécifique limitée au sommet, on ne saurait repousser la tuberculose que sur l'absence complète de toute autre manifestation tuberculeuse, et sur la distinction bien nettement établie du frottement et du râle sous-crépitant.
D'ailleurs la pleurésie sèche du sommet, comme la congestion, rendra souvent difficile l'analyse exacte des lésions parenchymateuses. Souvent elle fait croire à trop ou à trop peu, en voilant en totalité ou en partie les signes des lésions profondes, ou en superposant à de faibles modifications de la respiration des signes qui semblent indiquer au premier abord un ramollissement ou une induration beaucoup plus étendus qu'ils ne le sont en réalité.
La pneumonie aiguë du sommet pourrait être aussi une cause d'or-
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reur (Woillez). Ici l'hésitation ne sera pas de longue durée et cessera dès qu'apparaîtra la résolution complète qui ne saurait manquer, si Jente qu'on la suppose.
Il est dans la science des observations de corps étrangers introduits dans les voies aériennes, observations dans lesquelles les symptômes, après avoir présenté plus ou moins d'acuité au début, sont devenus chroniques, simulant une phtisie lente; la toux, en effet, était accompagnée des principaux phénomènes de la tuberculisation. u II y a trois mois, écrit N. Guéneau de Mussy, on me présentait un garçon de douze ans, pâle, maigre, d'aspect cachectique, ayant une toux fréquente par quintes longues et pénibles et expectorant des crachats puriformes sanguinolents. Déjà plusieurs hémoptysies légères ont eu lieu. Il y a douleur dans le côté gauche de la poitrine et, par moments, de l'oppression. Quoique je n'aie pas noté par écrit les phénomènes d'auscultation, voici ceux que je me rappelle : le murmure respiratoire était notablement diminué et il s'y mêlait quelques bulles comme de craquements humides. Je crus devoir diagnostiquer des tubercules pulmonaires. Je portai dès lors un pronostic fâcheux et je conseillai d'envoyer l'enfant dans le Midi. J'avais d'autant plus foi dans ce diagnostic qu'il y avait dans la famille un oncle tuberculeux. Or, il y a dix jours, l'enfant dans une quinte de toux, a senti quelque chose qui le piquait à la gorge et a rejeté un fragment de noyau de pruneau, que je montre à la Société (c'est un fragment de noyau anguleux, cassé par un bout). L'enfant s'est alors souvenu qu'au début de la maladie, il avait avalé, en jouant, ce noyau de pruneau; c'est depuis lors qu'avaient débuté les symptômes de la toux avec hémoptysie et étouffement, surtout après l'exercice ou une émotion. Comme il n'y avait pas eu de suffocation au moment de l'accident, on avait méconnu la relation de cause à effet. Et voilà comment, consulté au bout de trois mois de l'accident, j'ai pu me laisser induire à l'idée d'une phtisie. Aujourd'hui l'enfant est tout à fait rétabli et il n'y a plus le moindre phénomène morbide à l'auscultation. La toux a duré six mois environ. »
Si la phtisie, à cette deuxième période, détermine des phénomènes thoraciques assez étendues, elle sera alors confondue avec la bronchite chronique, la bronchite chronique avec emphysème, la pneumonie chronique.
Ldibro7ichite chronique ^ewi en imposer pour une phtisie, puisque les deux principaux phénomènes, la toux et l'expectoration, ont une durée fort longue dans la première comme dans la seconde affection. Toutefois la bronchite simple catarrhale doit être à peu prés écartée, par
cette raison qu'on l'observe le plus souvent dans la vieillesse, autrement dit, à un âge où la tuberculisation est relativement très rare. C'est donc presque uniquement lorsque la bronchite chronique se manifeste dans la jeunesse ou dans la période moyenne de la vie, soit en vertu d'une susceptibilité spéciale, soit en vertu de la constitution scrofuleuse, que la question du diagnostic peut se poser et, ajoutonsle, être résolue en général avec assez de facilité.
En effet, dans la bronchite chronique il n'y a pas d'hémoptysie, d'hémoptysie un peu abondante du moins, car les quelques stries de sang que l'on rencontre quelquefois dans les crachats chez les personnes atteintes de toux violente n'ont aucune valeur. Les quintes de toux ne sont pas accompagnées d'envies de vomir et de vomissements. Il n'y a pas de consomption, ou si quelquefois on remarque un peu d'affaiblissement ou d'amaigrissement [phtisie catarrhale de quelques auteurs), ces phénomènes sont peu prononcés, quoique la bronchite existe depuis longtemps, et ne peuvent pas être comparés avec le dépérissement si marqué qu'on observe dans la phtisie. La percussion n'indique aucun changement dans la sonorité de la poitrine. Les râles sibilants et sous-crépitants, quand ils existent, sont surtout perçus à la base et non au sommet comme dans] la phtisie. Enfin la durée de la maladie vient chaque jour éloigner les probabilités d'une affection tuberculeuse, relativement rapide dans sa marche.
Il est une variété de bronchite chronique qui est beaucoup plus souvent confondue avec la phtisie chronique ; nous voulons parler de la bronchite chronique avec emphysème.
Entre ces deux affections il existe, en effet, un assez grand nombre de symptômes communs : toux fréquente, quinteuse, pénible; expectoration de crachats jaunâtres, purulents, homogènes, nageant dans une sérosité, déchiquetés sur les bords, etc., dyspnée, râles sibilants et sous-crépitants, affaiblissement du murmure respiratoire, expiration prolongée, différence de sonorité relative des deux côtés de la poitrine, etc. Un examen attentif de l'état local et général du malade suffit cependant le plus souvent à établir le diagnostic.
Au point de vue des systèmes généraux, la bronchite emphysémateuse est très rarement accompagnée de troubles nutritifs prononcés, non plus que de cette petite fièvre avec ou sans frissons, si caractéristique de la phtisie.
On apprendra que la toux et l'oppression remontent à une époque souvent très éloignée, quelquefois à l'enfance, et que la maladie éprouve une recrudence marquée dans les saisons froides et humides. Cette longue durée de l'affection sera une première circonstance très favorable à l'idée de la bronchite emphysémateuse, mais fort peu à l'hypothèse de la tuberculisation, qui marche rarement avec une
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pareille lenteur clans radolescence et l'âge moyen de la vie. La dyspnée présente cette forme particulière d'accès se manifestant spon tanément la nuit ou sous l'influence de causes souvent très appréciables. Rien de semblable ne s'observe dans la phtisie chronique, exempte de complication.
L'hémoptysie ne se rencontre qu'exceptionnellement dans la bronchite emphysémateuse, et dans ces cas elle semble devoir être rattachée, si elle est un peu abondante, à une lésion cardiaque qui complique fréquemment l'emphysème pulmonaire arrivé à un haut degré.
L'expectoration opaque, jaunâtre comme dans la phtisie, change souvent à certains moments de caractère et devient mousseuse, blanchâtre. Ce changement coïncide en général avec l'apparition d'un de ces accès de bronchite aiguë qui sont si communs dans l'emphysème pulmonaire.
Les signes fournis par la percussion et l'auscultation sont décisifs. 11 y a souvent une difTérence de son entre les deux sommets des poumons, comme dans la phtisie. Mais il est facile de reconnaître que la percussion indique moins une diminution du son dans un côté que l'exagération de le sonorité dans le poumon opposé. En effet, les creux sus et sous-claviculaires sont bombés dans ces mêmes points. D'une autre part, l'auscultation y démontre la faiblesse de la respiration et l'expiration prolongée. Or ces deux phénomènes, qui se rencontrent également dans la phtisie chronique, appartiennent, au contraire, dans cette dernière maladie, au côté de la poitrine qui offre par la percussion de la matité.
Ajoutons que les râles sous-crépitants secs ou humides sont assez rares dans la bronchite emphysémateuse, surtout circonscrits aux sommets des poumons, et que les râles sibilants, si communs dans cette maladie, le sont beaucoup moins dans la phtisie chronique.
Il est d'ailleurs un signe stéthoscopique propre à l'emphysème, qui nous a toujours rendu de grands services dans les cas de diagnostic difficile, c'est un souffle rude que nous appelons souffle ospiratif, parce qu'il semble résulter d'une forte aspiration de l'air dans des cellules pulmonaires plus ou moins détruites. Ce souffle ne se produit que dans l'inspiration, d'où le nom à'inspiration soufflante, humée, sous lequel nous désignons encore cette variété très remarquable du murmure respiratoire.
Ce souffle n'est pas décrit par les auteurs, et cependant il nous paraît mériter une mention spéciale. Constamment nous le voyons confondu, même par des médecins instruits, avec le souffle tubaire et rapporté à une pneumonie ou à une pleurésie. Il en diffère cependant complètement en ce sens qu'il ne s'entend que dans l'inspiration. Si ce souffle existe au sommet, on se gardera de le rapporter à une
induration tuberculeuse, en se rappelant que dans la phtisie c'est l'expiration et non l'inspiration qui devient soufflante, comme dans la respiration bronchique.
Les seuls cas vraiment embarrassants sont ceux dans lesquels il y a association de la tuberculisation et de l'emphysème. Cette association est, comme on le sait, assez fréquente, et ce qui rend les difficultés plus grandes encore, c'est que, les lésions tuberculeuses étant souvent circonscrites, la phtisie marche assez lentement, en même temps que les symptômes généraux sont moins graves, moins prononcés. En pareil cas, il faudra interroger avec soin chacun de ses symptômes, noter en particulier s'il existe de la fièvre, des hémoptysies, tenir compte des antécédents héréditaires, mais surtout prendre en grande considération les phénomènes locaux, la matité, les râles humides persistants au sommet, le râle et le souffle caverneux qui permettront le plus souvent d'établir un diagnostic que les signes généraux n'autoriseraient pas suffisamment.
N. Guéneau de Mussy (1), qui a particulièrement étudié l'association de l'emphysème et de la bronchite, s'exprime ainsi à ce sujet : « La complication d'emphysème, en rendant le diagnostic plus obscur, me paraît augmenter l'opportunité du signe que j'étudie. J'ai trouvé dans mon service pendant les mois de janvier et de février 1876, quatre malades qui, avec les signes caractéristiques de l'emphysème, présentaient ou avaient présenté des symptômes de tuberculisation pulmonaire. Les deux premiers étaient des hommes d'une quarantaine d'années franchement asthmatiques et emphysémateux; tous deux, avant le développement de l'emphysème, avaient eu des hémoptysies abondantes accompagnées chez l'un, de toux, de fièvre, de sueurs nocturnes; ces derniers phénomènes avaient disparu, mais la toux ne cessait pas dans l'intervalle des accès d'asthme.
ft La poitrine était sonore des deux côtés. Mais la tonalité était notablement plus aiguë QM sommet droit; on constatait en même temps delà submatité et de Vélévation de tonalité dans la région ganglionnaire droite, en avant et en arrière, avec diminution de Vélasticité.
« Le sibilus rude, qui remplaçait le murmure vésiculaire absent, était plus aigu à droite qu'à gauche. Quand je percutais légèrement le sternum au niveau de son échancrure supérieure, l'oreille appuyée sur la région sus-épineuse gauche perceA^ait, dans toute l'étendue de cette région, un frémissement métallique très net et très distinct; adroite, on l'entendait également, excepté sur une étendue de 2 à 3 centimètres, où il était nul chez l'un, très affaibli chez l'autre et remplacé par un son de tonalité aiguë. Cette interruption limitée de la transson-
(1) Gutneau de Mussy, loc. cit.
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nance d'un seul côté ne me paraît guère explicable que par une induration centrale du sommet droit. Mais, pour constater cette transsonnance, il fallait percuter, soit sur le point du sternum que j'a indiqué, soit sur le bord antérieur de la clavicule, de manière que l'onde sonore traversât le noyau induré. Si je percutais la partie moyenne du sternum, la vibration métallique reparaissait; l'onde sonore, suivant une direction oblique de bas en haut, passait très probablement derrière le noyau. »
Cette auscultation plessimétrique, en l'absence d'autres signes physiques bien manifestes, sera parfois un précieux moyen de diagnostic. Guéneau de Mussy a fait remarquer également que dans l'emphysème de même que dans la pleurésie la région sus-claviculaire était soulevée pendant la toux par les sommets du poumon dont la tension est augmentée. Les adhérences pleurales si fréquentes chez les tuberculeux peuvent empêcher le soulèvement d'un côté ou de l'autre.
Enfin, dans les cas où les recherches par les appareils physiques seraient possibles, la pneumatométrie et la pneumographie concourraient encore à la solution du problème.
On se rappelle que Waldenburg a posé les lois suivantes :
1° La force de pression iuspiratoire diminue la première dans la phtisie, la pneumonie, les tiffections pleurales, les rétrécissements de la trachée et du larynx;
i" La force de la pression expiratoire diminue la première dans l'emphysème pulmonaire et dans les maladies qui le provoquent (asthme, bronchite) ;
3" Quelle que soit la force respiratoire qui diminue la première, son affaiblissement amène fatalement celui de sa congénère, mais le changement de rapports entre les deux se maintient toujours.
Nous avons signalé aussi les recherches faites sur ce sujet par le professeur Brouardel et E. Hirtz. Ils ont vu que l'état des puissances respiratoires est sensiblement le même chez les emphysémateux simples et chez ceux qui sont en puissance de tuberculose latente ou stationnaire ; l'inspiration se montre plus puissante que l'expiration. Cependant ils ont vu aussi que le rapport entre les pressions iuspiratoire et expiratoire diffère dans les deux cas. Si la force de pression inspiratoire est supérieure, elle ne l'est que de 10 millimètres, lorsque la phtisie intervient. Dans l'emphysème constitutionnel, la différence est de 20, 30, 40 millimètres de mercure ; c'est un écart bien léger, mais qu'il est bon d'enregistrer.
Nous avons indiqué aussi plus haut les tracés obtenus par Brouardel et Hirtz avec le pneumographe, dans des cas de phtisie, d'emphysème simple, de phtisie avec emphysème. On a vu que
là encore il était possible de trouver d'utiles éléments pour le diagnostic difTérentiel.
La pneumonie chronique est certainement la maladie qui présente le plus de ressemblance avec la tuberculisation pulmonaire. Les analogies sont telles que beaucoup de médecins les confondent et n'en font qu'une seule et même atfection. Quand nous parlons de pneumonie chronique, nous n'avons nullement en vue laphlegmasie chronique du poumon qui succède à l'inflammation aiguë développée le plus ordinairement sous l'influence d'un refroidissement. Cette pneumonie-là, de l'avis de tous les médecins, est excessivement rare. Il n'en est pas de même de la pneumonie primitivement chronique qui survient à la suite de l'inspiration plus ou moins longtemps prolongée de poussières irritantes. Ces poussières sont très nombreuses. Celles dont l'action funeste est le mieux démontrée, sont constituées par des molécules insolubles et dures. Ainsi il existe une maladie dite maladie des aiguiseurs qui est produite par l'inspiration continue dans les voies respiratoires de particules de grès rejetées par les meules dans l'aiguisage. Les tailleurs de pierre qui vivent dans une poussière minérale sont exposés à une maladie semblable, la phtisie des tailleurs de pierre, qui n'est encore rien autre chose qu'une pneumonie chronique. Pareille lésion se remarque chez les mouleurs en cuivre. Dans ce cas, ainsi qu'il résulte des recherches si intéressantes de Tardieu, ce sont les molécules de charbon qui jouent le rôle de corps étranger. C'est la même substance qui chez les houiïleurs, chez les mineurs, détermine les accidents qui ont été décrits sous le nom de phtisie des mineurs.
Les lésions que l'on constate en pareil cas rentrent dans le groupe des altérations que nous avons étudiées sous le nom de pneumonie interstitielle.
Ainsi que nous l'avons vu, ces lésions consistent en un épaississement du tissu conjonctif des cloisons pulmonaires avec dépôt de pigment noir, épaississement qui peut aller jusqu'à l'oblitération complète des alvéoles souvent remplis de cellules également pigmentées. Ces lésions sont les mêmes que celles qui se rencontrent localisées au sommet des poumons chez les vieillards, autour des cavernes tuberculeuses cicatrisées, des tumeurs, etc.
Ce qu'il importe surtout de bien faire remarquer, c'est qu'elles sont complètement indépendantes de la tuberculisation. Sans doute elles peuvent se compliquer de lésions tuberculeuses ; plusieurs observations publiées par Kuborn (1) et Yillaret (2) en font foi ; mais le
(1) Kuborn, Presse médicale, 18G2, n" 27.
(2) Villarct, thèse de Paris, 1802.
plus souvent ou ne découvre ni granulations ni pneumonies caséeuses. Pour quelques auteurs même, il y aurait une sorte crincompatilDilité entre le tubercule et les affections produites par l'inspiration de poussières irritantes. Cette opinion a été surtout exprimée à propos de la phtisie charbonneuse par plusieurs médecins, en particulier par François (1), Riembault (2), Demarquelte (3), etc.
Les symptômes auxquels donne lieu la pneumonie chronique dont il est question ici ont été parfaitement décrits par Tardieu dans son remarquable travail sur la maladie des mouleurs en cuivre. Au début, ils consistent en une fatigue excessive qui n'est pas en rapport avec la dépense très modérée de force qu'exigent les opérations du moulage ; plus tard le malade éprouve une sensation pénible d'étouffement. A cette fatigue quotidienne et à ces étouffements passagers succèdent bientôt une gène habituelle de la respiration et une toux qui revient par quintes fréquentes, accompagnant des attaques subites de dyspnée. Il n'y a pas, à cette époque, de crachement de sang. La poitrine conserve sa conformation normale ou présente une légère voussure. A l'auscultation, on perçoit une diminution du murmure respiratoire qui peut aller jusqu'à l'absence presque complète de l'expansion pulmonaire.
Bientôt on constate l'altération des traits ; la figure est pâle et prend un air de souffrance marquée ; l'oppression et l'essoufflement continuent ; la percussion donne une sonorité exagérée dans certains points de la poitrine, dans d'autres une matité presque absolue avec sensation de résistance au doigt tout à fait remarquable. On reconnaît à l'auscultation que l'air ne pénètre dans le poumon que d'une manière incomplète; on perçoit, en outre, des râles sibilants et sous-crépitants secs ou humides, des palpitations fréquentes avec ou sans enflure des jambes, de l'anasarque, de l'ascite même causées par la difficulté de l'hématose. L'appétit est complètement aboli. Le malade a des envies de vomir et des vomissements fréquents, quelquefois continuels. Ces vomissements sont souvent provoqués par la toux, mais souvent aussi ils se produisent spontanément. Les matières expectorées sont noirâtres. Cette coloration particulière des crachats ne se manifeste pas constamment. Elle n'a lieu que de loin en loin, surtout le matin, après des quintes de toux répétées.
Dans un troisième degré (période de consomption ou d'ulcération), la gêne de la respiration est de plus en plus marquée, la face est livide et les lèvres bleuâtres. L'amaigrissement est considérable, la toux incessante. On observe à cette époque des crachements de sang.
(1) François, Bulletin de VAcad. belge, t. XVI.
(2) Riembault, Hygiène des ouvriers mineurs.
(3j Demarquette, Essai sur les maladies des ouvriers des mines, etc.
La percussion donne un son complètement mat dans certains points de la poitrine, dans d'autres une exagération de la sonorité. A l'auscultation, on perçoit la faiblesse de la respiration, le souffle bronchique. Dans le cas où la pneumonie est devenue ulcéreuse et où il s'est formé des excavations l'oreille constate du souffle caverneux et du gargouillement.
D'après ce qui précède, on comprend combien il doit être difficile de difTérencier la phtisie pulmonaire de la pneumonie chronique, surtout ulcéreuse. Toutes deux présentent à peu près les mêmes symptômes généraux, fièvre hectique, amaigrissement, inappétence, vomissements, sueurs nocturnes, diarrhée. D'un autre côté, les phénomènes locaux ont entre eux la plus grande ressemblance. Ce sont: une dyspnée intense, une toux fréquente, quelquefois des hémoptysies, des douleurs thoraciques, la matité à la percussion, l'exagération des vibrations thoraciques, à l'auscultation la faiblesse de la respiration ou bien une respiration soufflante, quelquefois tubaire ; plus tard des râles humides et du souffle caverneux.
Les caractères distinctifs seront tirés de la profession des malades. Quoique un aiguiseur, un tailleur de pierres, un mineur, etc., puissent être atteints de tuberculisation, cependant le fait même d'être exposés constamment à une poussière irritante devra éveiller l'attention du médecin et nécessiter un examen plus minutieux des symptômes. Le siège des lésions fournira souvent un moyen de diagnostic. La pneumonie chronique occupera fréquemment les lobes inférieurs de préférence aux lobes supérieurs. Dans la pthisie le même fait peut assurément se rencontrer, mais on sait combien il est exceptionnel dans cette dernière maladie. Si la pneumonie chronique affecte les lobes supérieurs, la difficulté est beaucoup plus sérieuse. En pareil cas, la couleur noirâtre des crachats constituera un caractère distinctif de la plus haute importance, presque pathognomonique. Il faudra ne pas oublier que l'expectoration ne présente pas constamment ce signe et qu'il y a quelquefois des intervalles de plusieurs jours pendant lesquels elle est jaunâtre, puriforme comme dans la pthisie; mais, et c'est ici un excellent caractère, lorsque des cavernes se sont formées au milieu du tissu noir induré du poumon, le pus qu'elles sécrètent continue à être noirâtre, quelle que soit la durée de l'affection, et bien que le malade soit soustrait depuis longtemps à sa cause productrice.
L'hémoptysie dans la pneumonie chronique est plutôt un symptôme de la dernière période, de la période ulcéreuse, qu'un symptôme de début; c'est l'inverse qui se r.emarque dans Ja phtisie pulmonaire. La diarrhée et les sueurs sont moins prononcées dans la première maladie que dans la seconde. Les lésions laryngées ne se rencontrent jamais.
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Quant aux signes fournis par l'auscultation, ils consistent plutôt dans la faiblesse de la respiration et la respiration soufflante que dans les râles crépitants et sous-crépitants de la tuberculisation, et quand le souffle caverneux se manifeste, il est généralement moins étendu et moins prononcé que cela ne se rencontre dans la tuberculisation.
§ 3. — Diagnostic à la troisième période, ou période d'excavation.
Au premier rang des maladies qui sont fréquemment confondues avec la phtisie pulmonaire à la période d'excavation, nous devons placer la dilatation des bronches. Quelques signes cependant permettront de distinguer ces deux affections l'une de l'autre.
Un des caractères différentiels les plus importants sera fourni par le siège de l'excavation. Quoique la science possède des exemples de cavernes tuberculeuses exclusivement situées h la base des poumons, on ne saurait méconnaître que ces cas sont tout à fait exceptionnels. La dilatation des bronches, au contraire, existe plus souvent à la base ou à la partie moyenne du poumon qu'au sommet. Toutefois il ne faudrait pas croire que la dilatation bronchique soit aussi rare au sommet que la caverne tuberculeuse l'est à la base. Si l'on consulte, en effet, la statistique donnée par l'auteur d'un des meilleurs travaux qui aient paru sur ce sujet, le D^'Barth, on voit que, sur 17 cas, la lésion occupait cinq fois le lobe supérieur, et que, dans 5 cas, elle était étendue aux divers lobes, tout en étant plus prononcée dans le lobe inférieur.
Un autre signe distinctif également tiré du siège anatomique est le suivant : Dans la phtisie, lorsque la maladie a duré un temps assez long, on voit généralement les deux poumons être envahis ^3ar les lésions tuberculeuses. Sans doute ces lésions ne sont pas aussi avancées dans le côté qui a été atteint le dernier, mais néanmoins elles sont aisément reconnaissables, surtout à la partie supérieure. Quelquefois même des cavernes existent aux deux sommets. Il n'en est plus de même dans la dilatation des bronches. La bronchectasie ne se rencontre ordinairement que d'un seul côté, et on peut s'expliquer le fait lorsque l'on réfléchit que bien souvent cette dilatation est consécutive à des affections des poumons qui généralement n'ont atteint qu'un côté, la pneumonie par exemple, et surtout la pleurésie.
Un caractère de premier ordre est fourni par la nature des matières expectorées et leur mode d'expulsion. Le malade atteint de dilatation rend à chaque fois, et sans violents efforts de toux, un flot de liquide puriforme, homogène, d'une odeur fade et quelquefois très fétide. Ce mode d'expulsion est la conséquence de l'abondance et de la fluidité
des matières expectorées, qui proviennent presque uniquement de l'excavation, et y contractent cette odeur toute spéciale que quelques auteurs expliquent par une gangrène superficielle des parois de l'excavation. Dans la phtisie, les crachats, moins liquides, sont rejetés un à un et restent le plus souvent isolés dans le vase qui les reçoit; ils sont verdàtres, opaques, pelotonnés, quelquefois nageant au milieu d'une sérosité plus ou moins claire, et n'ont généralement aucune odeur rappelant la gangrène ; leurs caractères physiques et leur mode d'expulsion indiquent qu'ils viennent en grande partie des bronches enflammées. L'hémoptysie est un phénomène aussi fréquent dans la phtisie pulmonaire, qu'il est rare dans la dilatation des bronches, et même, quand on l'observe dans cette dernière maladie, il est permis de supposer qu'il se rattache à quelque complication, une affection cardiaque, par exemple, ou encore la tuberculose, qui s'accompagne assez fréquemment de bronchectasie, ainsi que nous l'avons indiqué à propos de l'anatomie pathologique.
Un autre symptôme qui se rencontre souvent dans la plitisie et qui manque absolument dans la dilatation bronchique, c'est l'aphonie ou même simplement la raucité persistante de la voix. On a dans ce fait la preuve que les altérations laryngées de la tuberculose ne sont pas Ja conséquence de l'irritation déterminée par les matières expectorées, comme l'ont prétendu quelques auteurs, mais bien qu'elles constituent une expression anatomique de la diathèse tuberculeuse, au même titre que les ulcérations intestinales.
L'étude comparée des symptômes généraux fournit des signes distinctifs non moins importants. Quoiqu'il ne soit pas rare de rencontrer des phtisies parcourant leurs périodes lentement et avec des intermittences quelquefois fort longues, il faut reconnaître que cette maladie, surtout quand elle esthéréditaire, suit une marche le plus souvent continue, plus ou moins rapide, et qu'elle se termine généralement par la mort dans le terme moyen de un à deux ans. La dilatation bronchique est une lésion purement locale, sans retentissement marqué sur l'économie, lésion qui reste fréquemment stationnaire ou s'accroît très lentement, et qui peut durer ainsi toute la vie si aucune complication ne vient à se manifester. La santé générale paraît peu troublée. On ne remarque pas cet air de souffrance et d'abattement, cette altération profonde des traits, cet amaigrissement prononcé qui dénotent l'existence d'une lésion profonde de l'organisme. Les vomissements, la diarrhée, les sueurs sont loin d'être aussi fréquents que dans la phtisie pulmonaire. La fièvre fait le plus ordinairement défaut, tandis qu'il est rare de ne pas l'observer pendant toute la durée ou à certaines époques de la tuberculisation.
Quand la plupart des signes qui précèdent sont nettement accusés,
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la dilatation des bronches est aisée à reconnaître. Mais il est des malades chez lesquels se manifestent des hémoptysies plus ou moins abondantes, d'autres qui présentent des symptômes généraux prononcés ; dans ces cas, le diagnostic peut offrir des difficultés sérieuses. Nous avons récemment observé un fait de ce genre. C'était chez un malade qui présentait toutes les apparences d'un phtisique. La matité, les râles et le souffle caverneux, et surtout les symptômes généraux (fièvre continue, sueurs nocturnes, amaigrissement, inappétence, diarrhée, etc.) étaient assurément bien propres à induire en erreur sur la véritable cause de l'affection. Nous avons cru néanmoins pouvoir rejeter l'idée de la tuberculose pour nous arrêter à celle de la dilatation des bronches en tenant compte des pneumonies antérieures, de l'emphysème concomitant, du siège principal des lésions (à la partie moyenne du poumon gauche), et par-dessus tout de l'aspect puriforme, de l'odeur fétide et du mode d'expulsion des crachats, phénomènes qui nous paraissent constituer des signes presque pathognomoniques de la bronchectasie.
La dilatation bronchique n'est pas la seule maladie dans laquelle se forment des excavations au sein du parenchyme pulmonaire avec production de râles et de souffle caverneux.
On voit quelquefois les acéphalocystes et la syphilis donner lieu à des accidents qui peuvent être facilement confondus avec ceux que détermine la tuberculisation.
En ce qui concerne les acéphalocystes, on constate de la toux avec ou sans expectoration muco-purulente, de la dyspnée, des douleurs thoraciques, des hémoptysies, de la fièvre, de l'amaigrissement et comme phénomène local un souffle caverneux, avec matité plus ou moins prononcée. Si la cavité anormale existe au lobe supérieur du poumon, l'erreur est presque inévitable.
Le seul signe qui puisse véritablement faire reconnaître la maladie, c'est la présence au mileu des matières expectorées de débris d'hydatides. Ce signe est pathognomonique. Nous avons été à même d'observer à l'hôpital Lariboisière deux malades qui présentaient depuis plusieurs mois de la toux, de l'oppression, quelques crachements de sang, du souffle caverneux au sommet du poumon droit, un peu d'amaigrissement et chez lesquels l'expulsion des membranes acéphalocystiques dissipa immédiatement les graves appréhensions qu'avaient fait naître des symptômes si semblables à ceux de la tubercuhsation. La guérison ne tarda pas à se manifester et s'est maintenue, au moins pour un des malades, que nous avons pu revoir quelques années plus tard.
On trouve dans les auteurs des faits analogues qui ont été soigneu-
sèment rassemblés par Davaine, dans son important traité des Eniozoaires.
En janvier 1866 se trouvait dans le service de l'un de nous une malade qui nous a présenté un fort bel exemple d'hydatide du poumon. Nous croyons devoir rapporter ici cette observation intéressante à plus d'un titre.
C... (Jeanne), trente-sept ans, d'une bonne santé antérieure quoique sujette à s'enrhumer les hivers, née de parents bien portants, est entrée à l'hôpital J^ariboisière (salle Sainte-Mathilde, n° 28).
L'affection qui l'amène dans nos salles remonte maintenant à plus d'un an. Étant enceinte de quatre mois, elle a pour la première fois éprouvé de vives douleurs dans le côté droit de la poitrine avec dyspnée, fièvre, frissons irréguliers, etc. On lui appliqua huit sangsues au point douloureux; très faible, oppressée, toussant le soir surtout, elle garda le lit trois semaines; elle commençaitàse lever lorsque, brusquement réveillée une nuit par un violent accès de toux, elle expectora du sang pur dont elle évalue la quantité au contenu d'un grand verre. Quelques jours après, elle éprouva un mieux sensible, et depuis lors put vaquer à ses occupations.
Mais chaque mois, à l'époque des règles, qui n'avaient pas reparu, elle était reprise d'accès d'oppression, de toux et de crachements de sang peu abondants, survenant ordinairement la nuit au milieu d'une quinte de toux.
Après une notable amélioration pendant l'été, elle éprouva de nouveaux accidents, surtout depuis six semaines; la toux augmenta, accompagnée d'expectoration abondante, de crachats muqueux verdâtres, souvent sanguinolents. La faiblesse était très prononcée ; la malade ressentait des douleurs dans le côté droit, maigrissait, perdait l'appétit. Incapable de travailler, elle gardait le lit une grande partie de la journée. 11 y a trois jours, dans une quinte de toux, elle rejeta une grande quantité de matières liquides, de mauvaise odeur, sanguinolentes, avec détritus et flocons blanchâtres, enfin une fausse membrane qu'elle apporte à la consultation. L'examen de la malade fournit les résultats suivants : poitrine amaigrie sans dépression sousclaviculaire notable. En avant, à la percussion, sonorité normale des deux côtés, excepté à la partie inférieure droite, où le son est légèrement obscur et se confond insensiblement avec la matité hépatique. A l'auscultation, à gauche et en avant, inspiration un peu incomplète au sommet avec expiration légèrement soufflante, plus bas respiration à peu près normale. A droite, tout à fait au sommet, respiration affaiblie, plus bas un peu soufflante, très affaiblie à la partie inférieure où existent quelques râles sous-crépitants. Les battements du cœur sont perçus dans tout ce côté. En arrière, à la percussion, obscurité
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du son à. droite au sommet, comparativement au côté gauche, mais surtout prononcée à la partie inférieure. A l'auscultation, au sommet droit, faiblesse de la respiration; au niveau de l'omoplate, respiration soufflante légèrement creuse avec retentissement léger à la voix. Latéralement à droite, dans l'aisselle, respiration soufflante, dans la moitié inférieure, avec quelques râles sous-crépitants. A gauche en arrière, respiration un peu faible au sommet.
L'examen du foie ne présente rien d'anormal; pas d'augmentation de volume, pas de douleurs vives.
Appétit très diminué, amaigrissement, faiblesse générale, frissons le soir, toux fréquente, expectoration abondante d'un liquide dans lequel nagent des crachats arrondis, les uns muco-purulents verdàtres, d'autres blanchâtres, rosés, couleur chair, quelques-uns striés de sang, d'une odeur presque gangreneuse.
La fausse membrane rendue a tous les caractères d'une vésicule hydatique. Elle a la largeur de 4 à S centimètres carrés, elle est enroulée sur elle-même, molle, un peu élastique, blanchâtre ou translucide suivant les points, gélatiniforme, ou rappelant l'albumine cuite et se décomposant en plusieurs feuillets.
Dans les jours qui suivent son entrée à l'hôpital, les symptômes ressentis par la malade s'exaspèrent ; les douleurs dans le côté droit sont plus vives, l'oppression augmente, l'expectoration est très abondante, l'appétit nul, la fièvre se prononce surtout le soir, les nuits sont très agitées, il y a de la diarrhée. Enfin le 19 janvier dans la soirée, la malade éprouve un violent accès de toux suivi d'un vomissement de liquide séro-purulent, mélangé de débris floconneux, et au milieu duquel se trouvent plusieurs lambeaux de pseudo-membrane blanchâtre, enroulés sur eux-mêmes, qui présentent des caractères entièrement semblables à ceux qui viennent d'être décrits...
Une amélioration rapide suit cet accès ; l'expectoration perd son odeur gangreneuse, devient moins abondante, et dès les premiers jours de février est presque nulle. La toux a pour ainsi dire cessé vers cette époque. La fièvre se calme ; la malade reprend des forces et se lève.
Le 3 février, on constate à l'examen de la poitrine les changements suivants : la submatité qui existait à droite a été remplacée par une sonorité normale ; toutefois, à la partie inférieure, la respiration reste légèrement affaiblie, et l'on perçoit à ce niveau quelques râles souscrépitants, surtout après des efforts de toux.
La malade sort de l'hôpital, le 6 février, se considérant comme guérie.
Le rejet des membranes acéphalocystiques nous a permis de ne pas hésiter sur la nature de l'affection. Sans cette circonstance, nous aurions probablement, comme beaucoup de médecins qui avaient vu la malade,
conclu à la phtisie pulmonaire. Le siège principal des lésions à la partie moyenne et inférieure du poumon aurait pu seul nous inspirer quelques doutes sur l'existence d'une tuberculose, mais n'aurait pas suffi, en présence des autres symptômes, pour éloigner complètement cette pensée de notre esprit. On comprend, d'après ce qui précède, toutes les difficultés du diagnostic lorsque les malades n'attirent pas l'attention du médecin sur les caractères spéciaux des membranes rejetées, ou bien lorsque l'hydatide n'a pas encore été expulsée du kyste qui la contient et l'isole du poumon. En pareil cas, un diagnostic précis est véritablement impossible.
11 est un fait aujourd'hui reconnu, c'est que la syphilis peut porter son action délétère sur la plupart des organes de l'économie. Lorsque le poumon est atteint, on voit survenir des accidents plus ou moins graves, qui présentent souvent une grande analogie avec ceux que détermine la tuberculisation. On trouve dans la thèse de Lagneau fils (1) et dans l'ouvrage d'Yvaren (2) un recueil fort instructif d'observations de phtisies vénériennes, à lue venerea, et on peut se convaincre que la syphilis pulmonaire donne lieu plus souvent qu'on ne le pense à des erreurs regrettables, qu'il s'agisse de l'inflammation spécifique delà muqueuse bronchique [bronchite syphilitigtie, GrSives), du tissu pulmonaire lui-même [pneumonie chronique, Virchow), ou de gommes ramollies et suivies d'ulcération.
Cette dernière lésion est la plus commune ; c'est elle qui détermine la plupart des symptômes que l'on observe dans la tuberculisation avancée, tels que toux, expectoration, hémoptysie, dyspnée, fièvre, amaigrissement, sueurs nocturnes, diarrhée, souffle caverneux, gargouillement, etc. Déjà en 1844, l'auteur d'une thèse^'ur /e diagnostic et Venchainement des sy7nptom.es syphilitiques, le D'' Mac-Carthy, s'exprimait ainsi : « Que ces tumeurs du tissu cellulaire siègent dans le poumon comme j'en ai vu un exemple fatal, le ramollissement et l'élimination du tubercule syphilitique donneront lieu aux signes stéthoscopiques de la phtisie pulmonaire, et les symptômes fonctionnels seront ceux que produit la respiration insuffisante. Or, les admirables résultats de l'iodure de potassium dans le traitement du tubercule du tissu cellulaire sous-cutané portent à penser que cette forme de phtisie syphilitique, s'il est permis de lui donner ce nom, serait également curable »
Ricord a souvent insisté dans ses leçons sur cet intéressant sujet. « Un des endroits de l'économie, dit l'éminent syphiliographe, où les tumeurs gommeuses se développent plus fréquemment que l'on ne
(1) Lagaeaii, Des malwlies pulmonaires causées ou influencées par la syphilis, (•2) Yvaron, Des mélamorpkoses de la syplnlts, 1864.
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pense, et dont la connaissance est extrêmement importante, c'est le tissu pulmonaire. Depuis plusieurs années, nous avons eu un nombre d'autopsies assez considérable pour nous croire fondés à admettre qu'il y a des lésions pulmonaires qu'il faut de toute nécessité rattacher au tubercule syphililique. Dans le parenchyme de cet organe, le tubercule suit la même marche que dans toute autre partie du corps. C'est la même forme, la même évolution, la même terminaison fatale par fonte purulente. Les malades crachent du pus comme dans la période la plus avancée des tubercules pulmonaires. Les sujets maigrissent, s'affaiblissent et bientôt arrive la mort, suite des troubles survenus dans les fonctions respiratoires. »
Le diagnostic, en pareil cas, doit reposer essentiellement sur l'appréciation rigoureuse des antécédents morbides, et sur un examen sérieux des fonctions et des organes. Si l'on apprend que le malade a été atteint à une époque antérieure d'un chancre induré suivi ou non d'accidents secondaires, si l'on constate les traces d'anciennes ulcérations, des cicatrices sur les amygdales ou sur le tégument externe, la destruction de la luette, des pertes de substance dans les os et de la voûte palatine, etc., si surtout les phénomènes observés du côté de la poitrine sont associés à d'autres accidents dont la nature syphilitique est incontestable, tels que exostoses, périostites, ulcérations de la peau, etc., on est en droit de conclure que l'affection du poumon est, comme les autres manifestations, sous la dépendance de la diathèse syphilitique. Nous ajouterons qu'alors même que le médecin conserverait quelques doutes sur l'origine des lésions anciennes ou concomitantes, il doit se comporter comme si les affections étaient manifestement syphilitiques et administrer les médicaments spécihques, en particulier l'iodure de potassium, qui n'a aucun inconvénient dans l'hypothèse d'une erreur, et qui dans le cas contraire fait disparaître, comme par enchantement, des accidents de la plus haute gravité.
Depuis notre première édition cette question a été étudiée par plusieurs auteurs et nous rappellerons ce que nous avons déjà dit à ce sujet page 349 (1).
Dans la phli-iî syphilitique les lésions siégeraient surtout dans le poumon droit (97 fuis sur 105, selon Pankritius). D'autre part, c'est le lobe moyen qui est le siège de prédilection des altérations syphilitiques et en particulier des gommes diffuses ou circonscrites. Il semble, comme l'ont admis Pankritius et Brissaud, qu'alors le processus a pour
(1) Fonrnier, Bull. Acad. de méd., 1878. — Brissaud, Gaz. hebdom. — Goodhiirt, On syphllitic pktisis. Pat/i. Soc. of London, 1877. — Schailzler, l>ie Lungen syphilis, Vienne, 1880. — Carlier, Étude sur la syphdis pulmonaire. Th. 18S'>. — Hiller, Charite-An7ialen, t. IX, 1884. — Panlidtius, Ueôer Lungen syphilis. Berlin, 1881.
Phtisfe puui., 2"^ édit. 4 1
point de départ une médiastinite ou mieux, une adénopathie syphilitique péribroncliile rendant compte de la marche que suit l'évolution morbide depuis le hile jusqu'aux régions profondes du parenchyme pulmonaire. C'est aussi par ces particularités anatomiques qu'on se rendrait compte des manifestations cliniques les plus caractéristiques, surtout de la disproportion entre les phénomènes généraux et les signes d'auscultation et l'intensité de la dyspnée. L'adénopathie trachéobronchique expliquerait pourquoi les signes stéthoscopiques s'observent surtout au niveau du hile, pourquoi la dyspnée va souvent jusqu'à l'orthopnée, alors que l'auscultation et la percussion ne signalent que des lésions restreintes, pourquoi la toux est ordinairement quinteuse et paroxystique. Si on en croit Cube [Virchow's A/ch., 1881), l'expectoration serait parfois formée de matières jaunes ou brunâtres, de détritus pulmonaires provenant vraisemblablement de massses gommeuses ramollies Malheureusement on n'a point recherché dans ces crachats le bacille de Koch.
Pour plusieurs auteurs, dans la phtisie syphilitique, l'état général serait atteint au minimum ; les malades conserveraient les forces, l'appétit, n'auraient point de fièvre ni de diarrhée. D'autres, uu contraire, n'admettent aucune différence entre l'état cachectique de ces syphilitiques et des tuberculeux proprement dits. Il est vrai qu'on peut se demander si le trouble des fonctions nutritives dans la phtisie syphilitique n'est pas au moins autant subordonné aux diverses altérations spécifiques des autres organes qu'aux lésions pulmonaires elles-mêmes.
D'après Schnitzler le diagnostic serait encore facilité par la coexistence dans le cas de phtisie syphilitique d'ulcérations, de cicatrices, de rétrécissements particuliers du larynx et de la trachée ; il serait surtout facilité, comme dans l'observation remarquable du professeur Fournier, par l'action efficace du traitement spécifique. Hâtons-nous d'ajouter que même dans les cas les plus avérés de phtisie syphilitique, ce traitement est resté inutile. D'après Pankritius, on ne devrait rien attendre de la médication lorsque l'albuminurie est venue se joindre aux phénomènes cachectiques.
Stokes a rapporté un exemple de cancer pulmonaire ramolli et ayant produit des symptômes cavitaires. En pareille circonstance le diagnostic exige une analyse délicate des autres symptômes physiques, et surtout de la marche de la maladie.
Les rares abcès qui surviennent dans le cours de la pneumonie, si ces abcès occupent les régions sous-claviculaires, sont susceptibles d'être pris pour des cavernes pulmonaires. L'erreur serait d'autant
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plus facile, que les pneumoniques chez qui ces abcès se forment sont ordinairement dans un état général peu satisfaisant, voisin du marasme tuberculeux (Woillez). La marche de la maladie suffit à résoudre le problème.
La gangrène pulmonaire est parfois suivie d'excavation ; si celle-ci siégeait au sommet, ce qui d'ailleurs est exceptionnel, on ne la confondrait pas avec une caverne tuberculeuse, l'odeur infecte particulière des crachats étant caractéristique de l'excavation gangreneuse. Il n'est pas rare que le produit de l'excavation tuberculeuse prenne, en y séjournant, une odeur gangreneuse, mais ce n'est que passagèrement, et, d'autre part, l'évolution morbide, si différente dans les deux cas, éclaire suffisamment le médecin.
L'excavation pulmonaire est encore simulée par une pleurésie enkystée de peu d'étendue, occupant l'espace sous-claviculaire et communiquant avec une bronche où le pus s'est fait jour. Mais alors on ne constate ni gargouillement ni pectoriloquie, et la méprise n'est pas de longue durée; d'ailleurs, l'expectoration purulente, dans le cas de vomique pleurale, se montre tout à coup avant l'apparition des signes d'excavation. (Woillez.) Nous venons d'indiquer les signes à l'aide desquels on peut généralement différentier la phtisie à la troisième période des maladies qui ont déterminé une excavation au sein du parenchyme pulmonaire. Nous devons ajouter qu'aujourd'hui, depuis la découverte de Koch, le diagnostic n'offre plus de difficultés. Ainsi que nous l'avons vu, le bacille caractéristique se rencontre dans les crachats des phtisiques, tandis qu'il fait défaut dans les maladies étudiées plus haut ainsi que dans ces pneumonies chroniques ulcéreuses avec sclérose sur lesquelles Bucquoy, Debove, Ducastel ont appelé l'attention [Soc. méd., 1885).
Nous ne terminerons pas ce qui a rapport au diagnostic de la phtisie chronique sans faire remarquer que dans quelques circonstances on perçoit tous les signes stéthoscopiques d'une caverne pulmonaire, et en particulier le souffle et le râle caverneux sans que cependant il existe la moindre excavation. C'est un fait qui s'observe dans les cas où une tumeur solide en contact avec la trachée ou les grosses bronches transmet à l'oreille des bruits qui se passent dans les conduits. Barthez a raconté l'histoire d'un enfant chez lequel on avait constaté pendant plusieurs mois une respiration caverneuse parfaitement caractérisée au sommet des deux côtés de la poitrine, en avant et en arrière, et qui cependant n'avait présenté aucune lésion pulmonaire, sauf quelques tubercules miliaires
rares. Le bas de Ja trachée et les grosses bronches jusque dans l'intérieur du poumon étaient entourés de masses tuberculeuses solides et dures siégeant dans les ganglions, se portant en avant et un peu à droite, de manière à êlre à peu près en contact avec le sternum en même temps que la trachée était légèrement repoussée à gauche. Ces grosses masses dures pouvaient former le volume de trois œufs de poule comprimant les bronches principales de manière à leur donner la forme d'un cylindre aplati.
Le phénomène acoustique paraît se produire avec plus de facilité si un épanchement pleurétique existe en même temps que la tumeur solide. Woillez et Barthez ont rapporté chacun une observation dans laquelle on avait perçu un souffle caverneux très net qui reconnaissait pour cause, ainsi que l'autopsie le démontra, une pleurésie compliquant un anévrysme de l'aorte (dans le cas de Barthez), une tumeur fîbro-plastique (dans le fait de Woillez).
Le corps conducteur peut même être exclusivement liquide. Ghomel avait déjà, dans la deuxième édition de son Traité de pathologie générale, appelé l'attention sur la transmission à la base de la poitrine, à. travers un épanchement de bruits anormaux produits au sommet. Aujourd'hui, grâce aux intéressantes recherches de Lebert (1), Barthez et Rilliet (2), Béhier (3), Riant (4), Frémont (o), etc., on sait que la resj)iration caverneuse, la respiration amphorique , le gargouillement même peuvent être perçus dans la pleurésie simple en l'absence de toute excavation pulmonaire, et que ces phénomènes ne sont que le retentissement exagéré de ceux qui se passent normalement dans la trachée et les grosses bronches.
Ajoutons enûn que les fausses membranes de la pleurésie produisent dans quelques cas très rares une sorte de gargouillement qui pourrait faire croire à l'existence d'une ou de plusieurs vastes cavernes du poumon. On en trouve un remarquable exemple emprunté au service du professeur N. Guillot et consigné dans une thèse de Riant. On sait aujourd'hui que ce pseudo-gargouillement n'est qu'une forme de frottement humide, déterminé par les fausses membranes molles, renforcé et modifié par le bruit respiratoire.
(1) Leberl, Bull, de la Soc. mat. 1840, p. 524.
(2) Rilliet et BartKez, Bull, de la Soc. méd. des hop. Mém. cilé.
(3) Béhier, Id., 18..5.
(4) Riant, T/ièse inai/r/. 1836.
(.')j Frémont, T/ièse ùraur/. 1886.
