INTRODUCTION

C'est sur les conseils de Monsieur le Professeur Teulières

que nous avons pris, Comme sujet de notre thèse, la « Pinguécula ». - - La pinguécula est une affection oculaire inconnue de presque tous les médecins généraux, laissée de côté par bon nombre d'ophtalmologistes, et les ouvrages qui traitent de cette tumeur minuscule et bien bénigne de la conjonctive sont d’une extrême rareté. La pinguécula fait figure de parent pauvre dans la pathologie oculaire.

Certaines femmes soucieuses de leur esthétique jusqu’à la minulie veulent s’en débarrasser au prix d’une excision ; -cértains, vivant un miroir à la main dans la peur de la tuberculose, de la syphilis ou du cancer affrontent l’opération ét d’autres — et c’est la majorité — ne savent même pas qu'ils ont près de la cornée un petit dépôt jaunâtre, objet de notre modeste travail.

Après avoir défini la pinguécula et précisé son étymologie, nous tâcherons d'établir son étiologie, sa pathogénie, ses rapports avec le ptérygion, nous passerons rapidement sur quelques formes cliniques et le diagnostic différentiel, pour terminer par le chapitre le plus important de la question : l'anatomie pathologique, et par le traitement.

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Définition, Etymologie

Le terme de pinguécula a été appliqué à une petite tumeur de la conjonctive, parce qu'on la croyait formée de graisse. Ce terme, qu'Albert Terson qualifie de bizarre, dérive d’un mot latin : « pingue » qui veut dire « graisse », et l'adjectif correspondant (pinguis, gras) a un diminutif : pinguiculus, grassouillet. Aussi n’est-on pas étonné de lire dans le Dictionnaire de la Médecine de Littré qu’il faut dire pinguicula et non pinguécula, «réservant pinguecula aux Allemands, Italiens et Anglais ». On a également hésité sur le genre à donner à tette tumeur ; mais seuls Desmarres, Magne et de nombreux articles de la Société d’'Ophtalmologie de Paris emploient le genre masculin.

Acluellement, il est admis que le terme pinguicula n’est plus de mise (malgré l’étymologie) et que pinguécula est féminin. On l’a appelée quelquefois « ptérygium pingue », lorsqu'elle est développée plus que de coutume ou qu'elle est compliquée de ptérygion ( Weller).

Quand nous avons écrit à une maison de Paris, célèbre par ses fichiers, pour nous donner des renseignements sur noire thèse, nous avons été surpris de recevoir des articles concernant une plante du nom de pinguicula. Nous avons pensé que la maison faisait erreur, car nous ne supposions pas qu'elle ignorât la pinguécula. L'erreur a d’ailleurs été rectifiée depuis par l'envoi de deux références que nous avions déjà. Il serait peut-être intéressant de donner

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quelques détails sur la pinguicula,. plante qu’a étudiée Henri Leclerc. La grassette ou pinguicula vulgaris L. est un genre de plantes scrofulariées utriculariées. Bien que les flores de lIle-de-France prétendent que la grassette est assez commune aux environs de Paris, elle est cependant très rare. On peut la cueillir sur les flancs de certains coteaux et dans certains marécages d'Europe. Leclerc la compare à un violette sans sa corolle, qui, un peu enflée, s’épanouit au sommet d’une hampe fichée toute droite au centre d’une rosette formée de 5 à 6 feuilles ovales, d’un vert jaunâtre et luisant qu’on jugerait avoir été enduites de beurre frais. C’est à cause de cette particularité que Conrad Gesner., le plus ancien auteur qui ait étudié et décrit la grassette, lui donne le nom de Pinguicula ; les vocables, d’ailleurs, ne firent pas défaut : Cucullata (J. Daléchamp), Liparis, Sanicula montana, Viola palustris, Viola humida, Limaquère, Violette de marécage, Herbe grasse ou huileuse, Violette bâtarde, Langue d’oie. Ses organes végétatifs présentent des caractères morphologiques qui ont été pour les botanisies l'objet d’intéressantes observations. Dangeard a reconnu qu'elle passe l’hiver au moyen de bourgeons hibernants : les grandes feuilles de la rosette terminale tombent ; il ne reste plus qu’un petit bourgeon protégé par quelques feuilles minuscules imbriquées étroitement et dont les cellules renferment un gros noyau et beaucoup d’amidon. D’autres phytologistes, ayant remarqué que les feuilles adultes étaient constamment recouvertes de débris d'insectes, ont rangé la grassette parmi les plantes carnivores : il suffit de déposer un petit insecte sur le bord d’une feuille pour la voir s’enrouler lentement et envelopper cette proie, tandis que le bord opposé reste immobile ; alors, se produit une sorte de digestion à la suite de laquelle la feuille se déroule et s'étale comme auparavant. D’après Tischutkin, ce phénomène serait dû à des bactéries dont il a constaté la présence dans le liquide sécrété par la plante et qui possèdent la propriété de peptoniser les substances protéiques. C’est, sans doute,

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à ces éléments qu'il: faut attribuer laction présuranté qu'exerce la grassette, action utilisée par les Lapons pour fairé cailler le lait des rennes.

La médecine populaire emploie depuis longtemps la grassette comme topique : J. Bauhin rapporte que, de son temps, les bergers des Alpes et du Jura s’en servaient pour panser les plaies et qu’ils appliquaient avec succès son suc épais et butyreux sur les gerçures du pis des vaches. Keegan asignalé, en 1914, dans ses feuilles, la présence de fortes proportions de mucilage et dun tanin ressemblant à la kuercilagénine eljassocié à une substance isomère de la catéchine, principes qui peuvent expliquer son action locale, adoucissante el cicatrisante. Il est plus difficile et même impossible de préciser le rôle qu’ils jouent dans les effels béchiques qu’on a reconnu à la plante, surtout chez les enfants atteints de coqueluche. Ces effets, cependant, sont réels. Leclerc a fait préparer par MM. Boulanger-Daussa un exiral fluide de grassette : à la dose quotidienne de XX à XL gouttes. administrées par prises de V gouttes, l'extrait se montrail efficace pour diminuer la fréquence et l'intensité des quintes el des vomissements. M. Brun, qui a utilisé un dialysé de thym, de grassette et de drosera, en a obtenu également de bons résultats dans divers cas de tuberculose pulmonaire, de bronchites, d'emphysème, de laryngites bacillaires, de traché#ites causées par l'abus du tabac { Revue International de Médecine et de Chirurgie, Février 1929). L’innocuité de ses composants permet d'utiliser avec une confiance exempte de crainte ce remède où se trouvent associés le thym balsamique, la grasselte et le drosera. Ajoutons que la pinguicula passe pour vulnéraire, que sa décoction tue les poux, et, détail assez intéressant, elle est aussi employée en pathologie oculaire.

À la suite de celte digression botanique et de ces quelques notions étymologiques, nous allons, en nous inspirant de nombreux auteurs, définir ce qu'est la pinguécula...

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C’est une pelite tumeur bénigne, arrondie ou triangulaire, dure et brillante à sa surface, d’un blanc jaunâtre, jaune sale, dit Weller. Elle est assez bien circonscrite, située sous la conjonctive wculaire (Drs Magne, Weller), ou sur la conjonctive (Ch. Abadie), ou encore dans l’épaisseur de la conjonctive bulbaire (Fx Lagrange, V. Morax, Poulard, Ch.-H. May) ; elle ne s’enflamme jamais ou ne s’enflamme que très rarement.

Cette lésion, fréquente chez les vieillards {Fuchs), voire après la trentaine, est en somme une dégénérescence sénile, aussi, elle est loin d’être Papanage de la jeunesse. Certains auteur£ affirment qu’elle n'existe jamais chez les jeunes ; il n’en esl rien, Car nous en avons observé chez des personnes âgées de 20 à 30 ans.

La saillie constituée par la pinguécula contraste avec la couleur blanche de Aa conjonctive. Elle esl située, écrit Fuchs, au bord externe et au bord interne de la cornée : c'est un triangle dont la base correspond au bord cornéen et proémine légèrement au-dessus du niveau du tissu conjonctival voisin. Pour Magne, la pinguécula est séparée de la cornée par quelques millimètres. Albert Terson ne la note qu’en dedans de la cornée, tandis que Ch. Abadie écrit qu’elle est plus fréquente du côté temporal que du côté nasal, « quelquefois des deux côtés et sur les deux veux », mais toujours au niveau du méridien horizontal de l'œil. Lagrange et Valude sont encore plus précis : pour eux, le siège serail «un peu au-dessous de ce méridien horizontal. Weller la situe plus souvent du côté de l’angle externe de l'œil, et ajoute « qu'il est rare que cette production s’avance jusque sur la cornée, ct alors même, elle ne s'étend jamais assez pour gêner la vue ». C’est également l’avis de Desmarres.

Les dimensions de pinguécula sont fort variables «du volume d’une tête d’épingle à un grain de blé» (Abadie), « dépassant rarement le volume d’une petite lentille » (Weller), « dont le volume ne s'élève guère au delà de la moitié d’un grain de chènevis » (Desmarres).

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Symptomatologie

La pinguécula s’observe surtout chez les adultes et les vieillards. Son apparition ne s'accompagne d'aucun symptôme réactionnel et chez un grand nombre de personnes; la présence de cetle tache n’est relevée qu'à l'occasion d’un autre trouble de l'appareil visuel. Par contre, certains sujets névropathes et très préoccupés de leur santé, s'inquiètent Wivement lorsqu'ils constatent la présence de celte petite tache el s’imaginent qu'il s’agit d’une tumeur au début.

Il arrive parfois, dans des. cabinets de consultation, des neurasthéniques dont l'esprit est hanté par cette tumeur au point que lPablation est seule capable de faire cesser‘ leur inquiétude. Il n’est pas rare que l'attention des sujets soit attirée par une légère infection conjonctivale qui rend la Lache plus visible.

C’est, le plus souvent, une saillie de 2 à 4 millimètres de longueur, dont les bords se confondent insensiblement avec la conjonctive saine ou font, au contraire, une ligne de démarcation nette. La tache est triangulaire, ovalaire ou arrondie. Sa couleur tire sur le jaune pâle et présente une transparence moindre que celle de la muqueuse contiguë et une surface moins brillante. Examinée à la loupe binoculaïre, la tache montre une série de petits îlots, plus ou moins réunis les uns aux autres.

Malgré les avis divergents des auteurs, il est facile de

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s'assurer que la tache est généralement comprise dans l’épaisseur de la conjonctive et qu’elle est mobilisable avec la muqueuse. Quelques vaisseaux conjonctivaux passent au devant de la tache et ne disparaissent pas à son niveau, contrairement aux vaisseaux épiscléraux qui cheminent plus profondément et sont parfois un peu dilatés.

La pinguécula se trouve indifféremment dans les segments nasal et frontal de la conjonctive bulbaire. Elle ne suit pas obligatoirement un développement progressif el peul persister sans modifications.

Ftiologie, Pathogénie

L’étiologie de la pinguécula est une question encore bien obscure. L’abondance des théories en est une preuve.

Pour Fuchs, on ne rencontre la pinguécula que chez les gens âgés, surtout ceux qui sont exposés au vent et à la poussière ; tels sont : les campagnards, les cochers, les maçons, les tailleurs de pierre. Dans les classes aisées, elle serait assez rare. Elle est due à une modification du tissu de la conjonctive qui se trouve au niveau de la fente palpébrale et qui est constamment exposée aux influences atmosphériques. La muqueuse conjonctivale étant plus exposée qu’aucune autre aux influences extérieures, il n'y a personne chez qui, dans le cours de la vie, il ne se développe des hyperémies conjonctivales répélées qui finissent par provoquer des alléralions permanentes. Rien n'indique mieux: l’action des influences extérieures que la formalion de la pinguécula.

Quelques auteurs qui veulent donner à tout une explication ont prétendu rattacher cetle saillie sous-conjonctivale à un étal abdominal ; on a dit aussi qu’elle occupait de préfé-

rence un côté de l'œil... Il est facile d'affirmer et facile.

de vérifier (tant la pinguécula est une affection comimune) qu'elle existe chez une foule de personnes, sans distinclion de constitution ou de tempérament ; quant à sa situation, la vérité est qu'on la rencontre presque toujours des deux côtés du globe oculaire el quelquefois même sur

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ies ‘ deux : yeux. Cependant, Fx Lagrange ‘écrit ‘que la pinguécula siège presque exclusivement sur la partie de la muqueuse exposée à la souillure de Pair extérieur, principalemeni du côté nasal, le long de la fente palpébrale.

Abadie insiste sur les professions favorisant la pinguécula, « il s’agit, dit-il, de sujets exposés à l’action des poussières ou vapeurs irritantes. Elle se montre, du reste, dans les parties de la conjonctive qui ne sont pas recouvertes par les paupières, aux extrémités du diamètre transversal de la cornée.

Weller (Dresde) donne quelques notions nouvelles. On ne connaît jusqu'ici d'autre cause de cette maladie que la constitution lâche des tissus malades ; cependant, Weller ne l’a encore rencontrée le plus souvent que chez des hommes adonnés aux boissons spiritueuses et qui avaient depuis longtemps des affections abdominales.

On a cherché à fonder l’étiologie de la pinguécula sur son siège spécial et ses rapports avec la fente palpébrale ; on suppose qu'elle résulterait d’une irritation persistante de la muqueuse par des causes extérieures. Saemisch rapporte Fobservation d’une malade de 65 ans qui avail une pinguécula dans la partie de la conjonctive bulbaire située audessous de la cornée ; la malade avait un eclropion ancien de la paupière inférieure.

La pinguécula s’observe surtout à partir de 40 ans et Fuchs lui assigne comme étiologie l’action des causes extérieures et les allérations séniles des tissus. Pour Huebner. au contraire, le rôle de la sénilité serait absolument nul.

Il est inutile d’insister sur le rôle purement hypothétique de ces conceptions.

Hübner croit qu’il s’agit là de l'influence nocive de Pair et peut-être aussi de la lumière sur les parties exposées de la conjonctive. [Il voit une confirmation de cette hypothêse dans le fait que les parties non couvertes de la peau préx sentent souvent des altérations tout à fait analogues. selon Unna, et cela bien souvent avant l’âge sénile. La pinguécula

s’observe, ajoute Hübner, également dans bien des cas chez des personnes encore jeunes — Lohmann croit que la pinguécula est causée par une hypérémie passive, conséquencé du clignement.

Il s’agil donc, au point de vue étiologique, de notions assez vagues, discordantes ; peut-être, vaudrait-il mieux suivre l’avis de Morax : « On n’en connaît pas la nature. »

Pinguécula et Ptérygion

La coexistence des deux altérations est fréquente, mais banale. La pinguécula est en réalité très souvent observée et le ptérygion assez rare. Si la pinguécula survient fréquemment après quarante ans, elle est fréquemment observée à un âge plus jeune, et un médecin de Tunis signalait qu’il en opérait beaucoup «chez des jeunes filles désireuses de ne pas joindre cet ornement à leur dot ». À quelques exceptions près, l’âge du ptérygion est plus avancé que celui de la pinguécula ; la pinguécula n’a pas la marche envahissante et ne nécessite de traitement qu’au point de vue esthétique. Quand un ptérygion se développe sur un œil atteint de pinguécula, celle-ci reste longtemps sans modification ; cependant, si longlet prend un grand développement, la pinguécula peut se fragmenter et disparaitre, noyée pour ainsi dire dans lhypertrophie du plérygion.

On a beaucoup discuté pour savoir si le plérygion Vient de Ia pinguécula.

I! semble que Richter, vers 1804, ait été un des premiers à admettre que la pinguécula puisse s'étendre ou recouvrir la cornée. Cette vieille opinion fut reprise plus tard par Horner et son élève F. Mannhardt. « Comme la pinguécula, le ptérygion qui s’y lie ést une affection de l’âge avancé, se bornant à Ja région de la fente palpébrale», dit Horner, et Mannhardt défend fermement les idées d'Horner, d’après

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lesquelles la pinguécula serait en quelque sorte un stade prodromal du ptérygion…. il admet comme tout le monde que le ptérygion est un pli conjonctival, tiré du côté de la cornée par suite d’une adhérence qui s’est établie entre la conjonctive et la surface cornéenne ulcérée. Horner et Mannhardt établissent donc le rôle pathogénique de Ia pinguécula et admettent que le ptérygion se produit à la suite d’une traction exercée par la pinguécula sur la conjonctive. Ils trouvent, dans le ptérygion, des nodules jaunâtres analogues à ceux de la pinguécula. De Wecker et Landolt admettent aussi un rôle joué par la pinguécula, toul en reconnaissant à l’ulcération une certaine étiologie.

Fuchs, en 1892, dans un travail encore classique, très long et fort documenté, conclut de nombreuses recherches microscopiques que le ptérygion se développait sans aucun doute aux dépens de la pinguécula. Elle pénétrerait dans le limbe qui deviendrait plus jaune et plus épais, puis prendrait un aspect gélatineux, enfin, cetle portion gonflée du limbe se recourberait et s’enfoncerait dans la cornée ; ensuite se formerait un mince pli qui, venant du limbe, disparaîtrail en arrière dans la conjonctive. Ce pli résullerait de l’étirement de la conjonctive sur la cornée. Au devant de la cornée, il y aurait des taches ou ilots grisâtres qui correspondraient à la destruction de la membrane de Bowmann, au relâchement de l’épilhélium et à la dissociation des lamelles de la cornée, les parties constitutives de la pinguécuia disparaîtraient avec laccroissement de l’onglet. « L’ulcère, déclare Fuchs avec autorité, n'existe pas.» Cet auteur distingue un état aigu caractérisé par la présence de tissu cellulaire lâche et vascularisé, et un état stationnaire correspondant à un lissu dense et sclérosé reposant sur une membrane de Bowmann intacte. Les explications de Fuchs touchant le mode de progression de la pinguécula, formulées, du reste, comme des hypothèses, montrent par leurs (çomplications même l'extrême embarras de l’auteur. Qu'on en juge : « La pinguécula provoquerait des troubles de nutrition résul-

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tant d'une altération des sucs nourriciers de la cornée » ; ailleurs, il dit encore : «La pinguécula serait une transformation pathologique du limbe qui exercerait une influence particulière sur la distribution des sucs nourriciers ; il invoque ensuile une transformation chimique du plasma sanguin au niveau du limbe », transformation qui déterminerait l'apparition d’îlots, puis une néoformation du tissu conjonctif par-dessous la membrane de Bowmann; c’est ce tissu conjonctif qui s'engage dans les lamelles superficielles de la cornée réalisant une cicatrisation sous-épithéliale. Mais la progression du ptérygion s'explique facilement pour ceux qui font de l'affection un phénomène de cicatrisation. Schreiter et Morano { plus tard) imputent la progression à une prolifération des vaisseaux et Trapésontzian aux mouvements des paupières ; pour d’autres encore, la progression se fait grâce à l’action des microbes (Poncet et plus tard AI ce que rejette Trapésontzian.

Fuchs avoue que certains points restent obscurs ! Comment ne pas l’approuver ? La théorie de Fuchs a toutefois été admise par un grand nombre d’oculistes. À cause, sans doute, de la haute autorité de l’auteur et des grandes qualités de son mémoire, beaucoup ont accepté ses conclusions sans même les discuter.

Garnier, en 1897, se montre partisan de cette théorie, la pinguécula avancerait sur la cornée comme une phlyctène et formerail le tissu du bord si caractéristique du ptérygion progressif.

Schülek, la même année, tout en reconnaissant que la pinguécula était impuissante à tout expliquer, lui reconnaît cependant une certaine influence. « Au début, le ptérygion ne consiste qu’en une pinguécula de la conjonctive voisine du limbe ; mais plus tard commence à former un pli de la conjonctive. La pinguécula est partiellement absorbée et le ptérygion continue alors son évolution. »

Graefe admet aussi que la pinguécula (Lidspaltenfleck) peut avoir un certain rôle dans la formation du ptérygion ;

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mais il émet un correclif : «toutes ne se transforment pas en ptérygion, ceci ne se produirait que quand les substances qui ont amené une pinguécula, agissent longtemps et fort ».

Gallenga pense que la présence d’une cavité qu'il aurail trouvée dans la pinguécula aurait une importance dans la production du ptérygion. Il avait déjà trouvé sur quelque pinguécula une cavité revêlue d’épithélium pavimenteux qui communiquerait par un canal avec la surface de la brèche conjonctivale. En se souvenant que le professeur Horner faisait naître le ptérygion de la pinguécula, Gallenga croil que la présence de cette cavité dans l'épaisseur de plusieurs pinguéculas, peut expliquer la formation du pont du ptérvgion.

Orfali-Bey, sans rien vouloir affirmer, croit cependant au rôle de la pinguécula ; celle-ci servant, sous l'influence des agents extérieurs, de point de départ à une infection.

Klar admet que le plérygion se Géveloppe toujours à partir d'une pinguécula ; « à la suite d’une prédisposition spéciale. il se produirait une dégénérescence par excitation chronique ».

P. Giraud, tout en reconnaissant l'effet favorisant des petits traumatismes el des lésions lacrymales, à presque toujours vu le ptérygion se développer à la suite d’une pinguécula.

Hoorens (Gand) est d'avis que la pinguécula est parfois le point de départ du ptérygion, et Lopez (La Havane) considère le ptérygion comme le résultat de l’irritation d’une pinguécula par des poussières.

Par contre, les adversaires de cette théorie sont nombreux. Salzmann lui-même, dans la nouvelle édition du Manuel de Fuchs, dit qu’il n’esl pas certain que la pinguécula soit la cause du ptérygion ; pour lui, ce sont deux affections similaires et de même étiologie. Dès 1896, Sgrosso disait que la pinguécula et le ptérygion étaient deux affections absolument différentes.

Lyritzas admet que pinguécula et ptérygion sont le même

nature ; ce sont l’une et l’autre des modifications de la conjonctive bulbaire, mais les agents extérieurs servent de cause favorisante. Truc, Valude, Fraenkel admettent la pinguécula, toul en croyant aux irritations répétées.

E. Meyer croit surtout à l’action de corps étrangers, mais sa conception de la pinguécula : épaississement conjonctival, produit par le frottement de particules étrangers ayant enlevé la couche épithéliale de la muqueuse, lui permet de considérer la pinguécula comme trait d'union.

Catherine Trapésontzian, en 1901, trouve la théorie de Fuchs trop absolue, et n’a jamais observé de pinguécula dans les régions où siégeaient des plérygions du reste malins.

Schieck, en 1904, dit que cette théorie de la pinguécula est fortement sujette à caution ; il constate cependant, dans le ptérygion, des restes de pinguécula, sous forme de fibres élastiques proliférées el dégénérées.

Frugièle (on lit parfois Fruginelle), de Naples, réfute cette théorie, de même que celle de Alt.

Genet (Lyon) n’a jamais pu suivre pas à pas le développement d'un ptérygion, en partant de la pinguécula.

Elschnig avance que l’on ne voit de pinguécula que dans de très rares cas de ptérygion au début.

Bistis conclut que le ptérygion peut se développer sans pinguécula. ;

Hübner, d'accord avec Fuchs sur la structure du ptérygion, exclut loute relation immédiate entre la pinguécula et celui-ci. Il ne peut décider s’il y a entre les deux une relation médiate.

Lemoine et Valois disent «que lexplication de Ia pinguécula ne résout rien, en {ous cas, aucune des particularités de cette affection encore mystérieuse, Cette théorie est passible de fortes objections. La pinguécula est très fréquente, d’après Terrien el presque la règle chez les gens

igés, le ptérygion est dû à la dégénérescence d’une pin-

es

guécula. Enfin, on s'explique mal la pinguécula si bénigne d'ordinaire susceptible de tant de malignité, sans être, toute-

pe fois un néoplasme et d’envahir, non pas la conjonclive, qui est à sa portée, mais la cornée qui est un tissu histologiquement différent. » |

Fernandez de la Cruz n’admet pas, non plus, la théorie pinguéculaire du ptérygion, à cause de la rareté de la pinguécula en Espagne. De même, Roy, qui a exercé au Dahomey et au Togo, dit que le ptérygion dans ces pays est excessivement! fréquent, alors que la pinguécula est exceptionnelle.

En ‘résumé, bien que séduisante, au premier abord, la théorie de la pinguécula, dans la genèse du ptérygion n’est pas à l’abri des objections. En raison de tous les arguments exposés, elle nous paraît plutôt une coïncidence qu’une cause.

Nous pouvons conclure que la pinguécula ne paraît pas être la cause réelle du plérygion.

11 se = à nas En. D e e e LA Formes, Diagnostic différentiel A côté du lype classique de la pinguécula, décrit par Fuchs, il en est d’autres qui s’écarlent par leur volume, leur siège et leur structure.

On a cité des cas de pinguéculas gênant l’occlusion des paupières, ou soulevant la paupière supérieure. \ On a noté des pinguéculas placées au-dessous de la cornée

{‘Saemisch).

Il est également des pinguéculas atypiques au point de vue de leur structure. Best en a décrit avec des proliférations épithéliales. Winfried-Bihler groupe quelques obserrations, dont une personnelle, où les lésions pinguéculaires caraclériséess par des masses hyalines el une hvpertrophie des fibre& élastiques sous-conjonclivales élaient recouvertes par une hyperplasie épithéliale. L’épithélium atteignait le triple de son épaisseur normale el présentait même, par points. une évolution cornée : Best a fait, d’ailleurs, une constaltalion identique. L'évolution de ces néoformations paraît bénigne.

L’épithélium qui recouvre ces lésions dégénéralives subit, en général, des modifications secondaires légères. Il est par-fois aminci, par suite de l’évolution cornée de ses couches superficielles (Vassaux, Wedl et Bock). Il peut, au contraire, subir une prolifération manifeste (Gallenga, Huebner, Bihler), ce qui, d’ailleurs. ne justifie en rien la division de

Sgrosso en une forme épithéliale et une forme conjonctivale de la pinguécula.

Le diagnostic différentiel peut se faire avec toutes les lésions tumorales de la conjonclive ; nous n'insisterons guère sur les angiomes, pemphigus, néoplasmes.

Quand la conjonctive est très rouge, la pinguécula se détache sous forme de triangle (Fuchsk sur le fond rouge, et les débutants la prennent facilement pour une infiltration diphtérique conjonctivale, ou, dans le cas où la pinguécula est très jaune, avec une pustule (Fuchs).

Dans les ophtalmies, il faut tenir compte de la présence de la pinguécula et la reconnaître ; autrement, comme elle reste blanche au milieu de l’injection de la conjonctive, et celle de la surface de la sclérotique, on pourrait la prendre par erreur pour une pustule ou pour l’ophtalmie sousconjonctivale d’'Ammonu, la sclérotite (forme superficielle de la sclérotite) décrite par Desmarres.

La forme superficielle de la sclérotite est, au début, partielle et limitée à une étendue fort peu considérable de la surface externe de la sclérotique. Elie se présente sous l’aspect d’une ou plusieurs élevures d’un blanc jaunâtre, d’apparence graisseuse, placées près de la cornée, dans la région qu’occupe le muscle ciliaire (corps ciliaire). La conjonctive. dans le point malade, est soulevée, mais une rougeur couvre la tumeur dans son ensemble. Dans les cas légers, et surtout «au début du mal », on pourrait croire à une conjonctivite pustuleuse, en voyant une injection fasciculaire se terminant du côté de la cornée par une ou plusieurs élevures de couleur. blanche, mais avec plus d'attention, l’erreur de confusion avec la conjonctivite pustuleuse et la pinguécula devient impossible.

Si la maladie est en voie de résolution, le diagnostic anatomique devient difficile, cependant, la durée de l’affeclion, toujours longue, ne laisse aucune incertitude.

Au-dessous de ces élevures, la sclérotique fait une saillie manifeste au dehors, de la grosseur d’un grain de chènevis,

quelquefois sur une surface de 1 centimètre et davantage, et cela en une ou plusieurs élevures de couleur blanche. Lorsqu'elle est très large et très saillante, on pourrait croire qu'elle va s'ouvrir et donner passage à la choroïde; mais on m'a fort heureusement rien à craindre de semblable. Cetle tumeur siège le plus souvent à la partie externe du globe, généralement un peu au-dessous de l'extrémité du muscle droit. Ensuite, sous le rapport de la fréquence, Desmarres l’a vue au-dessus de ce muscle, entre lui et le droit supérieur, mais lorsqu'elle s’est montrée une fois sur un point, il peut arriver qu’elle apparaisse tout à coup dans un point quelconque de la circonférence de Ia cornée et dans l’un des intervalles musculaires indistinctement. Desmarres l’a vue parfois ausssi placée vers le bas de l'œil, à 1 centimètre au moins du corps ciliaire.

Tant que l'affection est limitée à une seule tumeur, le malade n’éprouve aucune gêne ; mais il n’en est plus ainsi quand la partie antérieure de l’œil devient successivement ou simultanément dans divers points le siège de tumeurs semblables. Alors, l'injection se généralise el toute la surface du blanc de lœil est d’un rouge plus ou moins vif. Il devient donc facile de distinguer la pinguécula de la sclérotite superficielle.

Anatomie pathologique

La pinguécula a été ainsi nommée à cause de son apparence graisseuse. Weller, un des premiers, a assuré avec raison qu’elle ne présente pas la moindre (race de graisse.

Dans le doute laissé par les expériences de Weller. Charles Robin (15 février 1854) a fait l’analyse d’une tumeur de celte espèce ( Weller s'étant borné à dire que la substance pinguéculaire se comportait avec les réactifs comme l'aurait fail un mélange d’albumine et de gélatine, 1832). Robin constale que «la tumeur est dure, arrondie el brillante à sa surface, de couleur jaunâtre. Elle est composée exclusivement d’épithélium pavimenteux de la conjonctive un peu hypertrophié, elle manque complètement de vaisseaux. Le tissu du derme, ou chorion de la muqueuse, qui la porte esl à peine épaissi ; la surface de celui-ci est lisse. sans papilles, mais l’épithélium qui le recouvre lui adhère très fortement, comme aussi toules les cellules de la masse adhèrent entre elles plus fortement qu’à l’état normal. Ces cellules appartiennent toutes à lépithélium pavimenteux. Elles augmentent assez irrégulièrement de ‘volume à partir des couches profondes (ou les cellules très petites, ainsi qu'on le croit normalement, c’est-à-dire 12 millièmes de millimètre) jusqu’à la surface.

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Là, elles sont plus grandes du double ou de moitié qu’à la surface de la conjonctive saine. Du reste, ces cellules sont remarquables par leur régularité pavimenteuse, leur élégance et leurs fines granulations, qui sont un peu plus grosses aulour du noyau ovoide que dans le reste de la cellule. Nulle de celles-ci ne renferme de granulations graisseuses, ni d’excavations ou autres altérations qui sont communes sur les éléments de tumeurs épithéliales. Ainsi «le » pinguécula est une forme de tumeur épithéliale et non une tumeur graisseuse, il est donc mal nommé ».

Plus tard, en 1876, Abadie fait une étude minutieuse d'où l’on peut relever que «le» pinguécula paraît excessivement formé de tissu cellulaire condensé, et que la plupart des vaisseaux sont oblitérés.

Nous arrivons, en 1892, à l'étude de E. Fuchs. Fuchs a fait l'examen microscopique d’un certain nombre de pinguéculas. Il s’est procuré des yeux de cadavres {plus de vingt) atteints de cette altération, qui, au dire de l’auteur, mérite une plus grande attention qu’on ne lui prête en général. Fuchs a reconnu que le ptérygion se forme à partir de la pinguécula. Il est donc d'avis qu'une connaissance miputieuse de la pinguécula est indispensable pour éclairer la formation du ptérygion.

Les résultats obtenus par l’auteur diffèrent sensiblement de ce qu'on trouve dans la littérature. Fuchs à constaté que la pinguécula bien développée et jaune est souvent précédée par un épaississement incolore et invisible de la conjonctive. La pinguécula doit être rangée parmi les altérations séniles de l’œil, quoique ses débuts, qui sont difficiles à reconnaître à cause du manque de pigmentations, puissent survenir à une époque relativement précoce. Aïnsi, une effusion sanguine a permis à l’auteur de reconnaitre une pinguécula commençante chez un garçon âgé de quinze ans.

La pinguécula occupe, comme le ptérygion et les bandelettes opaques de la cornée, la région de la fente palpé-

brale. Elle affecte une forme triangulaire, la base vers la cornée, et se lient, en général, du côlé nasal de la fente palpébrale, surtout vers les parties inférieures qui sont le moins protégées. En plaçant une pinguécula excisée sous un grossissement faible, on reconnaît qu’elle est composée d’un certain nombre de taches jaunes qui correspondent à des lobules applatis. k

Microscopiquement, Fuchs a trouvé les altérations suivantes :

1° L’épithélium n’est en totalité ni épaissi, ni aminci à l’endroil de la pinguécula. Les coupes laissent reconnaitre que la surface de la couche épithéliale pinguéculaire est irrégulière et ondulée. Au sommet des saillies, l’épithélium est moins épais que dans les sillons. L’épithélium ne contient qu’exceptionnellement des pigments. À l’exception de l’irrégularité de la surface et d’une dégénération constatée dans deux cas, l’épithélium est normal.

2° Des coupes laissent reconnaître qu’il Y a une dégénérescence hyaline du tissu connectif conjonctival et sousconjonctival. Cette dégénérescence n’a lieu que par endroits. Elle donne lieu au développement de petits nodules, les fibres dégénérées étant fort hypertrophiées et tortueuses.

3e On observe une dégénérescence hyaline des fibres scléroticales. Gette altération ne se voit pas souvent dans la pinguécula.

4 On constate une néoformation et une hypertrophie de fibres élastiques dans la muqueuse el dans le tissu sousjonctival. Par-ci, par-là, ces fibres allongées, hypertrophiées et sinueuses forment de vraies pelotes. Plus tard, elles subissent aussi une dégénérescence hyaline et se dissolvent en concrétions hyalines.

se En dehors de la dégénérescence hyaline des fibres connectives et élastiques; on observe encore une sécrétion de substance hyaline dans le parenchyme.

Pont

Fuchs na jamais trouvé dans la pinguécula le canal décrit par Gallenga et qui, suivant cet auteur, se terminerait en cul-de-sac. Fuchs croit que ce canal est un produit artificiel.

La conjonctive qui recouvre la pinguécula est donc incrustée d’une substance hyaline, disposée en grains très fins entre lies fibres du tissu cellulaire qu’elle recouvre comme une poussière. À une époque plus avancée, ces grains se réunissent en conglomérats formant ainsi ces taches jaunes ou grisâtres qu'on remarque sur la pinguécula de l’œil vivant. Ces conglomérals font défaut le long des vaisseaux qui franchissent le limbe, ce qui produit la disposition radiaire des taches à cet endroit.

Cette substance hyaline n’est altérée ni par les acides, ni par les alcalis : insoluble dans Péther et le chloroforme, elle montre les mêmes réactions envers les matières colorantes que la matière hyaline de Von Recklinghausen, avec laquelle elle semble être identique.

L’arc sénile de la cornée est dû également à la présence de conglomérats de substance hyaline, immédiatement sous la membrane de Bowmann qu'ils soulèvent en l’amincissant. Ils peuvent se répandre d’un côté jusque parmi les cellules épithéliales de la cornée, de l’autre jusque parmi les fibres du tissu propre de cette membrane.

Le tissu cellulaire de la pinguécula montre des îlots où ses fibres sont en état de dégénérescence hyaline. Les fibres ainsi altérées sont transparentes et homogènes ; leurs dimensions sont agrandies dans tous les sens. Les îlots les plus grands ont 0,5 millimètres de diamètre et forment des lobules mentionnés plus haut. Leurs réactions sont les mêmes que celles de la substance hyaline amorphe, disposée entre les fibres. Dans le voisinage des îlots, les parois des vaisseaux présentent quelquefois la même dégénérescence. Dans un des vingt cas examinés, la dégénérescence avait envahi les fibres superficielles de Ia sclérotique.

Lés fibres élastiques des parties de Ia conjonctive, où

Er que

la pinguécula se développe, sont augmentées en nombre et en dimension. Elles sont ordinairement disposées en rayons, par rapport au bord cornéen el se réunissent quelquefois en faisceaux épais. Certains des lobules qu'on aperçoit soit à l’œil nu, soit à l’aide d’un grossissement faible, sont constitués par des masses de fibres élastiques entortillées. L’hyperplasic des fibres élastiques s'étend jusque dans le tissu épiscléral et la sclérotique. Comme les fibres du tissu cellulaire, les fibres élastiques hypertrophiées aboutissent à la dégénérescence hyaline.

Fei est le résumé des études de Fuchs.

Si nous consultons louvrage de O. Parisolli, nous trouvons des détails complétant le travail de Fuchs. Le premier qui trouva la raison de la coloration jaunâtre de la pinguécula fuit le professeur. Gallenga qui trouva, dans la partie la plus profonde, un «pigment jaune ». Les endroits où se trouve Ia substance pigmentaire sont quelquefois des amas hyalins, amorphes, quelquefois des faisceaux conjonctivaux avec dégénérescence hyaline et, d’autres fois, des fibres élastiques. La re et la 3° formes sont les plus fréquentes. On {rouve très rarement la dégénérescence colloïde.

Vernes trouve dans une pinguécula l'absence de couches physiologiques ‘de la conjonctive, et, à leur place, un ensemble de fibres élastiques qui prend l’aspect d’un néoplasme. Les éléments de cette masse ne prennent pas la couleur de l’orcéine et ont, au contraire, une grande affinité pour les substances colorantes boriquées. C’est ce qu’a pu observer également Parisotti.

En 1902, Santos Fernandez, après avoir cilé quelques opinions d'auteurs, croit qu’il est actuellement hors de doute que la pinguécula est une tumeur formée de tissu conjonctif embryonnaire : pour le moins un néoplasme conjonctival du type alavique, ou encore un myxome ; la présence, en abondance, de fibres élastiques permet de la classer parmi les myxomes purs.

Hübner a pratiqué lexamen microscopique de 20 pin-

guéculas, en partie excisées sur le vivant, en partie prises sur des cadavres, avec la moitié du globe oculaire. [1 y a appliqué les méthodes de la coloration du tissu élastique (à l’orcéine, Taenzer, Unna). !

Les résultats de l’auteur sont, en général, conformes à ceux de Fuchs, à cette différence près que Hübner voit, dans l’hypertrophie et la dégénérescence vitreuse des libres élastiques du tissu épiscléral, l’altération principale de la pinguécula. Les fibres élastiques s’hypertrophient jusqu'au - décuple, voire au vingtuple de leur diamètre normal, el deviennent excessivement tortueuses ; parfois, elles subissent aussi une désagrégation granuleuse.

Fuchs avait surtout insisté sur l’apparition de blocs libres du substance hyaline dans le tissu sous-conjonctival et épiscléral. D’après Hübner, ces masses hyalines libres se rencontrent bien moins abondamment et ne jouent qu'un rôle tout à fait secondaire.

Er dehors des fibres élastiques, les fibres collogènes du tissu sous-conjonctival s’épaississent également et subissent la dégénération hyaline (elles se colorent alors en rouge grenat avec le colorant de Van Giesen).

Dans le traité de Fx Lagrange et E. Valude, nous ne notons qu'une confirmation du travail de Fuchs.