LES PROCÉDÉS CHIRURGICAUX A NOTRE DISPOSITION
Actuellement ils sont au nombre de trois :
La gastro-entérostomie La gastrectomie laissant l’ulcère en place.
La gastrectomie large.
|. - LA GASTRO-ENTÉROSTOMIE
Après avoir joui d’une grande faveur dans le traitement des uleères gastriques et duodénaux, elle a été progressivement abandonnée par la plupart des opérateurs, aux dépens de la gastrectomie, même pour les ulcus inextirpables. Nous verrons en effet que dans ce cas il est préférable de pratiquer une gastrectomie pour exclusion.
La gastro-entérostomie n’est plus guère employée actuellement que comme temps préliminaire à une ectomie bien que dans ce cas certains l’accusent de favoriser une résection gastrique parcimonieuse et insuffisante.
Si la gastro-entérostomie a été délaissée, c'est ‘sw’elle donnait de mauvais résultats.
D’après DELORE et GABRIELLE elle est vouée à 30 ou même 40 % d'échecs et elle favorise l’ulcus peptique
dans la proportion de 6 %.
DÉUE Ve TA
. OETTLE sur 86 cas trouve :
52,3 % de guérisons 15,1 % d'améliorations 32,6 d'échecs.
Les pourcentages sont variables suivant l’âge : Entre 20 et 40 ans : 36 % de guérisons 18 % d'améliorations 46 % d'échecs.
Entre 40 et 70 ans : 75 % de guérisons 11 % d'améliorations 13 % d'échecs.
OETTLE conclut : chez le sujet jeune il faut s’efforcer de pratiquer une résection ; la gastro-entérostomie doit être réservée aux sujets âgés chez lesquels elle donne 75 % de guérisons et seulement 1 à 2 % de décès.
BERGERET obtient 76, 7 % de bons résultats
6,84 % de résultats médiocres il réintervient dans 16,43 % des cas.
La gastro-entérostomie est vouée à certaines complications dont les plus marquantes, hormis l’ulcus peptique sont :
1° LA PERSISTANCE OU LA REVIVISCENCE de l'ancien
ulcus ou léclosion d’un nouvel ulcère..
Sur 18 cas, BERGERET trouve :
7 ulcus duodénaux
ulcus de la petite courbure
QU Qt
ulcus pyloriques 1 ulcus près de la bouche
AAO
accompagnés de troubles dyspeptiques, de douleurs, et dans quatre cas d’hémorragies.
MouTIER estime que les malades continuent à souffrir dans 28,6 % des cas.
G. DuranD dans 30 % des cas.
. Ces séquelles douloureuses relèveraient de trois causes : muqueuses mécaniques nerveuses.
Causes muqueuses (18 % des cas) soit troubles secrétoires, modifications anatomiques : gastrites folliculaires.
C'est KOUJETzZNY qui en a signalé le premier cas en 1924. P. MOULONGUET est récemment revenu sur cette question. Dans ces cas l’estomac paraît microscopiquement normal ou seulement épais et induré, mais histologiquement les follicules lymphatiques néoformées occupent la muqueuse et remplacent les glandes. La muqueuse est très altérée : atrophiée ou hyperplasiée, parfois il existe des aspects de métaplasie intestinale.
On peut voir en plus la duodénite chronique folliculaire.
Bien que cette gastrite puisse se rencontrer comme affection primitive, elle serait fréquente après gastroentérostomie pour ulcus (ZUCKSCHWERDT, ZETTEL, KORBSCH).
Causes mécaniques dans 28 % des cas. Il s'agit de périgastrite dont nous parlerons plus bas.
MO
Causes nerveuses dans 54 % des cas. Elles ne sont vas particulières à lintervention, mais dues au déséquilibre vago-sympathique des ulcéreux.
20 LA GASTRO-JÉJUNITE SECONDAIRE : la bouche fonc-
tionne mal, la mobilité gastrique est diminuée.
3° LES ANOMALIES SUR LA BOUCHE : elle est située parfois trop à gauche ou bien des adhérences empéchent son fonctionnement.
Il peut y avoir des sténoses extra ou intrinsèques.
4 ANOMALIES SUR L’ANSE ANASTOMOSÉE : un obstacle sous vatérien peut apparaître avec conservation de la perméabilité de ka bouche.
5° LA PÉRIGASTRITE localisée ou prédominante au niveau de l’anastomose düûe soit à une mésocolite rétractile ou à une périgastrite lacunaire.
6° INVAGINATION DE L’ANSE ANASTOMOSÉE : ses aspects radiologiques ont été décrits par LEDOUx-LEBARD et CASDERON. Le signe pathogénique en est la lacune intra-gastrique striée, image lacunaire claire nette- . ment limitée, traversée ou encerclée par des striations opaques fines.
7° Dans 2 à 5 % des cas, un cancer survient chez les gastro-entérostomisés :
— Soit par apparition d’un K sur la bouche ;
— Soit transformation néoplasique de l’ulcus ou révélation de sa nature primitivement néo- - plasique ;
— Soit propagation d’un K avoisinant à la bouche.
Enfin signalons encore au passif de cette intervention le circulus viciosus, les occlusions intestinales par torsion, condure ou volvulus de l’anse.
Les perforations ulcéreuses qui surviennent dans 0,8 % des cas, surtout dans les ulcères de la petite courbure et du pylore.
Les hémorragies dont la fréquence varie entre 1 et 20 % des cas.
Toutes ces complications et tous les mauvais résultats obtenus expliquent la défaveur dont est marquée la simple gastro-entérostomie dans le traitement des ulcus gastro-duodénaux.
La thèse de notre maître, Monsieur LARGET, élève de GOSsET, consacrée à la gastro-entérostomie, montre bien l’insuffisance de cette thérapeutique dans le traitement des ulcères.
L'ulcère jéjunal après gastro-entérostomie survient dans une proportion égale au minimum à 6 %.
Il est plus fréquent après une gastrostomie combinée à une occlusion opératoire du pylore.
Après une gastro-en térostomie en Y.
Dans le cas où l'opération a élé faite chez un malade atteint de sténose pylorique.
Dans tous ces cas, le suc gastrique ne passe pas ou très peu dans le duodénum et il semble que c’est son absence de neutralisalion par le suc duodénal qui est cause de l’ulcus peptique.
La gastro-entérostomie antérieure prédisposerait également à cette complication. De toute façon ïl
Den);
entraîne une réintervention qui est souvent plus grave que la gastrectomie d’emblée (cf. notre observation 15).
Indication opératoire
La sténose pylorique accompagnée d’un ulcère en activité indique la résection large comprenant si possible l’ulcère, sinon la gastrectomie pour exclusion doit être pratiquée.
En cas de sténose accompagnée de gastrite atrophique certaine, la gastro-entérostomie est permise.
En cas d’'ulcère avec pylore et duodénum perméables, on peut discuter les deux opérations, si on
décide une gastro-entérostomie, il faut la faire postérieure. ?
D'après DECKER, certaines précautions peuvent être prises pour rendre moins difficile une intervention éventuelle pour ulcère peptique :
I. - Faire l’anastomose avec une anse d'une certaine longueur et pour éviter le cercle vicieux, la suspendre par quelques points au-dessus de l’anastomose.
