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contre parfaitement inutile de poursuivre la dissection trop loin vers le bas : on risquerait en effet, alors de léser les vaisseaux circonflexes externes et antérieurs qui passent entre le droit antérieur et le plan des vastes, pour s’insinuer sous l'insertion trochantérienne du vaste externe ; or, il est préférable de respecter ces vaisseaux ; il est en tous cas absolument inutile de les lier, ce qui ne donnerait aucun jour en plus. Si on respecte les vaisseaux circonflexes, l'intervention peut être menée, étant donnés les plans anatomiques qu’elle traverse sans les détruire, sans qu'aucune ligature n'est due être posée.

Une fois le tendon direct du Droit Antérieur parfaitement isolé, on sectionne ce dernier. Pour effectuer cette section, il importe de la pratiquer à 2 centimètres au moins de l'insertion osseuse afin de faciliter ultérieurement la reconstitution du muscle en ayant un tissu suffisant pour bien appuyer la suture tendineuse.

On récline alors la partie distale du muscle et on repère la partie proximale du tendon par un fort catgut passé dans ce dernier. Grâce à celui-ci on exerce une traction sur le tendon direct du Droit Antérieur en attirant ce dernier en haut et en dedans. On voit alors se tendre dans l’angle supérieur de la plaie, sur le bord externe du tendon direct, le tendon réfléchi du Droit Antérieur

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qui glisse dans un dédoublement capsulaire, dans -la gouttière sus-cotyloïdienne. On libère ensuite ce tendon en ‘partie fusionné avec la capsule, en partie fixé au rebord antérieur et supérieur du cotyle. Pour Smiru-PETERSEN, cette simple libération du tendon semble suffisante. SoRREL conseille de profiter de celle-ci pour sectionner également le tendon réfléchi (Fig. 11). On obtient ainsi, à peu de frais, le maximum de jour sur le plan profond.

TROISIÈME TEMPS : Découverte du plan capsulaire.

Ce plan est alors constitué par le muscle psoasiliaque qui recouvre directement le plan capsulaire ; en fait même, c’est surtout le muscle iliaque lui-même -qui se présente dans le champ opératoire, s'insinuant, fait remarquer SOoRREL, très en dehors sous le muscle Droit Antérieur.

Parfois, le psoas-iliaque peu développé, chez les sujets peu musclés, est très facilement récliné par le simple jeu des écarteurs. Parfois, au contraire, chez des sujets plus musclés, l’iliaque plus volumineux est gênant. C'est le seul point où l'intervention présente un obstacle, facile du reste à surmonter.

SMitTH-PETERSEN conseille alors dans ces cas où le psoas iliaque ne peut être récliné simplement, de désinsérer l’origine des muscles Couturier et

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Grand Oblique de la crète iliaque ; ainsi se trouve largement exposée la partie antérieure de la fosse iliaque et il est dès lors très facile à la rugine de desinsérer l'iliaque jusqu’au bord supérieur du cotyle et de le refouler vers la ligne, médiane.

Nous avons vu qu’en réalité, dans les cas habituels, cette manœuvre, qui vient un peu compliquer l’acte opératoire, peut être évitée si on a soin de placer au début de l'intervention, comme nous l'avons signalé, sous la partie inférieure de la cuisse, un petit coussin fléchissant légèrement la cuisse et relâchant ainsi suffisamment le psoasiliaque pour permettre chez un sujet de musculature moyenne, de récliner du seul jeu des écar-. teurs le muscle vers la ligne médiane ; on s’aidera, au besoin, d’une légère abduction. -

A la fin de ce temps opératoire, la situation se présente donc comme suit

— Sous l’écarteur interne se trouvent réclinés vers la ligne médiane le muscle Couturier et le bord externe du psoas-iliaque.

— Sous l’écarteur externe le tenseur ds Fascialata et la partie basse du muscle Petit Fessier en dehors.

— Vers la partie inférieure de l’incision se trouve réclinée la portion distale du Droit Antérieur.

— Vers la partie supérieure de l’incision se trouvent fortement réclinées par leur fil tracteur en

ESS CRE haut et en dehors, la portion proximale du tendon direct du droit antérieur et l’origine, sectionnée également, ou seulement libérée, du tendon réfléchi de ce muscle.

Le fond de la plaie opératoire est occupé seulement par la capsule articulaire dont la face antérieure se trouve ainsi largement exposée, de même que le rebord cotyloïdien.

QUATRIÈME TEMPS : Ostéotomie et Incision-resection de la capsule articulaire.

Ce temps opératoire est décrit un peu différem-

ment par SMrTH-PETERSEN et par SoRREL. En réa-

lité, le résultat est identique et nous indiquerons seulement les variantes. SmiTH-PETERSEN commence par l’ostéotomie et fait ensuite la résection capsulaire ; SORREL, au contraire, — et c’est semble-t-il plus facile et plus logique, car on agit sous contrôle de la vue — pratique d’abord la résection capsulaire, puis la fait suivre de l’ostéotomie. Il n’y a là qu’une préfé-

rence d'auteur, que nous signalons. Elle ne tire

pas à conséquence quant à la conduite même de l'intervention. ue Quelle que soit la méthode employée, on pratique, en définitive, une incision de la capsule, pour SmrrH-PETERSEN, au niveau de son bord supérieur et antérieur, dépuis son insertion fémorale

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jusqu’à son insertion coxale ; la même incision est pratiquée au bord inférieur et antérieur, puis ce lambeau est enlevé avec le fragment osseux - cotyloïdien, une simple section verticale le long de l'insertion capsulaire sur le col fémoral reliant

les incisions supérieure et inférieure. SORREL, lui,

incise la capsule par une incision en T ou en croix, en pleine face antérieure ; on rabat, alors, chaque lambeau ainsi formé et on resèque ceux-ci largement, pour enlever, en définitive, tout un volet antérieur de capsule articulaire. Cette résection capsulaire est un temps important sur lequel il convient d’insister ; l’escamotage de ce temps peut être, en effet, à la base d’un résultat médiocre. SMITH-PETERSEN Y attache une réelle valeur, « l’ablation de la partie antérieure de la capsule est probablement un facteur important de la suppression de la douleur, en raison de son inervation sensorielle ». |

Non seulement la capsule elle-même doit être enlevée, mais il est nécessaire de faire sauter, également, le ligament de Bertin « pour diminuer, dit l’auteur, au maximum, les chances d’adhérences et de formation fibreuse ». Ce point, d'ailleurs, est.bien précisé dans l’observation N° IIT, où le fait est noté dans le protocole opératoire.

La capsule ouverte’ (ou comme premier temps

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pour Surr-PETERSEN) on va alors pratiquer l'ostéotomie proprement dite.

Il convient à ce moment de parfaitement maintenir sous l’écarteur interne le muscle psoas, pour dégager, au maximum, le rebord catyloïdien. De même vers le haut de la plaie, il faut récliner le plus possible le tendon du droit antérieur.

Le sourcil cotyloïdien parfaitement exposé, on résèque au ciseau frappé ou à la gouge. le rebord osseux dans sa partie antérieure et interne (fig. 3). Cette ostéotomie commence juste au-dessous de l’attache du tendon direct du muscle droit antérieur ; elle est menée, alors, horizontalement, vers la ligne médiane sur environ 3 centimètres 1/2 (1 pouce 1/2) ; puis elle est recourbée vers le bas jusqu'à l’échancrure cotyloïdienne.

Ainsi se trouve enlevé un fragment osseux comprenant : le rebord cotyloïdien et le bourrelet cotyloïdien jusqu'au plan même de l'arrière jJond du cotyle.

CINQUIÈME TEMPS : Mobilisation de l'articulation. Complément de l’ostéotomie

À ce moment, une manœuvre très importante doit être pratiquée systématiquement.

Par des mouvements de flexion, d'extension, d'abduction et de rotation de la hanche effectués

par un aide sur le membre inférieur, on détermine si l'opération plastique a été suflisante. « L'opération terminée, la tête doit se mouvoir très facilement dans la cavité sans accrocher nulle part ».

Cette mobilisation douce est extrêmement utile

à rechercher ; s’il existe encore un obstacle au

libre jeu de la tête, il doit être supprimé par une résection plus étendue du rebord cotyloïdien. Toutefois, il est nécessaire de se modérer vers le haut, dans le sens vertical, afin de respecter le toit du cotyle et ne pas détruire le profil supérieur du cotyle, ce qui pourrait entraîner un déplacement ultérieur de la tête fémorale. Par contre, il ne faut pas hésiter à être très large dans le sens horizontal, en abrasant foute la profondeur du

rebord cotyloïdien.

Faut-il faire plus ?

Tout dépend des lésions de la tête, du col et du cotyle, une intervention plastique systématique n'étant pas obligatoire pour SmiTu-PETERSEN et SoRREL. Ceux-ci conseillent, en effet, par des mouvements de rotation du membre inférieur, d'examiner la tête et le col sur leurs faces externe et interne et d’abraser au ciseau courbe de Putti les ecchondroses qui pourraient accrocher et gêner. De même au niveau de la face profonde du cotyle,

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qu'il est également aisé au ciseau courbe de régu- . lariser rapidement si les lésions osseuses prédominent. =

C'est là un temps non obligatoire pour cerlains auteurs pratiqué dans plusieurs de nôs observations (Observations II, VI, XV) ; par contre, il est souvent noté que la tête ne présente aucune prolifération exophytique rendant, par conséquent, ce temps inutile.

SmMirn-PETERSEN insiste sur le fait que jamais il n'a osé s'attaquer à la partie postérieure de la tête et du col, «c’est peut-être là, dit-il, la raison pour laquelle une plus grande amélioration fonctionnelle n'a pas été obtenue, mais je considère comme imprudent de s'attaquer à cette région ».

Avant, enfin, de clore ce chapitre de l’ostéotomie proprement dite, il convient de faire encore une remarque d’une grande importance quant aux suites fonctionnelles : l’ostéotomie du sourcil cotyloïdien doit être faite sans ruginer celui-ci auparavant, car son périoste doit être enlevé avec lui afin de prévenir la néo-formation osseuse (SMITH-PETERSEN).

SIXIÈME TEMPS : Réfection des plans de couverture

Dès que les écarteurs sont retirés, on voit le muscle psoas-iliaque revenir comme un rideau au

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devant de la tête fémorale et du col recouvrant directement ceux-ci.

Il faut, en effet, laisser béante la capsule ; nous avons vu, en étudiant les lésions anatomiques, l'intérêt de cette manœuvre et l’importance mécanique du contact direct de la tête et du col se mobilisant sur un plan lui-même extrêmement mobile, tel que va le réaliser spontanément la face postérieure du psoas-iliaque.

Aucune suture donc de la capsule ne sera pratiquée ; la résection large de celle-ci ne saurait le permettre, du reste. k

Le psoas revenu à sa place, il convient alors de refaire soigneusement le plan du droit antérieur (fig. IV). Pour ce faire, on passe un point en U dont la branche supérieure traverse de dedans en dehors la portion proximale du tendon, et la branche inférieure la portion distale du muscle. Ce point serré sur le bord externe du muscle en rapproche exactement les deux parties, une légère flexion de la cuisse aidant, si nécessaire, ce rapprochement. On consolide alors ce premier point par quelques points d'appui allant de la partie

supérieure à la tranche inférieure du muscle. Un

ou deux points séparés rapprochent également en haut et en dehors le tendon réfléchi si celui-ci a été sectionné.'

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Enfin, le plan CouTuRIER — tenseur du Fascialata — se rapproche, lui aussi, automatiquement ; quelques points séparés de catgut assurent sa coaptation exacte.

La peau est, pour terminer, suturée sans aucun draînage.

ConcLUuSsION. — Une intervention menée sans aucun délabrement musculaire, pratiquement sans hémorragie, et dont la plaie est fermée plan par plan, anatomiquement, et sans .draînage.

SOINS POST-OPERATOIRES

Les soins post-opératoires sont réduits au mini-. mum et en règle les suites opératoires elles-mêmes sont des plus simples.

Mises à part les suites mouvementées de l'observation N° IIT où un délirium tremens est apparu au troisième jour après l'intervention, toutes les autres observations, lorsqu'on a pris soin de notcr ces suites, sont remarquables par la bénégnité et la simplicité de celles-ci.

Fait important signalé par tous les auteurs J'indolence absolue, le bien-être ressenti par l'opéré, qui souffrait depuis plusieurs années de la hanche et qui ressent une amélioration de ces

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phénomènes douloureux ; tout au plus, si on retrouve, par l'interrogatoire des sujets, la notion d'une sensibilité légère mais exceptionnellement d’une réelle douleur. e s.

Mis à part les soins habituels de Ja plaie opératoire, inexistants, pour ainsi dire, puisqu’aucun draînage n’a été pratiqué, les autres soins consistent essentiellement en la mise en extension du membre inférieur opéré.

Cette extension continue est obtenue très simplement par une extension au leucoplast, type extension à la Tillaux. La traction sera effectuée par un poids de 3 kilogs environ ; elle a pour but non pas d’écarter les surfaces articulaires l’une de l’autre, mais de lutter simplement contre la con- ‘tracture musculaire, ce qui a pour effet d’atténuer la sensibilité post-opératoire.

Cette traction sera effectuée en mettant le membre en extension ou très légère flexion, avec rotation interne maxima et surtout abduction maxima également (SmrrH-PETERSEN).

L'extension Continue est maintenue pendant quelques jours : 8 à 10 jours en moyenne.

Le malade est autorisé à se lever vers le quinzième jours en général, mais sans mettre le membre inférieur en charge complète : il pourra commencer à marcher avec des béquilles seulement. Progressivement, alors, il reprendra la marche

normale et ceci très rapidement. SorREL signale même l’un de ses opérés qui, agriculteur, a repris sa vie active moins d'un mois après l'intervention. En règle générale, le malade peut quitter l’hôpital vers le vingt-et-unième jour, rarement plus tard, très souvent plus tôt, et fréquentes sont les sorties dès le dix-septième ou le dix-huitième jour.

GYMNASTIQUE POST-OPERATOIRE

Dans le laps de temps qui sépare la levée de l'extension continue de la sortie de l'opéré, il importe surtout d'apprendre à celui-ci à effectuer un certain nombre de mouvements, véritable gymnastique post-opératoire, qui auront pour but d'accélérer la récupération fonctionnelle et surtout de l’améliorer dans les mois qui suivront, et nous verrons, en étudiant les résultats, l'importance de cette amélioration.

Ces mouvements seront des exercices simples, facilement compris par les malades ; de courte durée et de faible amplitude au début, ils seront progressivement étendus : flexion, abduction, rotation de la cuisse en dehors et en dedans.

Il est capital surtout, de faire comprendre à l'opéré l'importance qu'il y a, dans son intérêt

propre, à exécuter correctement ces mouvements, à les continuer longtemps, pendant plusieurs mois, afin « d'entretenir » son articulation.

C'est là, croyons-nous, une raison primordiale de bon résultat éloigné et sur läquèlle insiste SmiTH-PETERSEN « quand le malade quitte l'hôpital, il doit être entraîné aux exercices destinés à conserver la position correcte. Il devra les continuer ensuite chez lui ».

Tels sont les soins post-opératoires appliqués après l’acétabuloplastie.

Comme nous le disions, ils sont réduits au minimum et, en tout cas extrêmement simples, pouvant être acceptés et supportés par tous les malades quels que soient leur état général, leurs tares physiques ; et ce fait est l’un de ceux qui doivent peser puissamment dans le choix de l’intervention. Par là, en effet, la résection modeilante du rebord cotyloïdien, bénigne quant à son acte opératoire, simple et rapide quant à sa convalescence, s'oppose réellement, cette fois, à d’autres interventions dont les suites longues nécessitent une immobilisation prolongée ne pouvant être ou supportée ou acceptée par certains sujets.