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celui de la côte sus-jacente après avoir ruginé ies muscles et périostes.

On aura alors sous les yeux le cul-de-sac pleural, le diaphragme et le facia péri-rénal.

À ce moment de l'intervention, on commence soit au tampon mouillé, soit au doigt, le décoilement parfois délicat de la plèvre, qu’on amorce de préférence au point de jonction des deux sinus (d’une part costodiaphragmatique, d'autre part costo-médiastinal), et qu’on poursuit pas à pas, avec précautions, en remontant, de facon à séparer la séreuse du diaphragme, et surtout du squelette vertébral sur toute la hauteur, même au delà de la partie verticale de la brêche pariétale. à

La plèvre et le poumon sous-jacent seront, par cette manœuvre, refoulés en dehors, puis maintenus par des écarteurs (rétracteur d’'Harrington ou valve de Leriche).

Il n’y aura plus ensuite qu'à sectionner le diaphragme au ras de ses attaches vertébrales, et qu’à mobiliser le fascia péri-rénal, pour rendre apparents les splanchniques ainsi que le tronc du sympathique, les premiers (grand et petit) sur le flanc de la colonne, le second plus externe, au devant des têtes costales, tous croisés en arrière par les vaisseaux dorsaux, dont on prendra bien soin d'éviter la blessure au cours des manœuvres suivantes. Mais avant de réséquer les troncs nerveux, il faut adjoindre au temps précédent un autre supplémentaire consistant dans la découverte, après ouverture du fascia, de la loge surrénale et du rein, et l'examen macroscope de ce dernier, et le prélèvement d’un fragment à la place duquel on fixera. afin d'assurer l’hémostase, un petit lambeau pédiculé provenant du muscle long dorsal.

Enfin, le temps essentiel, qui est le but de l’intervention, arrive. Il consiste à réséquer, après pose sur les

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bouts nerveux, ou de ligatures ou de clips [la majeure partie (de TAKATS) même pour d’autres, la totalité (HINTON et LORD) ] des deux splanchniques, grand et petit,. jusqu’au ganglion semi-lunaire, en même temps que le segment de la chaîne sympathique compris entre le 8 renflement thoracique et le 2° lombaire inclus.

Ici, pratiquement, l’opération est terminée.

Car, après ce temps, il ne reste plus qu’à suturer le diaphragme, qu’à placer pour trois ou quatre jours, un drain n° 30 dans la zone décollée et qu’à refermer la plaie plan par plan.

Cet acte opératoire est fait des deux côtés, mais dans deux séances successives, à sept ou quinze jours d'intervalle et; dont il semble que le succès immédiat soit attribuable autant à la facon dont on mène l’opération, qu’aux précautions indispensables prises au cours de l'intervention et dans les quarante-huit heures qui la suivent.