A MONSIEUR LE DOCTEUR CÉSAR NARDI

Chirurgien des Hôpitaux

En remerciement de sa bienreillance.

À MESSIEURS LES INTERNES DE LA MAISON DUBOIS ET DE L'HOPITAL SAINT-LOUIS

Qui me traitèrent en bon camarade.

Introduction

L'idée d’avoir recours au chirurgien pour traiter l'hypertension artérielle date d’un peu plus d’un quart de siècle et, VAQUEZ en eût le mérite.

Mais sa mise en pratique est plus récente encore. Aux premiers essais, affligeants, succédèrent, en effet, des années de silence et, c’est seulement depuis dix-huit ans qu la cause de l'intervention qui, dès ce moment, bénéficia d’une attention particulière, a été gagnée peu à peu, au fur et à mesure que les progrès de la technique rendaient les actes moins périlleux et, que des faits bien observés venaient plaider en leur faveur.

Envisagée, dès lors, du point de vue thérapeutique, chirurgical, opératoire, le problème de l'hypertension dépassa les préoccupations théoriques. Il fut élargi, enrichi, quelque peu bouleversé, mais pas résolu pour cela.

C’est que la maladie nous offre encore nombre d’énigmes : L

Nous n'avons, pour la définir, qu’un critérium manométrique; ses modalités évolutives sont nombreuses et difficilement prévisibles et, rien dans les observations d'anatomie pathologique ou dans les expériences faites jusqu'ici, ne permet d’en connaître exactement l’étiologie « y a-t-il néphro-angiosclérose ? ou un trouble vaso-constricteur ? ou, comme ôn l’admet depuis peu, libération d’angiotonine, substance vraiment hypertensive ? ».

Faute d’être à même de supprimer la cause réelle

des accidents, les chirurgiens ne prétendent, donc, qu’à en traiter le mécanisme. Et leurs résultats incertains ou bien leurs échecs éventuels trouvent là l’excuse la plus valable. \ En somme et, pour toutes ces raisons, les débats sur la chirurgie de l’hypertension artérielle sont encore loin d’être épuisés; de telle sorte qu’on ne peut songer qu’à faire connaître l’état actuel des connaissances sur cette question, le progrès que fut l'adoption de la thérapeutique opératoire, ses limites et ses résultats.

Des noms doivent être mis en vedette.

En France, R. LERICHE et FONTAINE, WERTHEIMER, MEILLÈRE, OLLIVIER et BRÉHANT, entre autres, abordèrent le problème dans de nombreuses publications.

A l’étranger, c'est à PENDE, par contre en Amérique, à DANIELOPOLU et BRÜNING que revient le mérite d'avoir proposé le traitement chirurgical de l’hypertension.

C’est surtout ce dernier auteur qui, en observant en 1923, l'augmentation de la pression. sanguine rythmée avec les crises d’angine de poitrine, chez un sujet atteint de ce mal et l’atténuation des poussées hypertensives en même temps, que celle de la douleur angineuse après la sympathectomie cervicale qu’a subi ce malade, était amené à discuter la possibilité de traiter l'hypertension essentielle en réséquant le nerf splanchnique.

Mais ADAM paraît être le premier à avoir pratiqué - une sympathectomie contre l’hypertension.

Car, en 1925, à la suggestion de ROUMTREE, il pratiqua une ganglionectomie lombaire bilatérale chez un

malade et une ganglionectomie cervico-thoracique unilatérale chez un autre atteint d’hypertension maligne.

Prer1, en 1927, introduisit la splanchniectomie partielle et unilatérale.

RE ou

De ce qui précède, nous déduisons que l’idée du traitement chirurgical de l'hypertension artérielle est ancienne.

Encore nous faut-il, avant de voir l’état actuel des connaissances sur cette question, décrire en quelques mots, les méthodes opératoires employées jadis et passer en revue les différentes étapes par lesquelles passa

ce traitement.

Parmi les opérations de naguère figurent : les gangliectomies lombaires bilatérales, la gangliectomie cervico-thoracique unilatérale d'ApaM (1925), la splanchnicectomie partielle et unilatérale (1927) de PIERI, les” surrénalectomies unilatérales ou bilatérales partielles, les surrénalectomies associées à la sympathectomie ou à la section des racines antérieures.

La section bilatérale des racines du nerf spinal de la région thoracique inférieure et celle de la région lombaire antérieure et supérieure était effectuée en

Enfin, ce fut le tour de la splanchniectomie sousdiaphragmatique uni ou bilatérale mais sans gangliectomie. |

N'oublions pas encore la gangliectomie cœliaque et bilatérale accompagnée de splanchnicectomie. Il ne s'agissait là que d'opérations segmentaires et quelque peu parcimonieuses, dont les résultats étaient minces, parfois paradoxaux et souvent transitoires.

Découragés par de tels résultats opératoires, les médecins ont manifesté de la méfiance vis-à-vis de cette méthode thérapeutique à tel point qu’elle a subi un abandon momentané.

Et, malgré les persévérants efforts de quelques-uns et les nombreux travaux de LERICHE, le traitement chirurgical de l'hypertension n’a pas connu l'essor qu’on pouvait espérer après le Congrès de Bruxelles de 1938, marqué par les rapports fondamentaux de PEET, WER-

+ — 14 — THEIMER, FONTAINE et MENDEL et n’a pas conquis la faveur des médecins.

On peut, à cette réticence médicale, attribuer trois raisons

1°) Statistiques chirurgicales dans l’ensemble assez décevantes, avec des améliorations fonctionnelles plus ou moins durables et des abaissements tensionnels inconstants et transitoires. :

2°) Flottement dans le choix d’une technique qui hésite entre les voies diverses ouvertes par une expérimentation qui, malgré sa richesse, n’a pu ‘reproduire les conditions de la maladie humaine qui reste cryptogénétique.

3°) Absence de grand relevé faisant l’exacte parallèle entre les cas longtemps tolérés invoqués par les abstentionnistes et les cas assez vite mortels.

D'où : l'opération était un pis-aller, trop souvent envisagé lorsqu'on à vainement essayé de tout « lorsque les lésions anatomiques constituées rendent la maladie primitivement fonctionnelle irréversible » (LERICHE).

Telle était, du moins, l'opinion de trop nombreux médecins francais.

Aux Etats-Unis, la question se pose autrement. En effet, après l’arrêt momentané, il y a eu reprise récente de cette étude et le traitement chirurgical de l’hypertension ne cesse de connaître une faveur croissante à la suite des travaux de M. PEET et de Reginald SMITWICK jusqu’à nos jours.

Ce sont eux qui, depuis 1935 pour l’un et 1940 pour l’autre, sont les auteurs des interventions actuellement en usage.

Si on cherche maintenant à élucider la disparité des deux points de vue, on trouve à la base de cette vogue :

a) Que les Américains connaissent la gravité de

LTÉS

l'hypertension traitée médicalement et, ils ont fixé celle-ci par des grandes statistiques.

b) Parce qu'ils ont compris la nécessité de faire des exérèses plus étendues que celles faites jusqu'alors et ont adopté une technique donnée (type PEET et SMITH- WICK). PET

c) Parce que, comme suite à l'emploi de ces méthodes, d'excellents résultats durables, non seulement fonctionnels, mais aussi tensionnels ont été obtenus dans la majorité des cas par les deux types d'opération le plus couramment pratiqués : la splanchnicectomie susdiaphragmatique avec ganglionectomie dorsale inférieure bilatérale en un temps de PEET que WERTHEIMER et LECUIRE ont introduite en France; et la splanchnicectomie radicale dorso-lombaire bilatérale en deux temps de SMITHWICK.

d) Enfin et surtout, la sélection différente des opérés.

A la conception de trop de médecins français de « l’opération d’ultime recours » s'oppose la conception américaine « d'opération prophylactique » décidée à un stade précoce chez des malades rigoureusement étudiés et choisis.

En effet, les examens permettant de prévoir l’efficacité de l'intervention et qui s'étendent à tout l’appareil cardio-circulatoire « examen cardio-vasculaire spécialisé — bilan rénal, état du fond de l’œil — études des accidents cérébraux », ainsi que la précision de la tension artérielle et ses réponses à de multiples tests, revêtent pour les auteurs américains, un intérêt tout particulier. Ils ont ainsi précisé les indications et contre-indications opératoires.

Mais le succès qu’a eu le traitement chirurgical de l'hypertension artérielle en Amérique n’a pas laissé insensibles les français, qui étaient les premiers à prêcher cette idée.

Mae

Ainsi, à la suite des auteurs américains (SMITHWICK, PEET, WHITE et de TAKATS), certains auteurs français se sont engagés dans cette voie, et ont eu d’aussi bons

résultats relativement au nombre des cas opérés.

Au premier rang, je cite le Professeur PATEL qui, de sa statistique déjà assez fournie, a retiré vingt cas

suivis un long temps.

C’est sur ces cas suivis et sur les relevés des chirurgiens américains qu'est basé le présent travail.

En quoi consistent les sympathectomies

étendues faites à l'heure actuelle ?

Les opérations entreprises contre l'hypertension artérielle sont donc nombreuses. Aussi n’ai-je pas la prétention de les envisager toutes en détails.

Je n’en citerai que quelques-unes, avant d'appuyer plus longuement sur les sympathectomies étendues.

a) La splanchnicectomie sus-diaphragmatique de Max PEET.

Elle consiste dans la résection à la fois des deux splanchnique et des deux chaînes dorsales, du neuvième au douzième ganglion sympathique.

Cette opération a la faveur de WERTHEIMER en France.

Elle a l’avantage d’être faite en un temps et d’entraîner un minimum de troubles post-opéfatoires « l’hypotension orthostatique disparaît en six à sept semaines». Mais elle ne permet pas l'exploration des reins et, ses résultats seraient moins favorables d’après quelques études comparatives.

b) Le procédé de LERICHE.

Qui consiste en l’exérèse de ces mêmes splanchniques, de deux ganglions thoraciques inférieurs (le

CE PPS NN EUR OL ET. Pr