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s’est-on pas fondé dans un certain nombre de cas sur des malades chez qui l'indication chirurgicale avait été posée trop tard et qui, de ce fait, étaient incapables d’en supporter les frais?

2° La chirurgie de sanatorium n’a-t-elle pas modifié, elle aussi, les suites opératoires de beaucoup d'interventions thoraciques? La réponse n’en est pas douteuse pour les thoracoplasties. À Hauteville, depuis trois ans, cette intervention n’eut aucune issue fatale. C’est que les conditions hygiéniques sont toutes différentes tant au point de vue des risques d'infection que du bien-être de l’opéré, dans ce milieu que dans un milieu d'hôpital. Et, si le danger de la pleurotomie réside principalement dans la contamination secondaire de la cavité pleurale, ne peut-on penser, à priori, que ce risque sera également beaucoup moindre dans

un milieu sanatorial que dans un milieu hospitalier ?

3° Les pleurésies purulentes tuberculeuses sontelles toujours justiciables de la même thérapeutique? Comme l'écrit M. Dumarest, dans le récent mémoire qu'il a publié avec Guilleminet et Rougy : « Les obscurités et les divergences qui troublent ou divisent encore actuellement les esprits au sujet du traitement des pleurésies tuberculeuses suppurées, nous semblent résulter d’un défaut de méthode. On parle du traitement de la pleurésie purulente tuberculeuse comme on a parlé du traitement de la tuberculose, du pronostic de la tuberculose, etc. En réalité, le traitement et le pronostic de la tuber-

culose varient avec les formes cliniques. Dé même

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pour les pleurésies, il y a autant de traitements qu’il y a de formes cliniques des épanchement purulents. Ce traitement est essentiellement un effort d’ana}yse et de classification. » Et Dumarest, Guilleminet et RouGy décrivaient trois grandes formes cliniques : l’abcès froid pleural, l’épanchement tuberculeux dit infectant et l’épanchement septique.

a) Dans le premier cas, la pleurésie est bien tolérée, ne s’accompagne pas de signes généraux marqués, au point que, sauf lorsqu’elle survient chez les malades porteurs de pneumothorax, elle est ,dans la plupart des cas, une simple découverte de la ponction exploratrice. La transformation purulente est ici tardive. « De ces exsudats secondairement purulents un grand nombre disparaissent spontanément. Ils s’assèchent progressivement, et leur disparition, si elle ne s’accompagne pas de symphyse, laisse pour toute trace une coque pleurale très épaisse immobilisant solidement le moignon pulmonaire sous-jacent. Ces épanchements n’affectent pas gravement l’état général du malade et ne diminuent en rien sa résistance. Ils sont susceptibles de résorption spontanée. En face d’eux, la meilleure des conduites à tenir est donc certainement l’abstention. Comme dit Pissavy : « En s’abstenant on a tout à gagner, rien à perdre. » Cela ne veut cependant pas dire qu’il ne faudra intervenir à aucun prix. On sera presque toujours amené à ponctionner : mais les ponctions ne seront jamais pratiquées systématiquement. Elles ne seront que des ponctions de nécessité. » En somme, le traitement de

cette première forme sera purement médical. Un seul

ir on)

danger peut être à redouter : la symphyse qui entraine la disparition du collapsus pulmonaire chez les malades porteurs d’un pneumothorax encore nécessaire. Signalons qu’on luttera contre cette complication par un oléothorax de blocage.

b) L’épanchement tuberculeux dit infectant, qui se caractérise anatomiquement « par des lésions profondes de la plèvre avec atteinte du poumon immédiatement sous-jacent », représente la seconde forme clinique. 11 semble s’agir d’une infection tuberculeuse massive, qu’elle soit due à une inoculation par un foyer évolutif sous-pleural ou à une toute autre cause. L’infection secondaire, malgré l’opinion de quelques auteurs, ne semble pas entrer en jeu.

Au point de vue clinique « cet épanchement débute comme une pleurésie fébrile du pneumothorax, mais, au bout de quelques semaines, la rémission attendue est attendue en vain : le malade continue à décliner, la fièvre se maintient à 38° et au-dessus. »

Quel est le pronostic de cette complication? Certains épanchements petits, localisés, peuvent disparaître spontanément après une longue période fébrile à condition que les lésions pleuro-pulmonaires concomitantes deviennent inactives; dans d’autres cas, il faudra intervenir : on recourra aux ponctions répétées, fréquentes, car le liquide se reproduit avec rapidité; pour lutter contre les lésions pleuro-pulmonaires, on fera suivre l’évacuation du pus d’une injection intrapleurale d’un liquide modificateur (mor-. rhuate d’éthyle, sanocrysine, lipiodol, etc...). On associera surtout aux ponctions des lavages pleuraux

&.… qui ajJouteront à l'introduction d’un agent thérapeutique dans la plèvre une action de détersion mécanique des lésions pleurales, qui paraît, elle aussi, importante. >» En somme, là encore, le traitement sera purement médical. Il est des cas cependant où, devant l'échec de ces méthodes, la répétition de la formation du liquide et l’aggravation progressive de l’état général, on devra envisager un traitement chirurgical dont le terme sera la thoracoplastie. Cette intervention sera pratiquée le plus souvent sans autre thérapeutique préalable. Nous verrons pourtant tout à l’heure que, dans deux circonstances, il sera nécessaire de la faire précéder d’une pleurotomie.

c) La troisième forme clinique est l’épanchement septique, le pyothorax où linfection secondaire s’ajoute à l'infection tuberculeuse (que cette contamination soit d'ordre septicémique ou d’ordre local, provoquée et entretenue par une fistulisation pleuro-pulmonaire, ou pleuro-pariétale). Les pyothorax septicémiques devront être traités en premier lieu par des méthodes médicales. « … Le traitement se bornera à être palliatif durant le temps nécessaire pour juger de l’évolution de l’affection. Parmi ces. épanchements surinfectés, il en est en effet où l’infection n’étant pas massive, où, sa source se tarissant, on voit peu à peu céder Îles phénomènes généraux, après des ponctions ou mieux des lavages de plèvre répétés. On a l'impression que l'infection s’épuise et que l’on en vient à bout. >» On pratiquera donc des ponctions fréquentes suivies, là «encore, de lavages pleuraux soigneux. Mais « si l'infection ne s’épuisait pas, tem-

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poriser deviendrait. un danger » et c’est à la pleurotomie, suivie où non d’une thoracoplastie, qu'il faudrait s'adresser. ;

La seconde variété de ces épanchements septiques, le pyothorax. que déclenche une fistulation permanente pariétale ou bronchique, est rarement capable d’une évolution spontanée favorable. En effet, l’existence du trajet fistuleux renouvelle constamment l’infection. S’il s’agit d’une petite cavité pleurale contenant peu de pus, fistulisée dans- les bronches, on recourra directement à la thoracoplastie. On ne pratiquera la pleurotomie préalable que lorsque le poumon opposé contre-indiquera un traitement chirurgical complet, et dans ce cas, le drainage sera purement palliatif. S'il s’agit d’une pleurésie purulente remplissant tout ou presque tout l'hémithorax. on s’adressera au contraire d’emblée à la pleurotomie. « Cette opération sera là une intervention palliative qui s’imposera, ne serait-ce que pour soulager le patient, dès que le diagnostic de perforation pulmonaire large ne fait plus de doute. La thoracoplastie, opération curatrice, ne doit être envisagée que lorsqu'on aura acquis la certitude qu’elle a toutes les chances de remplir son but. »

4° Les adversaires de la pleurotomie rejettent cette opération surtout en raison de la facilité avec laquelle elle amorce des fistules, et de la fréquence avec laquelle s’installe l'infection secondaire. Mais si le malade présente déjà une fistulisation ? Mais si l’'épanchement est déjà surinfecté ? Nos craintes ne s’éva-

nouiront-elles pas? Autrement dit, cette intervention

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ne cessera-t-elle pas d’être redoutable lorsque les accidents auxquels elle expose sont déjà survenus et que le traitement médical n’a pu les supprimer ?

Après l’analyse, la synthèse : si nous tentons de grouper les circonstances où cette intervention est légitime, nous voyons que dans la thérapeutique des épanchements tuberculeux purulents, la pleurotomie présente trois indications fondamentales et trois indications occasionnelles.