I. — INDICATIONS FONDAMENTALES

1° La pleurotomie est indiquée lorsqu'un épanchement se complique d’une fistulisation pulmonaire permanente, et si le pus comble une grande partie de la cavité pleuralé. Elle évacuera le liquide qui, sans elle, s’accumulerait, d'autant plus qu’il se renouvelle constamment. Elle procurera un soulagement clinique immédiat.

Elle devra être pratiquée au point le plus déclive de la poche, car, ainsi que le remarquent Dumarest, Guilleminet et Rougy « la fistule pulmonaire peut être basse et si le drainage n’est pas franchement au-dessous d'elle, le pus continuera à faire issue par les bronches dans certaines positions du patient. La pleurotomie doit être aussi précoce que possible, car. le danger d’inoculation du côté opposé par aspiration persiste tant que le pus n’est pas drainé. » Enfin elle permettra, si le poumon controlatéral est résistant, de pratiquer l’opération radicalement curatrice : la thoracoplastie. Elle sera donc un premier temps : pre-

Role

mier temps palliatif pour le malade et nécessaire pour le chirurgien. Notons en passant que cette conception fut déjà soutenue depuis longtemps par Brauer et par Dumarest et Farjon. «Si l’état général est très atteint, écrivaient ces auteurs dans un mémoire consacré en 1924 au traitement du pneumothorax ouvert par la thoracoplastie extrapleurale, et si le drainage préalabie se montre efficace au point d’amener la chute de la température et le relèvement de l’état général, on aura tout intérêt à différer l’opération principale jusqu’à la disparition des accidents septiques.» Maurer de Paris, en envisageant toujours pour le traitement terminal de ces épanchements la thoracoplastie, les évacue au préalable, au moyen de ponctions répétées. Cette manière d’agir présente cependant de graves inconvénients : le liquide se reproduisant très vite, le malade ne voit les vomiques si pénibles cesser que passagèrement et, de plus, les dangers de fistulisation cutanée restent toujours menaçants ; enfin, après l’opération platisque, on assiste à des troubles de désiquilibre médiastinal, en même temps que l’effondrement de la paroi costale gêne considérablement pour les ponctions ultérieures.

Ainsi, bien que la thoracoplastie que Farjon a préconisée systématiquement dans le traitement des perforations pulmonaires, bien que la thoracoplastie représente seule le procédé curateur parce que, seule, elle peut faire disparaître le trajet fistuleux, il y aura le plus gros intérêt à la faire toujours précéder d’une pleurotomie. C’est dans ce cas que nous avons vu cette intervention obtenir ses plus beaux triomphes.

pipe

2° La pleurotomie est également indiquée d’une façon absolue lorsqu'une fistulisation pariétale semble inévitable. Comme l'écrit Dumarest «alors, l'ouverture est faite où va se faire ; il ne s’agit que de lui donner sa forme chirurgicale infiniment plus avantageuse pour le malade que sa forme spontanée.» En effet, la fistulisation naturelle draine incomplètement la poche ; la rétention purulente demeure, et il faut drainer chirurgicalement la cavité.

3° La pleurotomie paraît également indispensable lorsqu'on se trouve en présence d’un épanchement tuberculeux surinfecté qui résiste au traitement médical. On la pratiquera lorsque les ponctions répétées et lorsque les lavages seront demeurés vains. « C’està-dire, écrit encore Dumarest, lorsque on aura acquis la certitude que l'infection secondaire est permanente.» Dans ce cas, l’épanchement purulent se reproduit avec une persistance déconcertante. Les évacuations pleurales se rapprochent, la fièvre demeure, l’état général fléchit. Ne serait-ce qu’à titre palliatif, la pleurotomie devient l’acte logique. Il faut la pratiquer sans plus attendre, d’autant plus qu’elle pourra quelquefois exercer une action beaucoup plus complète en supprimant linfection secondaire. Elle ramènera l’épanchement au stade primitif ; elle fera de lui une sorte d’abcès froid, ou si l’on veut, en évacuant une cavité qui sans elle se remplissait de jour en jour malgré les tentatives thérapeutiques, elle jouera un rôle analogue à celui de l’anus contre-nature dans la chirurgie intestinale.

Voilà donc trois indications capitales. Remarquons le, ces trois indications se ressemblent. Dans ces trois

cas, “en. .effet,\ la pleurotomie répond à un principe

identique : lutter contre l'infection associée, que celleci ait une origine externe (fistule cutanée), interne (fistulisation pulmonaire), ou septicémique (épanchement surinfecté sans effraction). Dans ces trois cas le drainage supprime l’abcès chaud, et, en pratiquant cette opération, nous revenons au précepte de la. vieille pathologie que nous rappelions au début de cette étude: Ubis pus vacua. Nous n’avons pas lutté contre le processus tuberculeux, nous avons lutté contre l’infection banale, mais grave, qui se superposait à lui.