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tionne le thorax avec un trocart et, dès que le pus s'écoule par la canule du trocart, un tube de caoutchouc est poussé à travers celle-ci dans la plèvre; puis la canule est retirée et le tube se trouve désormais fixé dans l’espace intercostal par la rétraction des parties molles. L’extrêmité inférieure du tube plonge dans un vase rempli d’eau. Ce procédé connu en Allemagne sous le nom de méthode de Bulau compte de noinbreux partisans. Au Congrès de Médecine Interne de Vienne, Curshmann dit qu’il fait tomber la mortalité à 11 % et Immermann qu’il a vu celle-ci descendre à 5 % ».

Les auteurs américains, Lilienthal, Herman B. Philips, Rosenthal, Whittemore, Mozingo apporterent des modifications de détails à cette technique, qui avait le gros avantage de laisser la cavité pleurale fermée et qui diminua, presque au point de les supprimer, Îles risques de mortalité post-opératoires.

Nous croyons que c’est au Professeur Bérard et au Professeur agrégé Santy, de Lyon, que revient le mérite d’avoir fait rentrer cette méthode, réservée jusqu’alors à la thérapeutique des empyèmes d’origine grippale, dans le domaine de la thérapeutique des pleurésies tuberculeuses. Ainsi la pleurotomie à minima s’est substituée à l'ouverture large. Les procédés de Delbet-Girode et de Grégoire sont fondés sur un principe semblable.

Une étape restait à franchir: pour éviter au maximum les dangers d’une surinfection ou d’une infection de la paroi, Santy et Philip eurent l’idée de pra-

tiquer des drainages discontinus. Et, de cette facon,

‘la pleurotomie acquit, sinon une inocuité complète, du moins une bénignité presque constante.

Les pleurotomies dont nous rapportons plus loin les observations, et sur lesquelles est fondé ce travail, ont toutes été pratiquées suivant le procédé que Santy et Philip ont décrit dans la thèse de Louvet: pleurotomie à minima suivie presque toujours d’un drainage discontinu. Les résections costales ont été constamment évitées. |

Cette technique est simple. Le sujet est assis, tournant le dos au chirurgien. Il a reçu préalablement une piqûre de morphine. Un aide, placé devant lopéré, le soutient pendant l'intervention et porte en avant le bras du côté malade. Nous n’avons pas besoin de dire que le siège exact de la collection a été repéré minutieusement par des examens radiologiques préalables. Il reste, pour éviter toute manœuvre inutile, à préciser une dernière fois la topographie exacte de l’épanchement. On s’en assure par une ou plusieurs ponctions exploratrices qui nous révèleront le point déclive de la pleurésie.

La pleurotomie, autant que le permet le siège de la collection, sera pratiquée sur la ligne axillaire. « Dans le cas particulier où il existait auparavant une menace d’empyème de nécessité ou des fistules pariétales consécutives à des ponctions, il est préférable encore de faire la pleurotomie en peau saine. On voit souvent ainsi la collection, prête à s’ouvrir, disparaître et les fistules se tarir rapidement » (Guilleminet).

Ainsi une ponction exploratrice révèle le siège exact de l’épanchement. Dès l'apparition du liquide, lai-

guille est laissée en place, obturée par un mandrin, et sur ce repère on fait l’anesthésie locale de la peau et de l’espace intercostal.

* On pratique alors, dans le sens de l’espace intercostal, une incision de 4 cm.; les deux lèvres de la peau sont écartées par deux pinces. La peau une fois incisée, le bistouri est complètement abandonné. Il faut alors faire une hémostase complète pour éviter les hématomes qui s’infecteront les jours suivants. Puis on introduit à force à travers les plans musculaires une pince de Kocher, maniée selon l’expression de Santy et Philip «comme une percerette de tonnelier ». On a soin de maintenir la pince perpendiculaire à la paroi, et de rester au contact de la côte inférieure: là encore une hémostase minutieuse est nécessaire.

Dès que les parties molles sont effondrées, une sensation tactile de membrane crevée et l’issue de quelques gouttes de pus indiquent que la pince a traversé la plèvre. Entre ses mors légèrement écartés, on glisse une sonde de Nelaton n° 18 ou 20 qui est poussée jusqu’à l’épanchement et laissée en place. On retire la pince et on suture hermétiquement la peau par quelques crins qui doivent « prendre » également l'aponévrose et constituer, autour du drain, une fermeture aussi résistante que possible.

L’écoulement du pus est généralement immédiat. Le jet de liquide est continu par renforcement expiratoire. S'il n'apparaissait pas d’emblée ou s’il venait à s’arrêter, l’aspiration avec une grosse seringue bien adaptée ramènerait souvent un caillot qui bouchaïit le drain. Comme l'écrit enfin Santy: « Un pansement

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aussi restreint que possible, mais permettant d’immobiliser le drain transpercé de la traditionnelle épingle de sûreté, et c’est tout ».

Telle est la technique très simple de cétte intervention qui repose uniquement sur deux principes : l'ouverture doit étre très étroite, le drainage doit être pratiqué aussi bas que possible pour éviter la stagnation d’une petite quantité de pus ‘dans le cul-de-sac pleural. En fait, le tube doit reposer, si possible, sur le bord de la plèvre diaphragmatique.

Le malade est replacé dans son lit et maintenu en position assise, ce qui, malgré le siège axillaire du drainage, permet une évacuation correcte de la cavité. Le drain est raccordé à un long tube qui plonge dans un récipient au sein d’une solution antiseptique.

Dans les heures qui suivent, on procède d’abord à l'exploration du drainage. Au début, on laissera le liquide s’écouler d’une façon continue. On gardera cette attitude si l'infection est considérable. Dans le cas contraire, on recourra très vite au drainage intermittent recommandé par Santy. Il suffit alors d’interposer sur le tube un interrupteur métallique et, par exemple, « une de ces petites pinces à vis utilisées pendant la guerre pour régulariser le goutte à goutte des irrigations continues ». Dorénavant, matin et soir, on ouvrira la pince et très rapidement on sera surpris de voir le débit s’uniformiser autour de 30 à 60 cc. par 24 heures. Il faudra, surtout si l'infection est violente, associer au drainage des lavages de la plèvre. Une fois par jour on injectera dans la sonde de l’eau stérilisée additionnée de teinture d’iode à 1 % ou de

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Dakin; il suffira de 50 à 150 cc. de liquide qu’on laissera s’évacuer après quelques instants de présence dans la plèvre. Souvent, dans les cavités infectées, Iles lavages seront suivis de réactions thermiques violentes qui commanderont de les espacer, dès le début, comme ils le seront plus tard: un ou deux par semaine.

On notera avec soin la température du malade. Dès que la fièvre aura cédé, il faudra le faire lever. Son tube sera changé de loin en loin « tous les vingt jours » a dit Santv, souvent tous les deux ou trois mois. Mais une fois le trajet constitué, il sera retiré de temps à autre, et pendant qu’on maintiendra l’orifice de drainage bouché par un pansement, le drain sera soigneusement nettoyé et stérilisé.

Si le drainage doit demeurer continu, un simple flacon suspendu sous les vêtements et retenu par un léger pausement suffira pour recueillir les sécrétions de la plèvre. S'il s’agit d’un drainage discontinu, on protègera l'extrémité libre du drain, par un petit tampon de gaze qui servira le plus souvent à le rattacher au bandage de corps ou à la bande qui entourera Ie thorax du malade. |

En résumé, le drainage sera, suivant les circonstances, intermittent ou continu. Intermittent et pratiqué suivant la méthode de Santy dans la plupart des cas. Continu dans les premières heures, continu si la collection est abondante ou très infectée, continu, enfin, si le drainage intermittent laisse remonter la fièvre ainsi que nous l’avons vu chez un de nos opérés (obs. N° 1). Mais, quel que soit le mode chronologique de l'écoulement, le principe de la pleurotomie sera tou-

To cte

jours fondé sur la notion d'économie, pour employer la formule des Américains.

Toutefois, il nous a paru intéressant de relever l’observation d’une malade d’'Hauteville (obs. N° 17), chez laquelle (devant la persistance de la température et le déclin de l’état général malgré une pleurotomie étroite), on a été amené à pratiquer, exceptionnellement, une large ouverture, qui a été suivie de l’amélioration des signes cliniques, grâce au large drainage. Mais il est bien évident que cette intervention ne doit être considérée que comme le premier temps obligé de l’intervention plastique curatrice.

CITAPITRE IV

Accidents de la pleurotomie

La technique précédente permet d'éviter les accidents des pleurotomies d’autrefois. Pas de choc opératoire, pas de ballottement médiastinal. Et, si les indications sont bien posées, si le drainage est économique, s’il peut être discontinu, pas dé surinfection secondaire de la cavité pleurale, puisque aussi bien, celle-ci est déjà envahie par d’autres microbes que le bacille de Koch, ou que, dans le cas exceptionnel d’une intervention pratiquée contre un épanchement stérile, l’ouverture est minime et la communication avec l’extérieur aussi réduite que possible. Aucun des dangers que redoutent les adversaires du traitement chirurgical n’est donc à craindre.

Nous verrons, dans le chapitre suivant, que l’évolution est le plus souvent favorable. Le pire est que l’infection pleurale demeure: elle n’est jamais aggravée par la pleurotomie. Nous insisterons simplement ici

NEO PSS sur trois complications que nous avons eu l’occasion d'observer:

a) Nous avons dit que l’hémostase devait être aussi | minutieuse que possible et pratiquée méthodiquement. IT arrive, en effet, qu’un hématome puisse se produire après la fermeture des lèvres de la plaie. Il s’agit 1à d’une complication banale qui peut s’observer au cours de toutes les interventions chirurgicales. Maïs elle présente ici un double inconvénient: tout d’abord, elle superpose à l’infection pleurale un syndrome également infectieux, qui peut être douloureux, et ensuite cette infection prédispose à l’ulcération secondaire : des bords de la plaie. Le traitement en sera banal, il consistera dans le débridement de la poche hématique.

b) Une complication plus grave est constituée par l’ulcération tuberculeuse des bords de Ia plaie opératoire. Un liquide hyperseptique dissocie les plans musculaires et cutanés: la plaie présente rapidement un aspect sanieux et comme digéré, analogue à celui des mauvaises gastrostomies. Le drain prend rapidement du jeu, l’air et le pus passent autour de lui, le malade est constamment souillé, la plaie constamment surinfectée. Le résultat est mauvais. Nous n’avons observé qu’une fois cette redoutable complication qui a cédé peu à peu (obs. N° 5). |

c) Nous avons enfin dans nos dossiers l’observation (obs. N° 13) d’une complication tragique. I s’agit d’une malade qui, 15 jours après une pleurotomie dont l'effet immédiat avait été favorable, présenta brusquement des phénomènes de collapsus. Un flot de sang

s’écoula par le drain, et la malade mourut en quelques minutes. [1 nous fut impossible de procéder à la vérification anatomique, mais ce tableau soudain, celte mort brusque, au milieu de phénomènes hémorragiques, évoque l’idée d’une déchirure d’un vaisseau intercostal progressivement rongé par le drain placé à son contact.