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ger est dans le ballottement médiastinal, le médiastin se déplaçant à chaque respiration, gênant le travail du cœur et entraînant la mort. Sauerbuck préconise cette technique dans les cas de suppuration très virulenie; il résèque 2 ou 3 côtes largement, puis tamponne Ia cavité pleurale. Brunner, pour parer autant que possible, au déplacement médiastinal,. préconise ce qu’il appelle le « pansement valve » ; il consiste à placer une feuille de caoutchouc sur la plaie, appliqué lors de l’inspiration, écarté dans l’expiration et permettant ainsi l'issue des liquides. Dans les procédés à thorax fermé, on tend, au contraire, à éviter un pneumothorax trop important. Le drainage'est établi par une incision discrète (quelquefois sans même de résection costale, avec les appareils américains Sherrin- Beck, et tout récemment Hart) et au drain est adapté un système assurant l’échappement des liquides, mais interdisant autant que possible l’entrée de l’air. Les procédés les plus connus en France, et certainement les plus simples et les plus efficaces, sont ceux de Delbet-Girode, et de. Grégoire ».

Cet exposé nous indique clairement deux tendances nettement différentes l’une de l’autre. En fait, le premier procédé fut seul utilisé pendant de longues années : on pratiquait des pleurotomies larges; on agrandissait la brèche en réséquant une ou deux côtes. A travers l’orifice ainsi créé, on introduisait un drain de gros diamètre, grâce auquel le pus s’écoulait d’une facon continue dans un bock placé près du lit du malade. Bien que cette méthode soit encore pratiquée par Maurice Renaud, Miget et Petit-Maire, nous nous de-

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mandons si ses dangers ne surpassaient pas ses avantages, et si cette technique n’est pas responsable du discrédit dans lequel demeura longtemps la pleurotomie. Il n’est pas douteux, en effet, que le va-et-vient continuel de l'air et du pus à travers ce drain de gros calibre ouvert de façon continue, exposait non seulement à l'infection presque constante de la plaie, mais aux ‘ déséquilibres médiastinaux que signale Iselin.

Nous avons écrit, dans un précédent chapitre, que la figure de la pleurotomie s'était récemment adoucie. Il serait plus exact de dire qu’on s’est efforcé depuis longtemps de substituer à la pleurotomie large une pleurotomie 4 minima, dans le traitement des épanchements purulents d'ordre banal streptococcique ou pneumococcique, par exemple. Mais comme cette intervention était proscrite dans la cure des pleurésies tuberculeuses, il y a peu d’années qu’on a tenté d'appliquer ce second procédé à la thérapeutique des accidents qui nous occupent, et qu’on s’est aperçu qu'il modifiait, du tout au tout, le pronostic de cette intervention.

Louvet, dans sa thèse, expose bien l'historique de ce second procédé: « L’idée de la thoracotomie économique semble remonter à Trousseau, écrit-il : il conseillait de faire une étroite incision des parties molles et de la plèvre, et de placer dans cette incision une canule d’argent à demeure. Il injectait par celle-ci une solution iodée dans la cavité suppurante.

« Playfair, pour pratiquer le drainage de la plèvre, tout en mettant l’abcès pleural à l’abri de toute pénétration d’air, se sert du procédé suivant: il ponc-