CHAPITRE PREMIER

Evolution des idées sur la pleurotomie

La notion de pleurotomie est presque aussi ancienne que la notion de pleurésie purulente. On connaît le vieil adage: « Ubi pus vacua ». Cetté intervention n’était que l’application de l’ancien, précepte aux abcès de la cavité pleurale. Dès que les signes cliniques laissaient soupçonner la présence d’un épanchement purulent, on incisait les plans superficiels. Il va sans dire que — ces signes cliniques étant souvent tardifs — on ne découvrait généralement la pleurésie qu’à lPépoque d’un empyème de nécessité ou d’une fistulisation pleuro-cutanée : on avait donc, en quelque sorte, la main forcée à la pleurotomie. Aussi bien, le pronostic apparaissait fatal, si l’on ne recourait pas à cette intervention.

Mais, depuis cinquante ans, plusieurs notions ont

enrichi progressivement la thérapeutique antituberculeuse. Et d’abord, à lempirisme ou à « l’impressionnisme » des médecins d’autrefois, se sont substitués des procédés d'investigation méthodique, telles que la ponction exploratrice, et, plus, récemment, la radiologie. Ils nous ont permis de déceler d’une façon beaucoup plus précoce les épanchements de la plèvre, de les découvrir à l'heure où ils ne comblent encore qu’un cul-de-sac ou une vallée interlobaire. Is nous ont appris que la malignité des pleurésies dépendait moins de leur volume que de leur nature. Enfin, ils nous ont montré qu’en l’absence de signes cliniques: spéciaux, et sous les allures d’un épanchement banal, un grand nombre de liquides pleuraux pouvaient être purulents.

A ces procédés cliniques ou techniques se sont ajoutées des découvertes bactériologiques qui nous ont enseigné la variabilité extrême de la flore microbienne, qui fait naître ou infecte ces épanchements. Nous savons aujourd’hui qu’il est un peu trop sommaire de porter simplement le diagnostic de pleurésie purulente tuberculeuse : si certaines pleurésies possèdent un pus riche uniquement en bacilles de Koch, d’autres révèlent sous le microscope la signature d’une infection associée: bacilles de Koch et streptoccoques — bacilles de Koch et anaérobies, étc.

A mesure que se multipliaient ainsi les procédés d'investigation, les occasions d'examen devenaient elles-mêmes beaucoup plus fréquentes. C’est ainsi que la découverte du pneumothorax artificiel et que la généralisation de plus en plus grande de la méthode

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de Forlanini ont considérablement augmenté — sans le nombre de

du reste modifier leur aspect clinique ces pleurésies purulentes mixtes ou purement tuberculeuses.

Or, tandis que la clinique s’enrichissait d’observations nouvelles, la thérapeutique découvrait de nouveaux procédés de combat. A la ponction exploratrice s’ajoutait bientôt la ponction évacuatrice. On injectait dans la plèvre des liquides modificateurs, méthode qu’on perfectionnait jusqu’à réaliser de véritables lavages pleuraux. La thérapeutique chirurgicale apportait à notre secours la phrénicectomie et surtout la thoracectomie, et Jorsque en 1922 BERNOU proposait l’oléothorax, il rangeait les pleurésies purulentes dans le nombre des indications fondamentales de la nouvelle méthode.

Enfin, il faut bien le dire, la multiplication des observations avait une autre conséquence: elle nous enseignait la guérison spontanée d’un assez grand nombre de ces pleurésies. C’est ainsi que l’abcès froid pleural révéla de bonne heure son caractère relativement débonnaire. Et que de malades porteurs d’un épanchement d’allure plus ou moins maligne guérirent sans qu'on leur ait appliqué une des méthodes précédemment citées!

L’étendue de ces notions nouvelles, leur convergence sur plus d’une conclusion, les modifications qu’elles apportèrent à ñhos conceptions primitives provoquèrent une réaction contre l’ancienne thérapeutique par la pleurotomie. Et, par un de ces chocs en retour si fréquents en clinique, si l’on voulut bien con-