OR ARS

server cette intervention dans le traitement des pleurésies non bacillaires, on la proscrivit complètement dans la cure des épanchements tuberculeux. On étaya cette abstention par des considérations cliniques d’ordre principalement évolutif: tantôt la pleurotomie était inutile puisque certains de ces épanchements avaient le pouvoir de guérir spontanément; tantôt — et c'était le principal argument dirigé contre elle — elle était dangereuse; elle entraînait une fistulisation pleuro-cutanée permanente qui provoquait l'infection secondaire de la cavité pleurale. Elle risquait donc de substituer à une pleurésie purement tuberculeuse une pleurésie mixte d’un pronostic beaucoup plus redoutable. On assistait, non seulement à des désastres locaux, mais au tableau d’une cachexie progressivement généralisée et, par exemple, à la dégénérescence amyloïde. Enfin, même lorsque ce péril n’était pas à craindre, la pleurotomie permettait bien de vider passagèrement la cavité pleurale, mais elle n’empêchait pas le liquide de se reproduire et surtout, elle laissait béante la poche infectée.

« La pleurotomie, disait M. Savy, ne donne en général que des résultats déplorables; à part quelques heureuses exceptions, des infections secondaires se surajoutent, la plaie demeure fistuleuse et souvent se produit une recrudescence des phénomènes généraux. La mort survient avec le cortège de la cachexie suppurative ou par suite de l’évolution des lésions pulmonaires… C’est l’opinion générale des auteurs classiques (Sergent, Roger, Vidal, Teissier, etc.) »… « Avec ou sans lavage de plèvre Ia pleurotomie est

LUN Lo

une mauvaise méthode. C’est tout au plus un pro- ‘cédé d’urgence — écrit de Harven — : l’orifice de pleurotomie, comme une fistule bronchique, est une source permanente de réinfection et la toxémie que détermine la grande surface pleurale infectée imprime à la tuberculose une allure souvent inquiétante. L'amélioration passagère qui suit immédiatement Pintervention est vite remplacée par une phase chronique de cachexie progressive. Même lorsque, exceptionnellement, continue de Harven, la fistule externe se ferme, un nouvel épanchement se forme et nécessite un nouveau drainage chirurgical ».

« ….De Muralt et Weiller constatent aussi que « les statistiques ne sont pas très favorables à cette intervention ». À peine considèrent-ils que les infections associées peuvent être, à la rigueur, une indication... »

« …Pissavy a perdu deux malades opérés de pleurotomie. Alexander n’admet également l’intervention que dans les cas d'infections ajoutées, et Jacot estime qu'elle peut être utile Sub finem vitæ. Merklen la réprouve comme ouvrant la porte aux infections secondaires avec leurs dangereuses conséquences. »

Ces citations que nous empruntons à la thèse de Louvet inspirée par Santy nous semblent suffisamment éloquentes. Ainsi, l’opinion était unanime: à tous les points de vue cette intervention était donc à proscrire, elle devenait un danger de mort.

Un danger de mort? Mais, si certaines pleurésies guérissaient spontanément, d’autres, également livrées à elles-mêmes, ou malgré les traitements appliqués (ponctions, lavages, injections d’huile, etc.) n’évo-

OMENeE

luaient-elles pas irrémédiablement vers la cachexie et la mort? L’abstention ne comportait-elle donc pas, elle aussi, un danger de mort?

Un troisième stade surgit alors dans nos conceptions. Il trouva son expression première dans une communication dæ MM. Maurice Renaud, Miget et Petit-Maire, qui rapportaient le 27 avril 1928, à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, plusieurs cas de guérison de pleurésies purulentes tuberculeuses par ouverture large et drainage continu suivis de lavages de la plèvre avec une solution de Dakin ou à l’éther iodoformé. Les premiers résultats leur semblaient encourageants et ils avançaient « que la pleurotomie leur paraissait être le procédé le plus simple, le plus commode et le plus efficace pour traiter une affection dont l’évolution spontanée est toujours des plus graves et que nous ne savons influencer par aucune thérapeutique indirecte ». Plus récemment, le 18 novembre 1929, les mêmes auteurs insistaient à nouveau sur cette conception « en faisant état des résultats éloignés de leurs interventions et des observations nouvelles qu’il leur avait été donné de faire pour essayer de bien comprendre en quoi le drainage de la plèvre pouvait être utile et de préciser les conditions dans lesquelles on était en droit d’en attendre une influence favorable sur l’évolution de la maladie ».

En reprenant avec un recul déjà appréciable lhistoire des malades qu'ils avaient présentés en 1927, ils citaient deux sujets complètement guéris, la plaie cicatrisée, alors qu’ils avaient été longtemps très cachectiques. Chez l’un d’eux l'amélioration avait été rapide

et les lésions locales avaient guéri en 6 mois. Une troisième malade, dont l’état était des plus graves au moment de l'intervention, n’était pas complètement guérie: la plèvre était toujours drainée, mais l’état général était très bon et cette malade menait depuis longtemps une vie active, « sans être plus incommodée par sa fistule pleurale que ne le sont tant de tuberculeux porteurs de lésions locales fistulisées.… »

Sans doute trois autres opérés avaient succombé.

Le premier était mort longtemps après la fermeture de sa plèvre, les deux autres, quelques semaines après la pleurotomie. Chez ces deux derniers, l’autopsie avait montré l’existence d’énormes lésions destructrices des deux poumons. « Mais il suffit de jeter les yeux sur les pièces que nous présentons, disaient-ils, pour comprendre, d’une part, que de telles lésions ne pouvaient pas se cicatriser, et, d’autre part, pour être sûr que la pleurotomie ne fut en aucune manière responsable de la fâcheuse évolution. Ainsi, de ces six opérés, deux sont complètement guéris et, sans aucune discussion possible, ils doivent à l'intervention d’avoir été arrachés à une mort prochaine; un troisième est dans un état, somme toute, fort satisfaisant. Les trois autres, dont deux avaient été opérés dans de très mauvaises conditions, ont succombé au progrès de leur tuberculose pulmonaire bilatérale. »

Et Renaud, Miget et Petit-Maire complétaient ainsi leur communication: « Ces résultats, à distance, ne nous paraissent pas méprisables. Depuis notre communication nous avions observé la plus grande réserve, et nous n’avons pratiqué aucune nouvelle inter-

en EE

vention. Mais tout ce que nous avons observé, depuis, nous encourage à reprendre nos tentatives, sans être nullement émus par les critiques, toutes négatives, des

uns ou des autres.

« Nous avons, en effet, pu méditer sur quelques faits dont le plus impressionnant est l’observation d’un homme de 66 ans, qui, hospitalisé depuis longtemps, pour une tuberculose pulmonaire bilatérale, nous arrive à Brévannes le 3 mai 1929 dans un état de cachexie si avancée, qu’en raison de l’âge, du mauvais état général, de l’extension probable des lésions, on estime qu’il est inutile de drainer la plèvre. Or, à lautopsie, on trouve une poche purulente relativement peu volumineuse, et les lésions de tuberculose beaucoup moins importantes qu’on avait cru, se bornent à une infiltration discrète d’un des sommets et paraissent plus sclérosantes que caséifiantes. Il n’est pas douteux pour nous que, si on avait fait une pleurotomie en temps opportun, ce malade serait encore vivant.

« Aussi, nos conclusions seront-elles aujourd’hui bien plus catégoriques et bien plus précises qu’elles ne le furent quand nous avons abordé ici ce sujet pour la première fois.

« Elles se dégagent d’elles-mêmes, en toute certitude, des faits que nous venons d’exposer.

« La première est que la pleurotomie ne peut modifier que l'affection pleurale. Elle ne semble avoir aucune influence sur l’évolution de la tuberculose pulmonaire, contrairement à ce que nous avions es-

AOL ps

péré d’abord, escomptant à tort une action heureuse de l’aération large du poumon.

« La deuxième est que La pleurotomie est souveraine contre les conséquences fâcheuses de la stagnation du pus dans la plèvre. Ses heureux effets sur lamélioration de l’état général se font rapidement sentir. On peut assister, comme nous l’avons vu, à de véritables résurrections.

« La troisième est que la pleurotomie, tout au moins celle que nous pratiquons et préconisons, est une intervention sans gravité, que les malades n’en sont nullement incommodés. Les inconvénients causés par la présence du drain sont minimes. Les faits répondent aux critiques que certains nous avaient adressées, mal inspirés par leurs conceptions dogmatiques.

« La quatrième est enfin qu’il est infiniment difficile, sinon impossible, de prévoir avec précision dans quelles mesures Ja pleurotomie favorisera la guérison, Car nous ne possédons aucun moyen précis pour savoir, à l’avance, le rôle que joue la suppuration de la plèvré dans l’ensemble de la maladie et pour déterminer si les lésions pulmonaires sous-jacentes vont évoluer d’une façon progressive et entraîner fatalement la mort.

« Pour toutes ces raisons, il nous paraît peu sage de rester dans l’expectative en présence d’une affection aussi grave qu’une suppuration de la plèvre chez un tuberculeux... Et, puisque la pleurotomie est une intervention sans inconvénients, on ne peut que gagner à la pratiquer dans les cas mêmes, pourrait-on

ns unit es

dire, où il paraîtrait raisonnable de n’en rien attendre. Il nous paraît convenable de la pratiquer avant même que la situation ne s’aggrave.

« Quand il y a du pus dans la plèvre, il vaut mieux que celle-ci soit ouverte que fermée. C’est un principe qui ne nous paraît pas pouvoir souffrir d’exception... » Ÿ

Ces communications entraînèrent des discussions. En particulier, la première fit naître plusieurs rapports à la Section Scientifique de l'Œuvre de la Tuberculose (9 mars 1929). Rist avouait qu’il était des cas pour lesquels on était obligé d'opérer. Bezançon retonnaissait, avec lui, qu’il fallait séparer les épanchements puriformes tuberculeux des pleurésies septiques purulentes qu’on pouvait observer à la suite, du pneumothorax. Dans ces pleurésies septiques à grand fracas, Bezançon ajoutait que le médecin avait la main forcée « Malgré la ponction la température persistait avec frisson, état général grave, et la pleurotomie, quoique d’une extrême gravité, paraissait indispensable. ». Genevrier rapportait une observation favorable de pleurotomie. Par contre, un malade opéré avait succombé après des mois de suppuration. Léon Bernard et Triboulet rejetaient, en principe, l'opportunité d’un traitement chirurgical, dont ils rapportaient deux observations désastreuses chez des malades opérés hors de leur consentement : chez le premier une large fistule s'était établie qui ne manifesta aucune tendance à se fermer, non plus que l'épanchement à se tarir, et trois ans plus tard une poussée évolutive se déclarait sur l’autre poumon,

CDN TEE

bientôt suivie d’une cachexie rapide. Chez l’autre une large fistule pleuro-pariétale avait également persisté avec suppuration abondante et déclin de létat général. On avait dù se borner à essayer d’enrayer la suppuration pleurale par des injections répétées d'huile goménolée: cet oléothorax n’avait amené qu’une améloration passagère, car l'huile injectée s'était évacuée rapidement par le large orifice de communication pleuro-pariétal qui n’avait aucune tendance à se combler, et le malade était mort à la suite d’une albuminurie massive et d’une cachexie progressive.

LÉON BERNARD et TRIBOULET ne rapportaient que ces deux observations fâcheuses, mais cela s’expliquait aisément par le fait qu'ils avaient toujours systématiquement rejeté cette thérapeutique. « … Il parait bien démontré, disaient-ils, que dans tous les cas, le drainage chirurgical de la cavité pleurale est suivi d’une fistulisation définitive, et, du fait de cette suite, toujours des plus graves, nous pensons qu’il doit être absolument rejeté. Dans un seul cas, parfois, l’ouverture chirurgicale des épanchements purulents tuberculeux de la plèvre peut être légitime : celui où une infection secondaire à pyogènes vient transformer la situation. Cette pleurésie septique greffée sur la tuberculose peut en quelque sorte, forcer la main et commander l'opération, celle-ci n’en demeure pas moins des plus dangereuses et par ses suites immédiates, en raison de l'infection septique, et par les risques ultérieurs de fistulisation, liés au fond tuberculeux de sa nature. Aussi l’opération, lorsqu'elle a libéré le malade de la complication septique, peut-elle

être parfois complétée plus tard par une thoracoplastie ayant pour but de combler la cavité pleurale, tentative susceptible d’être suivie de succès. »

Iselin se faisant l’écho des idées d’Archibald écrivait que le drainage était un procédé d’exception à n’employer que dans un épanchement surinfecté de facon si virulente qu’il mettait en danger la vie du malade. Il n’était pas question de drainer une pleurésie purulente tuberculeuse non surinfectée, et encore ne fallait-il pas drainer toutes celles qui l’étaient.

Enfin, dans une communication et dans un rapport MM. Sergent et Turpin rejetaient le traitement chirurgical auquel ils préféraient les ponctions. Tout au moins la pleurotomie n’était pour eux qu'une thérapeutique d’exception. « … Nous ne la réservons qu'aux cas urgents pour lesquels s’impose une évacuation que la simple ponction ne permét pas de réaliser, ainsi qu’aux cas compliqués d'infection secondaire. Il ne faut pas oublier que le complément presque fatal d’une telle intervention sera toujours la thoracoplastie, que nous avons pu éviter avec la technique des ponctions. Au contraire le traitement médical, qui exige sans doute des soins minutieux pendant plusieurs mois, permet d’obtenir, dans la plupart des cas, l’assèchement et l’affaissement des cavités pleurales suppurantes.. »

Cette conception, Sergent et Turpin l’avaient exposée plus longuement dans un précédent mémoire, auquel nous empruntons les lignes suivantes :

« … Les suites opératoires immédiates de la pleurotomie ne sont pas toujours pleinement satisfaisantes:

le malade reste longtemps asthénié; à la longue seulement la température redevient normale.

« Les suites opératoires tardives comportent encore plus de réserves. La fistule pariétale, en effet, entretient la suppuration de la séreuse malade, surtout semble-t-il, lorsqu'un drain est laissé en place, qui joue le rôle de corps étranger irritant. Cette fistule est une porte d'entrée aux infections secondaires. De temps en temps, d’ailleurs, la température de tels malades fait un brusque clocher, en même temps que l'odeur de la suppuration, habituellement fade, devient fétide; ces accidents sont bien plutôt en rapport avec une surinfection qu'avec une rétention.

« La communication permanente de la cavité pleurale avec l’extérieur entretient une pression pleurale positive, qui s’oppose à l’affaissement pariétal, qui maintient le déplacement cardio-pneumo-médiastinal, qui s’oppose à la production de la symphyse et maintient ainsi la suppuration de la poche distendue.

« Ainsi donc, si la pleurotomie a un effet immédiat favorable, en assurant l’évacuation d’une collection purulente, elle a des résultats éloignés véritablement nocifs; elle expose le malade aux complicaiicns d’infection secondaire et de suppuration intarissable; et, loin de stimuler les réactions cicatricielles et les tendances symphysaires des feuillets pleuraux, elle les inhibe.

« Aussi, en présence d’un malade atteint de suppuration pleurale tuberculeuse, permanente et ouverte, essaie-t-on logiquement d’atteindre, par des moyens chirurgicaux, le but auquel des moyens médicaux ne

peuvent plus prétendre : la rétraction pariétale et la symphyse de guérison. Pour que ce but puisse être atteint il est nécessaire que la pression intrapleurale soit négative; il faut ‘donc aveugler la fistule; si elle est suffisamment basse on peut avoir recours à la phrénicectomie, qui pourra obturer l’orifice pleural en élevant l’hémidiaphragme paralysé; si ce procédé ne peut être utilisé, l’excision doit être tentée; mais on connaît les suites décevantes de ces tentatives. Enfin, des échecs répétés pourraient décider le chirurgien à recourir, dernière tentative, à l’excision de la plèvre malade. Nous n’avons pas l'intention de discuter ici la valeur de ces différentes interventions; ce n’est pas ie but de cet article.

« Nous estimons que la pleurotomie ne doit être qu’une opération de nécessité. Elle ne doit être appliquée qu'aux épanchements purulents tuberculeux de la plèvre dont l'évacuation urgente, indispensable, ne peut-être effectuée par ponction. Certes, nous avons dû, parfois, recourir à une telle décision, lorsqu'un de ces épanchements, compliqué de vomiques, d’empyème de nécessité ou secondairement infecté, ne pouvait être évacué par un trocart en raison de l'abondance des fausses membranes qui en obstruaient la lumière. Mais, avant de recourir à cette intervention, il faut en bien préciser l’opportunité et ne pas oublier que la fistulisation pleuro-pariétale en sera la conséquence et apportera, dans la grande majorité des cas, sinon toujours, une entrave à la guérison... »

Par contre, Dumarest, Guilleminet et Rougy dans un mémoire également récent se. montraient plus

éclectiques, préconisaient la pleurotomie dans certaines formes cliniques, Ia rejetaient dans d’autres.

Tandis que cette discussion se poursuivait, les chirurgiens modifiaient la technique de la pleurotomie.. C’est ainsi, qu’à l’incision large on ajoutait des perfectionnements. ARCHIBALD et ISELIN distinguaient : un drainage à thorax ouvert et un drainage à thorax: fermé

Pour éviter les risques d’une fistulation permanente, Pruvosr et J. QUENU préconisaient la pleurotomie sans drainage. « Il est des cas, disaient-ils, où les moyens médicaux ont échoué, où l’on est forcé d’intervenir, d'ouvrir la plèvre pour la vider de son contenu et la laver au besoin. L'idéal est de la fermer ensuite pour éviter le danger de l'infection secondaire. ‘ C’est cette idée qui nous a guidé pour essayer de guérir une pleurésie purulente bacillifère qui n’avait pu être évacuée par les moyens médicaux et qui s'était fistulisée. Après avoir ouvert, sans réséquer de côtes, et évacué un liquide purulent très épais et très abondant, nous avons enlevé les parois de la fistule, cautérisé et refermé.

« Or, malgré quelques récidives, au bout de deux à trois mois, la plaie s’est complètement cicatrisée. Actueliement, tout danger de fistule paraît être écarté, car la rétraction de l’hémithorax se fait sur toute l'étendue; le liquide, de purulent, est devenu sérofibrineux et ne contient plus de bacilles de Koch à l'examen direct, comme précédemment.

« La pleurotomie sans drainage est donc possible dans certains cas de pleurésie purulente tuberculeuse.