A VASE

Bulletin n° 5 (Cessation d'assistance aux tab CA l'Etat

d'origine). st Le nommé... ui a at objet

du bulletin (n° 1 ou n° 2) en date Creer Rens : a cessé: d'être. astisté ei Si es SR Re Motifs de la cessation das TE GUÉTISON ee...) Décès Ni D A Autres A

| ss Décompte des LE RS PERS | A le | Le Préfet,

(signature)