TECHNIQUES

Elles varient avec le point d’entrée et la direction donnée à l'aiguille. Ce point d’entrée est toujours déterminé à l’aide des repères osseux de la région,

qui sont les suivants :

L’apophyse épineuse de l’axis.

La protubérance occipitale externe et l’écaille de l’occipital, les mastoïdes.

Il existe des procédés de ponction basse, dans lesquels le point d’entrée est situé immédiatement audessus de l’apophyse épineuse de l’axis, tels les procédés d’Obregia, Ayer-Wegeforth, Essik, Sicard, Kroiss et Dielmann, Memmeisheimer, Diaz-Gornez. L’aiguille a une direction ascendante.

Le milieu de la ligne qui unit la protubérance occipitale externe au repère précédent est dit point d’Eskuchen. La ligne bi-mastoïdienne passe un peu au-dessus de ce point. Ce sont les ponctions moyennes, techniques les plus usitées,dans lesquelles on introduit l'aiguille à ce niveau. L’aiguille est ascendante dans le procédé d’Eskuchen et les procédés qui en dérivent, sensiblement horizontale dans

les autres (Pires, Leitnik-Faidel, Castex-Ontaneda).

Enfin, M. Touraine utilise un point de pénétration situé de 13 à 15 mm. au-dessous de la protubérance occipitale, réalisant ainsi la ponction haute et don-

nant à l'aiguille une direction oblique vers le bas.

Technique d'Obregia.

Cet auteur indique ses points de repère : protubérance occipitale externe et apophyse épineuse de l’atlas. IL s’agit, vraisemblablement, de l’apophyse épineuse de l’axis, l’arc postérieur de l’atlas n’étant pas palpable.

Il enfonce l’aiguille immédiatement au-dessus de ce dernier repère, mais ne donne pas d’autres renseignements, en particulier quant à la direction à donner.

Technique de Ayer.

Il prend pour point de repère l’apophyse épineuse de l’axis, et pique immédiatement au-dessus d’elle, après anesthésie préalable à la novocaïne, donnant à l'aiguille une direction oblique en avant et en haut, vers les méats auditifs, le long d'une ligne droite qui aboutirait à la glabelle.

CRITIQUE DE GES DEUX PROGÉDÉS. — L’apophyse épineuse de laxis constitue dans certains cas un mauvais repère, parce qu'il n'est pas toujours utilisable : s'il est facile à palper à travers les parties molles, chez les sujets maigres, la difficulté augmente chez les

sujets gras, à cou épais, ou porteurs de cicatrices d’anthrax.

D'autre part, si la tête du malade n’est pas redressée, l'aiguille risque fort de passer par l’are postérieur de latlas ou au-dessous de lui. Dans ces conditions, la blessure de la moelle est à craindre.

De plus, l'aiguille est portée très obliquement en avant et en haut, On atteint donc la Cisterna au-dessus du trou occipital ou à son niveau, et Touraine a vérifié sur le cadavre que, poussée trop loin, l'aiguille traversait toujours le trou occipital et dardait dangereusement dans la fosse cérébrale postérieure.

La technique de Ayer expose donc, plus que toute autre, aux accidents graves : blessure des veines du trou occipital, de l’artère cérébelleuse postéro -inférieure, du bulbe dans la région des centres vitaux, des amygdales cérébelleuses.

Notons, d’ailleurs, que Ayer, qui a fait plus de 2.000 ponctions chez 450 sujets, n’a observé aucun

accident sérieux.

Sicard et Laplane (Thèse de Laplane, 1924) pratiquent la ponction cisternale pour injection de lipiodol sur le malade couché, tête en hyperflexion.

Ils recommandent l’emploi d’une anesthésie préalable à la novocaïne et piquent au milieu de la ligne qui joint la protubérance occipitale externe à l’apophyse épineuse de l’axis.

L’aiguille est enfoncée presque normalement à la

EU

peau, avec une légère inclinaison ascendante ; il s’agit donc d’une méthode directe.

Les auteurs pratiquent la ponction, l'aiguille étant montée sur une seringue de 2 cmc. emplie de sérum physiologique. Ils usent ainsi, comme Castex-Onta-

neda, d’un mandrin liquide.

Technique d'Eskuchen.

Cet auteur prend deux points de repère : l’'apophyse épineuse de l’axis et la protubérance occipitale externe. Il pique ensuite au milieu de la ligne qui unit ces deux points.

La direction donnée à l'aiguille est oblique en haut et en avant, jusqu à atteindre le rebord du trou occipital. On redresse ensuite l’aiguille pour pénétrer dans la grande citerne immédiatement au-dessous du trou occipital. L'auteur attache une grande importance au ressaut senti en traversant l’ensemble membrane occipito-atloïidienne-dure-mère, pour ne pas trop enfoncer l'aiguille, et recommande de ne pas l’enfoncer au delà de r cm. 1/2 après avoir touché los. Il utilise une aiguille dont le pavillon est muni d’une clef à 3 voies, pouvant la mettre en connection avec le manomètre, avec l'extérieur, avec une seringue

à injections.

CrrriQue. — Il est rare de ne pas trouver les repères osseux, mais le milieu de la ligne qui les unit, le point

d'Eskuchen est variable en hauteur suivant les indi-

SRE

vidus et suivant la position de la tête (Castex-Ontaneda). Cette ligne, suivant le degré de flexion de la tête, varie chez un même sujet de plus de 3 em. de longueur; son milieu est donc loin d’être fixe et la direction à imprimer à l'aiguille en varie d’autant (Touraine). Ce point de pénétration est cependant utilisé par beaucoup de praticiens. D’après Bescht, le point de pénétration optimum correspond à la partie la plus profonde de la fosse occipitale (prouvé radiologiquement par Bescht et Eskuchen).

Il s’agit ici d’une méthode indirecte, l'aiguille allant d’abord à la rencontre de l’occipital. Sans parler des dangers que présente cette direction très oblique pour un opérateur maladroit, qui pénétrerait directement par le trou occipital, ce procédé présente deux inconvénients moindres : la piqûre du périoste peut être assez douloureuse, et le changement de direction infligé à l'aiguille l’amène simplement à pénétrer au ras du trou occipital. Von Sarbo reproche en outre à cette technique d'obtenir fréquemment un liquide

hémorragique.

Wartenberg pique au point le plus.bas de la fosse sous-occipitale, en repérant avec le doigt l’apophyse épineuse de l’axis, puis continue comme Eskuchen.

Kroiss et Dielmann emploient aussi une variante du même procédé; ils prennent comme repère l’apo-

physe épineuse de lP’axis.

Memmeisheimer use d’un procédé analogue.