CHAPITRE V

Quatrième groupe. — Maladies contre lesquelles la thérapeutique locale n’est suffisante que pendant un délai très court.

Dans les maladies de notre quatrième groupe, le traitement local au contraire n’a d’efficacité réelle que pendant un court délai, et il doit céder le pas au traitement général : ces maladies sont le tétanos, la rage et la morve.

La rage et la morve ont une porte d’entrée accessible et peuvent être très efficacement traitées à leur période locale ; mais, une fois devenues maladies générales, elles n’ont plus rien à attendre du traitement local : il n’en est pas tout à fait ainsi du tétanos, qui est très longtemps justiciable du traitement local combiné au traitement général et qui, à ce titre.

établit une transition naturelle entre notre troisième et notre quatrième groupe.

Art. I". — Tétanos

Il est bien certain que c’est tout d’abord une maladie locale et que, si l’on pouvait soigner antiseptiquement la porte d’entrée et tuer sur place le bacille de Nicolaier, on empêcherait le tétanos de se produire. De là, par parenthèse, l’importance qu’il y a à bien nettoyer les plaies souillées par de la terre, la terre étant le véhicule habituel du bacille pathogène. Mais une fois la maladie déclarée, une fois le malade empoisonné par la toxine sécrétée par le bacille, faut-il abandonner le traitement local et se borner, comme on le faisait autrefois, à faire du traitement symptomatique, à donner du chloral ou de la morphine ? Ce serait faire là de la thérapeutique à courte

l'antisepsie.

vue : non, le traitement local est extrêmement important dans la thérapeutique du tétanos, ainsi que ,1e prouve d’ailleurs, entre plusieurs observations recueillies par nous, l’observation suivante, qu’a bien voulu nous confier M. le professeur Delorme, du Val-de-Grâce, dans le service duquel se trouvait le malade F***.

Le 6 janvier 1891, en sautant le mur de la caserne, il tombe sur la fesse droite d’une hauteur de 3 mètres environ sur un petit pieu qu’il affirme être en fer.

Il faisait nuit : le blessé ne ressentit qu’une légère douleur, et continua sa route; au bout de deux heures, s’étant aperçu de sa blessure par le sang qui en coulait, il se décide à rentrer à la caserne, saute à nouveau le mur et se couche jusqu’au lendemain matin, perdant une notable quantité de sang.

Le 7, dans l’impossibilité de faire un mouvement, il est transporté à l'infirmerie où la plaie est sondée et pansée antisep tiquement.

Le 8, il est amené à l’hôpital d’instruction du Val-de-Grâce ; M. le professeur Delorme constate vers le milieu de la fesse, droite, à 4 centimètres au-dessus du pli fessier, une plaie profonde à bords contus violacés, de la dimension d’une pièce de deux francs environ. Le doigt introduit permet d’évaluer la profondeur à 4 centimètres environ. La plaie de bon aspect est considérée comme une plaie simple, qui, malgré son siège, n’a intéressé ni les gros vaisseaux fessiers ni le sciatique. Elle est donc pansée antiseptiquement et le pansement est renouvelé tous les trois jours.

La cicatrisation s’établit peu à peu de la profondeur vers la superficie sans que la suppuration ait cessé complètement.

Le 21 janvier, c’est-à-dire quinze jours après l’accident, F*** se plaint de douleurs très vives dans le membre blessé. Ce membre est examiné avec soin, et on constate que les douleurs sont surtout irradiées à la face pos-

térieure de la cuisse et de la jambe, sans avoir le siège précis des douleurs sciatiques. Le lendemain, il accuse une rachialgie intense, et une douleur à la pression à l’abdomen. Enfin des troubles de la miction (rétention), des spasmes légers dans le membre inférieur et une légère gêne dans les mouvements de mastication, font craindre quelque grave complication.

Le janvier, le pansement est renouvelé.

La température monte à 38“ matin et soir. Le pouls est fréquent, à battements réguliers; rien aux poumons.

Même état des mâchoires et mêmes douleurs que la veillé.

Le 25 janvier, le malade se plaint de douleurs plus vives le long de la colonne vertébrale et dans la région lombaire.

La constriction des mâchoires a augmenté. La langue est sèche, mais l’appétit est conservé. L’abdomen tendu, non douloureux, —

insomnie.

Le 26 janvier, au matin, les symptômes constatés ne se sont pas amendés. Le trismus augmente. Du côté de la jambe malade, il éprouve des douleurs extrêmement vives avec contractures musculaires et soubresauts.

Les yeux très enfoncés dans l’orbite ont peine à s’ouvrir; le malade accuse une sensation de plénitude et de tension. Ils sont atteints d’un peu de conjonctivite, qui donne naissance à un léger écoulement muco-purulent.

Les pupilles sont égales.

Pendant l’examen, le blessé restant exposé au froid, les symptômes observés augmentent. Il se produit des soubresauts fréquents dans le membre inférieur droit ; ses réflexes sont très exagérés, surtout au membre malade qui est le siège d’une trépidation épileptoïde marquée.

Tous ces symptômes : contracture du masséter, contractures et soubresauts du membre inférieur du côté malade auraient pu faire penser à une myélite ascendante par irrita-

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üon du sciatique : mais ce diagnostic fut rejeté, et, vu l’absence de troubles respiratoires, on s’arrêta à l’idée d’un tétanos à forme chronique, et il fut décidé qu’on pratiquerait un large débridement dans la région afin d’explorer plus profondément la plaie et aussi de la soumettre dans ses moindres replis au contact direct des liquides antiseptiques.

Le doigt introduit conduit sur l’os iliaque dénudé au niveau de la partie la plus supérieure de la grande échancrure. Le sciatique n’est pas atteint; la pression sur le nerf n’est pas douloureuse.

Mais dans un trajet faisant un angle avec le premier, on sent un corps dur, allongé; on l’extrait. C’est un morceau de bois du volume d’un pouce environ, et ayant 6 centimètres de long, qui semblait avoir constitué l’extrémité inférieure d’un pieu ; il était irrégulier, noir, et pourri par places ; ses anfractuosités conte-

naient des parcelles de terre: le pus dans lequel il baignait est recueilli asepliquemenl, ainsi que le morceau de bois. Des cultures et des inoculations sont entreprises par M. le professeur Laveran, dans son laboratoire du Val-de Grâce, et on acquit la certitude que le bois était tétanifère : un fragment inoculé sous la peau d’un lapin le rendit tétanique au troisième jour (tétanos aigu), et par les cultures on isola le bacille de Nicolaier avec sa forme caractéristique en épingle. Quant au malade, on le plaça immédiatement après l’opération dans un bain chaud à 37® et antiseptique, et on l’y laissa d’une façon presque permanente jour et nuit; chaque fois qu’on le retirait du bain, on lui faisait des injections tièdes, au sublimé : chloral, 6 grammes à l’intérieur. Après quelques heures de bain, les contractures et spasmes s’espacent et sont moins douloureux. Le soir, il présente un peu d’excitation, mais parvient à s’endormir d’un sommeil calme jusqu'à deux heures du

matin. A partir de ce moment, les spasmes reviennent de temps à autre, maismoinspénibles que précédemment.

Le 27 janvier, le malade est calme, il est encore secoué tous les quarts d’heures environ par le spasme classique de l’opisthotonos. La contracture des mâchoires a diminué. Le réflexe rotulien droit qui était exagéré paraît aholi. Le phénomène de la trépidation épileptoïde a cessé de se produire. La température est à 37“,4, mais le rire sardonique de la face est plus accusé que la veille, de même que le trismus, et on observe des soubresauts fréquents dans les muscles du dos accompagnés d’une douleur vive, s’irradiant dans l’aine du côté malade et en ceinture. Le traitement institué est continué (bains tièdes prolongés et 12 grammes de chloral).

Ije 28 janvier, le blessé a dormi toute la nuit. Le matin, il est encore somnolent, les yeux gonflés. Il parle néanmoins avec anima-

tion lorsqu’on l’interroge et n’accuse plus aucune douleur clans les reins. L’état général est meilleur, l’appétit commence à renaître. La contracture des mâchoires a légèrement diminué. Le rictus persiste (12 grammes de chloral) .

Le janvier ^ l’état général reste le même. La température oscille entre 37“,5 et 38®, 5. Quelques douleurs assez violentes dans la matinée, le long de la colonne vertébrale, s’irradiant en ceinture et correspondant à la fesse du côté malade. Soubresauts des membres inférieurs. Un peu de douleur dans la région inguinale des deux côtés.

Le 30 janvier, même état général, amélioration légère des symptômes faciaux. Les dents se desserrent plus facilement. Plus de contractures dans les membres inférieurs. Les douleurs du rachis se sont amendées. Le faciès est libre, moins contracté, le blessé parle facilement, avec volubilité. Il est un peu excité. L’appétit

est conservé, mais les liquides seuls continuent à pouvoir être absorbés (6 grammes de chloral).

Du 31 janvier au 6 février, amélioration très lentement progressive avec réapparition à heures irrégulières des phénomènes tétaniques.

Le 7 février, état général assez bon. Un peu d’excitation nocturne. Le blessé demande de la morphine pour la nuit. La contracture des masséters diminue légèrement. 11 s’alimente assez bien, néanmoins il s’amaigrit sensiblement. La plaie bourgeonne bien et la cicatrisation s’opère sans grande suppuration malgré l’impossibilité d’appliquer un pansement complet.

Le 9 février, même état général. La contracture des masséters diminue peu à peu. Les mâchoires s’écartent de deux travers de doigt environ. La constipation continue et cède toujours aux lavements. La nuit, le blessé est agité et, bien que ne souffrant plus, il a grand’peine à dormir.

TETANOS

Le 1 1 février, il dort facilement la nuit sous l’influence de 1 centigramme de morphine. Le traitement est continué. Bain prolongé et chloral.

Le 13 février, le blessé est dans un état de subdélirium assez prononcé. Il cherche à se lever sous des prétextes bizarres. La nuit, il est descendu de son lit sous l’influence de ces conceptions délirantes.

Son haleine est fétide. La constipation persiste. L’amaigrissement s’accuse de plus en plus.

Le 17 février, l’état général s’est amendé. Le sommeil est plus calme. Le malade n’accuse plus que de rares douleurs peu intenses au niveau du membre inférieur gauche et du rachis.

Le traitement par le bain et le chloral est continué.

Le 23 février, même état général, la nuit est agitée. Il se lève et veut sortir de la salle.

il se dispute avec l’infirmier chargé de le garder. L’état local est satisfaisant. La plaie est à peu près fermée dans la profondeur. La surface est bourgeonnante, satisfaisante d’aspect.

Toujours même traitement.

Le 25 février, vers minuit, le blessé a été réveillé par des élancements douloureux survenant exclusivement dans le membre inférieur droit (côté malade). Il est très agité et au matin se plaint que les douleurs reviennent à intervalles rapprochés. Le membre est en flexion avec un peu de rotation en dedans. La contracture tonique cède facilement aux tractions sur l’extrémité du membre.

Le 3 mars, le malade ne se plaint d’aucune douleur. L’appétit est bon. Pas de constipation. Pas de contractures, pas de soubresauts. La plaie est cicatrisée. On continue néanmoins le traitement par les bains et le chloral.

Le 4 le malade a ressenti au milieu de

la nuit, des douleurs assez violentes dans le membre inférieur droit ; elles ont duré environ un quart d’heure.

L’état général s’améliore.

LeS) mars ^ le malade a été agité dans la nuit et a fait appeler le médecin de garde, qui a prescrit une augmentation de 3 grammes de chloral en surplus de la potion de 6 grammes qui est toujours continuée. Le malade continue à prendre des bains, mais de deux heures par jour seulement.

Le 13 mars, la potion de chloral et les bains sont supprimés. Le malade n’a plus d’agitation ni de douleurs.

Le 24 mars, il sort entièrement guéri.

Cette observation de tétanos chronique survenu quinze jours après une inoculation d’un morceau de bois reconnu tétanifère est intéressante à plusieurs titres, mais surtout au point de vue thérapeutique : le chloral avait déjà fait ses preuves dans le traitemeiix du

l’antisepsie.

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tétanos, mais nous ne connaissons pas de cas où les bains tièdes aient été employés d’une façon aussi méthodique et aussi prolongée, nul doute qu’ils n’aient été fort utiles. Ont-ils agi comme sédatifs du système nerveux central, ou bien en débarrassant localement la porte d’entrée, et cela, d’une façon continue, des toxines que sécrètent d’une façon non moins continue les bacilles de Nicolaïer ?

C’est à cette deuxième interprétation que nous serions, pour notre part, disposé à nous rattacher. Elle justifierait notre idée sur l’importance du traitement local.

Est-ce à dire que le traitement général antiseptique n’ait pas à être conseillé parallèlement au traitement local ? Loin de nous cette idée ; nous ne voyons pas, à vrai dire, comment il agit, car, d’une part, le bacille de Nicolaïer ne pouvant pas vivre dans le sang, puisqu’il est anaérobie, ne peut pas être atteint dans le sang par les antiseptiques confiés à la

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grande circulation. D’autre part, dans les laboratoires, les plus puissants antiseptiques n’atteignent pas le bacille du tétanos. Tout cela n’empêche pas la thérapeutique antiseptique générale d’avoir à son actif des cas indiscutables de guérison du tétanos. Baccelli a publié en 1888 un premier fait, bien éloquent à cet égard. Il s’agissait d’un tétanique arraché à une mort certaine par de fréquentes et copieuses injections sous-cutanées d’acide phénique. La dose a été de 1 centigramme de substance active, toutes les heures, pendant plusieurs jours. Deux années plus tard, il appliquait le même traitement avec succès à un nouveau tétanique.

A la même époque, le D'' Paolini relatait un troisième cas de guérison. Le sublimé était aussi employé avec succès par les médecins italiens contre le tétanos (Baculo,Bartholomeo de Naples^), etc. Le chloral si justement recom-

* Gaz. degli ospida/i, n”® 29, 30 et 31 anno 1890.

mandé n’agit-il pas aussi en sa qualité d'antiseptique?

Art. II. — Rage

Contre la rage, le traitement local n’est applicable qu’au début, et on ne connaît pas encore l’antiseptique qui, introduit dans la circulation, pourrait aller tuer sur place, c’està-dire dans les centres nerveux, le microbe pathogène. Fort heureusement, la méthode de Pasteur donne d’assez bons résuhats pour que la recherche de cet antiseptique ne s’impose pas d’une façon urgente.

Art. III. — Morve

Quoi de plus local au début que l’ulcère morveux? Nul doute que le microbe générateur ne soit alors accessible à une foule d’an-