GANGRÈNE GAZEUSE

cette affirmation est tirée des enseignements de la thérapeutique.

Tous les praticiens qui ont eu le triste privilège de faire connaissance avec cette redoutable affection s’accordent à dire que l’amputation du membre atteint, faite aussi haut que possible et sans délais, est la seule ressource efficace ; Larrey, nos chirurgiens de Grimée, Salleron, etc... et, plus récemment, MM. Trifaut, Tédenat, Forgues, etc., sont unanimes sur ce point. C’est l’expérience qui le leur a démontré ; mais n’est-ce pas du même coup la plus éclatante confirmation de la manière de voir des chirurgiens actuels? La porte d’entrée est toujours une plaie extérieure, qui permet la pénétration dans les tissus du vibrion septique. Mais, dans la gangrène gazeuse, l’invasion des tissus se fait avec une rapidité foudroyante [gangrène foudroyante) ^ et se fait exclusivement de proche en proche, sans que le microbe pénètre dans le torrent sanguin (ce n’est pas

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étonnant, puisqu’il est anaérobie ; on ne peut donc les trouver dans le sang que quelques heures après la mort). En d’autres termes, la généralisation de la gangrène gazeuse s’opère par un mode tout spécial, ce qui tient aux mœurs du microbe producteur. Il n’en est pas moins vrai que la généralisation n’est pas immédiate, que la maladie est locale d’abord, c’est-à-dire qu’elle sera accessible à la thérapeutique le jour où l’on aura trouvé l’antiseptique capable d’impressionner le vibrion septique pathogène. Certaines expériences de M. Vignal, relatées par M. Tarnier ’, tendraient à prouver que l’acide phénique est l’ennemi par excellence du vibrion septique. Nous n’hésiterions pas, pour notre part, si nous nous trouvions en face d’un cas de gangrène gazeuse, à faire au-dessus de la région envahie toute une série de petites injections avec la seringue de Pravaz chargée d’eau phéniquée à 1/50.

1 Tarnier, Bulletin médical, 1891.

GANGRÈNE FOUDROYA.NTE 81

L'histoire de la pourriture d’hôpital est exactement calquée sur celle de la gangrène gazeuse, avec cette différence que les microbes générateurs sont moins envahissants et plus susceptibles d’être gênés dans leur marche progressive.

Le traitement local par le nitrate d’argent associé à l’iodoforme et à l’acide phénique y fait merveille (Sockeel’). Notre collègue et ami a pu arrêter, par la combinaison de ces trois antiseptiques, des pourritures d’hôpital à allures extrêmement inquiétantes.

Art. VIII. — Gangrène foudroyante

DES ORGANES GENITAUX

Mêmes observations pour une maladie singulière, que nous avons eu l’occasion d’étudier deux fois, en quatre ans, dans le service de

* Sockeel, Areliices de méd. et pharm. mil., 1886.

M. le professeur Fournier, maladie rare, exceptionnelle, que l’auteur a décrite comme ayant une individualité propre’, sous le nom de gangrène foudroyante des organes génitaux, et qui a bien certainement une phase locale.

Le meilleur de tous les traitements à lui appliquer est le bain pr olong é ; M. Four-

nier, après avoir essayé les caustiques les plus énergiques, pour s’opposer à l’envahissement prodigieusement rapide des tissus, a fini par reconnaître que le bain simple valait mieux que le plus puissant des antiseptiques.

Nous pourrions encore indiquer un certain nombre d’affections, générales en apparence, qui sont cependant locales à leur origine, et insister sur ces maladies médico-chirurgicales, dont la prophylaxie et le traitement font le triomphe de la chirurgie actuelle. Mais l’harmonie de ce travail serait compromise par des développements plus étendus,

‘ Voir Semaine médicale, 1886.

FIÈVRE typhoïde

Art. IX. — Fièvre typhoïde

Quant à la porte d’entrée de la fièvre typhoïde ^ personne ne la connaît encore ; mais sans revenir à la doctrine de Broussais, qui faisait de la fièvre typhoïde une maladie locale, non spécifique, il est permis de se demander si, en efifet^ avant d’être générale et d’infecter l’économie tout entière, le bacille d’Eberth, pénétrant par la voie stomacale, ne porte pas tout d’abord, son action sur la muqueuse intestinale, et s’il ne serait pas, pendant quelques jours, accessible à l’antisepsie. Si l’on voulait bien nous pardonner la hardiesse de l’expression, nous dirions que ce sont dothiénentéries locales y se traduisant par un peu d’état gastrique ou par de la diarrhée; le nom de fièvre typhoïde devant être réservé aux cas où la maladie est devenue générale, tant que la dothiénentérie-

Hi TROISIÈME GROUPE

est ainsi localisée, elle est justiciable du traitement local (antisepsie intestinale); une fois qu’elle est généralisée, l’antisepsie intestinale n’est plus toute-puissante, il faudrait alors atteindre le microbe dans l’intimité des tissus et dans le torrent sanguin, ce qui n’est pas impossible, mais ce qui est extrêmement dangereux, car, c’est bien le cas de le répéter, en ■visant le microbe, on risque de tuer le malade. Nous avons souvenance d’un typhoïdique, du service de M. le professeur Bouchard, qui, ayant pris par erreur une dose énorme d’acide phénique, faillit être empoisonné par le médicament, mais fut en vingt-quatre heures guéri de sa fièvre typhoïde. Il dut son salut à la présence d’esprit du chef de service, qui lui injecta dans l’estomac une énorme quantité d’eau destinée à entraîner par les urines l’excès d’acide phénique. Personne n’oserait recommander d’une façon courante une semblable thérapeutique, mais ce fait nous semble digne d’être

FIÈVRE typhoïde 85

médité ; il est gros de conséquences pour la médecine de l’avenir.

Une fois la maladie devenue générale, il n’est pas rare qu’elle ait des localisations secondaires, tout comme la tuberculose, la morve, la furonculose, la streptocoqhémie, etc. De là, ces abcès tardifs de la convalescence de la fièvre typhoïde, abcès ostéo-périostiques dans lesquels on retrouve exclusivement le bacille d’Eberth (Achalme), abcès sous-cutanés, abcès profonds ganglionnaires, etc., abcès pleuraux (Baccelli ’, Loriga et Pensuti*), qui éternisent la convalescence et sont justiciables de l’antisepsie chirurgicale quand ils sont accessibles. Nous ne disons pas que tous les abcès consécutifs à la fièvre typhoïde sont dus au bacille d’Eberth; mais les quelques observations ci-dessus mentionnées suffisent aux besoins de notre cause.

’ Baccelli, Clinique médicale de Rome,

2 Loriga etPensuti, Rif. méd., n° 20G, 1890.

Art. X. — Dysenterie et choléra

Même problème pour la dysenterie et le choléra : il est très possible que ces maladies soient d’abord locales ; elles évoluent alors sans fièvre ; à partir du moment où les microbes ou les produits sécrétés par eux ont franchi la barrière de l’épithélium intestinal, elles deviennent maladies générales avec fièvre. Disons à ce propos que la fièvre de la dysenterie est beaucoup plus fréquente qu’on ne se le figure ; nous en avons observé de près une petite épidémie et, en prenant soigneusement la température, nous avons pu nous convaincre de la constance de la fièvre du quatrième au cinquième jour de la maladie, comme si c’était à ce moment que la maladie devenait générale seulement ; cette fièvre est très modérée, c’est pourquoi elle passe souvent

inaperçue. Les courbes de quinze malades observés, qui tous ont guéri, sauf un qui avait une néphrite ancienne ignorée et trouvée à l’autopsie, sont calquées sur le modèle cidessous :

4® jour

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7® jour

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9® jour

10® jour

La dysenterie n’amène l’hypothermie que quand survient le collapsus ; peut-être son microbe sécrète-t-il un poison qui, à forte dose, amène la chute de la température et contre balance l’hypothermie du début.

Quant à la fièvre du choléra, y compris le choléra nostras, elle est plus fréquente qu’on ne le croit; même pendant l’algidité, la température rectale est élevée ; mais elle est surtout

appréciable au début de cette période de la maladie, qu’on nomme si improprement période de réaction, et qui mériterait mieux le nom de période d’intoxication par les produits sécrétés par les microbes (Bouchard, Koch), ou qui pourrait peut-être encore légitimement s’appe- \er période d’action des ennemis de la deuxième heure envahissant l’économie par les brèches de l’intestin nécrosé.

De tout cela découle l’importance qu’il y a à soigner au début les trois maladies sus-indiquées, alors qu’elles sont encore à la période locale et qu’il n’y a pas encore de brèches intestinales. C’est un précepte qui est partout re- * commandé pour ce qui touche au choléra et à la dysenterie, mais qui est également applicable à la fièvre typhoïde. Il y a une ditïérence capitale au point de vue du pronostic, entre un malade dothiénentérique qui a reçu des soins immédiats et un typhoïdique qui entre à l’hôpital déjà porteur de taches rosées, et, a fortiori,

arrivé au troisième septénaire. Gesenius, de Berlin, a prouvé, par une statistique portantsur quatre années et divisant les malades en catégories suivant l’ancienneté de leur maladie avant l’entrée à l’hôpital, que la mortalité variait de 8 à 37 0/0, suivant la catégorie De là, par parenthèse, la différence de mortalité entre les hôpitaux civils et militaires, les militaires recevant des soins plus précoces et entrant à l’hôpital plus tôt que les malades civils. D’après BrouardeD, elle n’est que de 40/0 dans l’armée, y compris l’armée d’Algérie et de Tunisie, alors que, dans les hôpitaux civils de Paris, elle atteint 15 0/0 (Merklen ^). C’est aussi le taux de la mortalité à Berlin dans les hôpitaux civils (Vogt, Senator). C’est en partie parce que le dothiénentérique qui a reçu des soins immédiats a des chances pour avoir été traité

' Gesenius, Deut. med. Woch, 1883.

2 Brouardel, La fièvre tuphoîde en France (Annales d’hygiène, 1890, tome XXÎV, p. 481).

* Merklen, Soc. méd. des hôpitaux, 1889.

anliseptiquement soit par du bismuth, si le médecin a cru devoir arrêter une diarrhée qu’il a crue simple, soit par du calomel, soit tout au moins par du sulfate de soude, qui pourrait bien être hostile au microbe de Gafîky, comme il l’est probablement au microbe djsentérigène. Ces interventions du début peuvent ne pas avoir été suffisantes pour juguler la fièvre typhoïde, mais elles ont été incontestablement utiles, puisque la fièvre typhoïde du malade traité évolue bien plus correctement que celle du malade non traité.

La gravité de la fièvre typhoïde des armées en campagne tient en partie à cette absence de soins du début. Les formes ambulatoires de l’armée de Tunisie sont à ce titre restées dans notre souvenir ^ ; nos soldats marchaient tant qu’ils pouvaient, hésitant à se présenter à la visite, pour mille et une raisons, jusqu’au jour où, la mala-

^ Statistique méd. de V armée, 1882.

die devenant générale, ils étaient terrassés et mouraient en trois ou quatre jours.

La gravité de la fièvre typhoïde sporadique, bien connue et dénoncée par M. Arnould, tient à notre avis à ce qu’elle est méconnue pendant les premiers jours, alors que la thérapeutique aurait eu prise sur les lésions intestinales. Quand, au contraire, la maladie sévit épidémiquement, l’attention des médecins et des familles esl attirée dès le début, et les soins convenables enrayent ou atténuent la maladie.

Dans les cas exceptionnels où le microbe typhoïdique semble pénétrer dans l’économie par la voie pulmonaire [laryngo-typlms primitif Allemands, pnewnotyplms) ^ il est bien évident qu’on ne peut chercher à le tuer sur place. Mais ces cas sont absolument rares, la porte d’entrée de la fièvre typhoïde paraissant dans la majorité des cas être le tube digestif; dans d’autres cas non moins rares, le bacille d’Eberth paraît envahir d’emblée le torrent cir-

culatoire ; il se retrouve alors dans le sang et provoque des formes frustes de fièvre typhoïde. Ce sont ces maladies que Bozzolo de Turin a très bien étudiées sous le nom de septicémie typhoïde et fièvre typhoïde atypique h Elles ont aussi été décrites par Ghantemesse, Vaillard en 1890, Vincent en 1891.

Pour ce qui est du choléra, l’importance des soins antiseptiques immédiats a été démontrée par. Yvert, qui a obtenu au Tonkin des résultats thérapeutiques remarquables par l’usage du sublimé, résultats surtout importants quand la maladie était prise à sa période locale. C’est par cette formule très simple que nous croyons pouvoir traduire la pensée de l’auteur, longuement développée dans le mémoire qu’il a adressé à l’Académie Nous-même avons eu à nous féliciter, en 1884, d’avoir pu donner à nos malades des soins immédiats. C’est de la rapidité

^ Bozzolo, Congrès de Berlin,

2 Octobre 1888.

des secours que dépend en grande partie la gravité de l’atteinte. Quelques cuillerées d’eau chloroformée, administrée dès le début des accidents, nous ont semblé d’un elfet très puissant.

Gomme on le voit, toutes les affections cidessus mentionnées de notre troisième groupe sont justiciables au début du traitement local; puis quand la maladie est généralisée, il faut y adjoindre le traitement général, mais sans négliger de continuer le traitement local, tant que dure la maladie.

Ainsi dans la diphtérie et dans les angines, le traitement local doit être employé seul ou concurremment avec le traitement général, du premier au dernier jour de la maladie.

Dans l’érysipèle, nous nous trouvons fort bien de surveiller sans cesse la porte d’entrée ; même dans l’érysipèle de la face, quand l’origine est nasale, nous ne négligeons jamais les irrigations nasales faites aussi longtemps que dure la maladie.

Dans les affections médico-chirurgicales, le principe est admis et appliqué par tous les chirurgiens.

Dans la fièvre typhoïde, tout le monde s’accorde aujourd’hui à faire de l’antisepsie intestinale tant que dure la maladie. Nos pères la faisaient en donnant des purgatifs, du calomel, des lavements ; nos maîtres aujourd’hui nous prescrivent du naphtolou de la résorcine. Pour notre part, nous étudions depuis plusieurs années la limonade chlorhydrique. Les études de Straus ont démontré que c’était un puissant antiseptique; nous pouvons affirmer que, sous forme de limonade à 2 grammes par litre, les malades prennent sans répugnance de 4 à 6 grammes d’acide chlorhydrique en vingtquatre heures. Mais nous ne pouvons pas encore nous prononcer sur la valeur thérapeutique.

Dans la dysenterie, le calomel fait merveille, aussi longtemps que dure l’afiection.

DYSENTERIE ET CHOLERA 9o

Dans le choléra, il faut faire de l’antisepsie intestinale non seulement pendant la période locale de la maladie qui est d’ailleurs assez courte, mais pendant toute ia durée de l’affection : nous ne savons pas encore le meilleur antiseptique à conseiller dans ce cas : nous savons que les purgatifs sont nuisibles, nous redouterions l’acide phénique ; nos préférences seraient pour l’eau chloroformée, bon antiseptique qui traverse l’économie sans risque d’accumulation.