II. Forme toy'pide. — Le plus souvent

^ Reinhald, DeuUche Arch, fur Klin, méd.^ 1891.

TUBERCULOSES GÉNÉRALISÉES 149

disions-nous , les malades succombent dans cette forme suraiguë, mais on peut concevoir des cas où le bacille aurait moins de virulence, où le terrain aurait une résistance plus marquée, où la lutte, en un mot, finirait par tourner à l’avantage du malade ; nul doute que ces cas ne soient plus fréquents qu’on ne se le figure, et que beaucoup de maladies sans nom ne soient de ces bacilhémies atténuées. On les décore quelquefois du nom à' embarras gastrique, tout en s’étonnant de voir des embarras gastriques durer un mois, un mois et demi, pour aboutir à des guérisons ; dans ces cas, le malade sort de l’hôpital emportant avec lui son secret. Nous avons eu la curiosité de suivre au thermomètre, pendant toute la durée de leur soi-disant embarras gastrique, une douzaine de malades avec fièvre irrégulière peu marquée, tantôt vespérale, tantôt matutinale; mais il nous est arrivé souvent de les voir revenir deux, trois mois après

à rhôpital, porteurs de tuberculoses pulmonaires à foyers limités ou de tuberculoses locales qu’on pourrait appeler tuberculoses locales secondaires .

III. Tuberculoses locales secondaires. — ■ Voici comment on peut interpréter la pathogénie des tuberculoses locales secondaires.

Les microbes, après avoirparcouru le torrent sanguin, y ont trouvé la mort en grande partie ; mais quelques-uns, mieux doués que les autres, ont pu résister aux leucocytes ou à l’action antibacillaire du sérum sanguin, et sont venus élire domicile dans un organe ■quelconque.

Une jointure a-t-elle autrefois été le siège ■d’un traumatisme ? Elle donnera asile à quelques-uns des bacilles en question, ou bien le bacille ira se caser dans le corps d’un vertèbre, dans un os, dans les parois de la vessie, ou il ira coloniser dans le rein ; on sera, en

TUBERCULOSES GÉNÉRALISÉES 151

somme, en présence d’une tuberculose locale, mais qui n’est plus une tuberculose primitive, c’est une tuberculose secondaire.

Ce nid à microbes peut devenir lui-même la source de nouvelles infections, soit par propagation de voisinage, soit par pénétration dans le courant sanguin ; aussi faut-il l’enlever quand il est accessible, mais à une condition : c’est qu’on sera bien sûr que le fojer qu’on poursuit est bien isolé et que le bacille n’a pas fait de colonie ailleurs. Quand on a cette conviction basée sur un examen médical approfondi, toutes les audaces chirurgicales sont permises, et le succès est souvent venu couronner les tentatives les plus hardies. Mais quel est le chirurgien assez sûr de son diagnostic pour affirmer que le malade n’est pas porteur de foyers qu’il ignore ? Aussi dans ces cas, même les plus favorables en apparence à la chirurgie, pensons-nous qu’il faut, avant toute intervention, faire suivre au malade un traitement géné-

ral susceptible de déceler les tuberculoses localisées secondaires, dont il pourrait être porteur à l’insu du chirurgien.

Art. IV. ■ — Traitement de la tuberculose

Étudions, d’après ces données, les moyens thérapeutiques qu’il est rationnel d’employer contre la tuberculose.

I. Traitement local. — L’intervention locale peut et doit varier suivant une foule de circonstances : dans certains cas d’arthrite limitée, le chirurgien se trouve bien de faire des cautérisations profondes avec un thermo-cautère ou un cautère de platine en bec d’oiseau porteur d’une boule d’acier qui sert de réservoir pour la chaleur. Nous avons vu M. le professeur Richet employer ce moyen (ignipuncture) avec succès, bien avant qu’on ne connût la nature tuberculeuse des arthrites fongueuses. Les Chinois l’emploient de toute antiquité.

lo3

Dans d’autres cas, le grattage rend d’incontestables services.

Les injections de chlorure de zinc dans le voisinage des foyers tuberculeux accessibles ont rendu aux malades de M. Lannelongue des services appréciables : après cinq ans d’essais, le savant professeur a publié à l’Académie des sciences, en juillet 1891, et a montré aux membres du Congrès de la tuberculose, en 1891, les résultats de sa méthode sclérogène. Elle a pour but d’imiter le travail naturel de guérison. Le chlorure de zinc fixe en les tuant les éléments anatomiques au point où il est déposé, oblitère un certain nombre de capillaires, provoque en somme une inflammation qui se traduit en quelques heures par un afflux énorme de nouveaux éléments anatomiques. La lutte s’établit alors entre eux et le bacille ; d’autre part, les jeunes cellules s’organisent en tissu fibreux, serré ; puis, peu à peu, la région reprend sa souplesse, et les résultats

lo4 CINQUIÈME GROUPE

thérapeutiques sont des plus encourageants.

Quant aux autres antiseptiques qui ont la prétention d’atteindre sur place le bacille de Koch, ils sont extrêmement nombreux.

Citons parmi eux Viodoforme qu’on peut employer soit en poudre, soit sous forme d’huile iodoformée (2,50 d’iodoforme se dissolvent dans cent parties d’huile), et nous avons vu obtenir avec ces seules injections, précédées d’une simple ponction, une guérison très complète de tuberculose de l’os iliaque avec abcès par congestion.

Les injections d'ètlier iodo formé (Verneuil) ont une grande puissance de pénétration en surface, mais non en profondeur. Elles pénètrent dans les replis des fistules, malheureusement pas assez profondément dans l’épaisseur des parois des foyers. En outre, elles sont douloureuses. Enfin, il faut s’en méfier énormément pour le traitement des tuberculoses costales, parce qu’on ne sait jamais quel

est le point de départ des abcès occasionnés par ces dernières : or il arrive souvent que le nid à microbes qui détermine l’abcès symptomatique est sur la face interne de la côte, et une injection intempestive, pénétrant dans le médiastin, peut provoquer des accidents redoutables.

Les injections de naphtol camphré rendent aussi de très bons services, ainsi que l’a montré le D" Reboul'. C’est un liquide onctueux au toucher, insoluble dans l’eau, miscible aux huiles, à l’alcool et à l’éther, dissolvant l’iode, les phénols, la cocaïne, qu’on prépare en mélangeant une partie de naphtol et deux parties de camphre finement pulvérisé ; il suffit de chautfer doucement le mélange jusqu’à fusion complète. Le naphtol camphré peut être employé en injections interstitielles avec une seringue de Pravaz à piston en moelle de sureau, être injecté même à fortes doses

* Reboul, Thèse, 1889.

(100 gr.) dans les articulations, la plèvre, sans provoquer de douleurs ni phénomènes généraux d’intoxication.

Mais son action n’est pas seulement locale, il est absorbé et passe dans les urines. Le salol camphré se prépare de la même façon et jouit des mêmes propriétés.

En résumé, contre les tuberculoses, même quand elles sont locales (primitives ou secondaires), le traitement local est rarement seul applicable; le traitement général est, au contraire, souvent seul rationnel.

II. Traitement général. — Quel est donc ce traitement général si recommandable ? Possédons-nous un spécifique qui aille atteindre dans l’intimité des tissus le bacille inaccessible à la curette du chirurgien? Ou existe-t-il un moyen quelconque de rendre un organisme réfractaire à l’envahissement du bacille ?

Koch avait cru trouver ce moyen .

Nous estimons que son traitement ne méritait ni l’excès d’honneur avec lequel il a été accueilli ni l’indignité avec laquelle il a été repoussé, après des expériences quelque peu hâtives et peut-être insuffisamment prolongées. La prétention de rendre le terrain réfractaire à la tuberculose n’a, en effet, rien d’illogique, et s’appuie sur une observation clinique des plus intéressantes. Quand on observe les tuberculeux, on est frappé de voir qu’en général ceux qui sont le plus maltraités par la maladie, ceux chez lesquels la maladie évolue avec la plus désespérante régularité sont des hommes vigoureux, atteints dans le cours d’une santé florissante, sans tare héréditaire et sans antécédents personnels.

Nous en voyons beaucoup dans l’armée.

Quand, au contraire, nous voyons entrer à l’hôpital un tuberculeux qui a eu dans son enfance des ganglions, ou des tuberculoses osseuses ou des hémoptysies antérieures, nous

portons un pronostic relativement bénin. C’est pourquoi, par parenthèse, nous fouillons avec tant de soin le passé de nos malades, quand il s’agit de porter un pronostic sur leur avenir.

Cette immunité relative des hommes qui ont eu autrefois des manifestations tuberculeuses peut s’expliquer de deux façons ;

1“ Ils ont résisté aux premières manifestations de la tuberculose, parce que leur terrain était peu favorable au bacille ; il n’est donc pas étonnant qu’ils résistent à une deuxième, à une troisième, à une quatrième atteinte ;

2" Mais une deuxième interprétation est non moins logique. Chaque atteinte antérieure verse dans leur sang une quantité variable de cette ptomaïne que sécrète le microbe, et qui leur confère une immunité relative. Chaque atteinte les vaccine dans une certaine mesure ; de là, à l’idée de les vacciner d’une façon intensive, il n’y avait qu’un pas, et ce pas a été franchi par Koch.

A. Tuberculine. — Mais , pour que la méthode réussisse, il faut se rapprocher, le plus possible, de ce que fait la nature. Or, la vaccination naturelle se fait avec une extrême lenteur; c’est pendant des mois entiers que part du foyer tuberculeux la dose ultra-homéopathique de la tuberculine sécrétée par le bacille. Ce ne sont donc pas des injections de 1 ou 2 milligrammes qu’il faut faire pour imiter le procédé naturel, mais des injections longtemps continuées à doses infinitésimales. Dans ces conditions, la méthode de Koch pourra rendre des services ; nul doute qu’elle ne puisse agir comme traitement préventif.

Pour notre part, nous aurions à soigner un enfant sain, dont tous les frères et sœurs' auraient succombé, à époque fixe, à la tuberculose, que nous nous demanderions s’il n’est pas rationnel de vacciner ce survivant par des injections de tuberculine, faites tous les deux jours à dose extrêmement minime.

On peut encore l’employer dans les formes chroniques avec l’espoir de devancer le travail envahissant du bacille, dans le même esprit qui guide Pasteur pour le traitement de la rage.

Mais, l’employer chez des malades porteurs de grosses lésions et fébricitants, c’est faire un acte irrationnel; ces malades ne sont déjà que trop impressionnés par la toxine que leurs microbes sécrètent à doses intensives. Il est absurde de leur inoculer en plus une dose quelconque de la même toxine. Dans notre idée, la méthode de Koch ne peut donc servir qu’à titre prophylactique ou dans les formes très lentes de la tuberculose, pour venir quelque peu en aide à la vaccination qui se fait naturellement; mais, dans les cas avancés ou dans les formes subaiguës et, à plus forte raison, aiguës, elle ne peut amener que des désastres.

Mais, dira-t-on, c’est précisément dans

ces derniers cas que le malade implore le secours de la thérapeutique.

B. Antiseptiques. — Avons-nous donc une réponse sérieuse à donner au malade? Possédons-nous un antiseptique qui, introduit dans son organisme, ira tuer sur place, dans la profondeur des tissus, les bacilles tuberculeux?

Des expériences de laboratoire ont bien démontré que ces antiseptiques étaient nombreux : en particulier, l’acide phénique, la créosote et ses composants ont, in vitro, une action incontestable sur le bacille de Koch. Mais peut-on logiquement utiliser ces données quand il s’agit non plus d’un tube à expérience, mais d’un organisme vivant ? Considérons les profondes différences qui existent entre ces deux cas.

Dans le vase à expérience, il faut une dose d’antiseptique que fcltrerait difficilement l’organisme le plus robuste ; mais, en outre, dans le vase à expérience, les microbes sont libres,

ils flottent dans un liquide et peuvent être mis en contact immédiat avec l’antiseptique, tandis que, chez le malade, le bacille est profondément caché au milieu du tubercule et échappe ainsi à l’action directe de l’antiseptique, tout comme les bacilles du crachat échappent à l’action du sublimé mis dans le crachoir, même à doses massives, parce que le sublimé coagule l’albumine des crachats, ce qui constitue autour de chaque bacille une sorte de gaine protectrice.

Il est encore une autre raison qui met dans le corps humain les bacilles tuberculeux à l’abri des antiseptiques transportés par le courant sanguin. C’est que là où il y a des bacilles il n’y a plus de vaisseaux. Le tout premier travail des bacilles est de boucher les ouvertures vasculaires en provoquant une sorte de thrombus capillaire, par conséquent ce n’est pas par l’intermédiaire des capillaires qu’il faut chercher à atteindre les bacilles.

Pour toutes ces raisons, nous estimons qu’il est irrationnel de chercher à tuer sur place les bacilles par la voie circulatoire, dans les cas de tuberculose tant soit peu ancienne. Ce n’est que dans les cas suraigus, alors que les bacilles flottent dans le liquide sanguin, ou, tout en étant déposés dans les organes, ne sont encore entourés d’aucune coque protectrice, qu’il serait rationnel de chercher à les atteindre et à les tuer sur place. Or ces cas sont exceptionnels, et, de plus, nous verrons tout à l’heure l’effet redoutable, pour le malade atteint de bacilhémie, d’un des antiseptiques sur lequel on avait fondé les plus hautes espérances. Nous voulons parler de la créosote. Il est probable que, dans ces cas aigus, les autres antiseptiques ne seraient pas mieux tolérés, de sorte que, dans l’état actuel de la science, nous pensons qu’il n’j a point d’antiseptique général à opposer au bacille de Koch.

Art. V. — Traitement de la tuberculose