PRONOSTIC DE L'ACCOUCHEMENT

âgées les femmes qui, après une première grossesse, sont restées plusieurs années sans redevenir enceintes.

Le trop jeune âge des primipares influe-t-il, lui aussi, sur la durée du travail? De l'examen de 493 accouchements chez des femmes de moins de 21 ans, Mûnder (1894) conclut que le travail dure en moyenne deux à trois heures de plus que chez les primipares de tout âge : on trouverait, en effet, parmi elles, un plus grand nombre de bassins insuffisamment développés. Par contre, G. Picard (1903), se basant sur l'observation de 38 femmes âgées de moinsde 16ans, déclare que la grossesse, l'accouchement, les suites de couches ne diffèrent en rien de ce qui se passe chez les autres primipares.

Pour Cuzzi, les femmes ayant des troubles menstruels (dysménorrhée, règles irrégulières et courtes) seraient exposées à une durée plus longue du travail ; il en attribue la cause à l'hypoplasie génitale qui atteint l'utérus comme les ovaires. La moyenne de la dilatation chez de telles femmes serait, d'après lui, de dix-sept heures quarante au lieu de douze heures cinquante trois ; la durée de la période d'expulsion, d'une heure cinquante-sept au lieu d'une heure trente-sept ; enfin la durée de la délivrance serait en moyenne de dixhuit minutes vingt secondes au lieu de seize minutes cinquante-cinq secondes.

Quant au rôle de la race, du climat, du degré de civilisation, du genre de vie, du tempérament, de l'hérédité, il est extrêmement contestable.

Du côté du fœtus, il est un certain nombre de causes qui peuvent modifier la durée de l'accouchement.

En dehors de la part qui revient au mode de présentation, l'accouchement est, en thèse générale, plus long lorsque le volume du foetus se trouve notablement supérieur à la normale ; plus long aussi lorsque la tête foetale présente un excès ou un défaut d'ossification : si les têtes trop ossifiées sont plus à redouter, les têtes molles, comme l'ont montré Bonnaire, Fochier, Blanc, peuvent aussi troubler la marche normale de l'accouchement.

Pronostic de l'accouchement.

On peut dire que le pronostic de l'accouchement est en rapport avec sa durée, Il faudrait cependant faire des réserves à l'endroit de l'accouchement trop rapide ou « accouchement précipité ». L'expulsion violente du foetus exposerait la femme aux déchirures du col, du vagin et du périnée ; d'autre part, l'inertie de l'utérus succédant au travail exagéré auquel cet organe vient d'être soumis, une hémorragie serait à craindre au moment de la délivrance ; l'accouchement rapide favorise encore l'état de collapsus dont nous avons parlé plus haut. Projeté brusquement en dehors, le foetus peut tomber sur le sol, si la femme accouche debout, et se blesser ; d'autres fois, il arrive que le cordon se rompt ou que le placenta se décolle. Mais ces accidents sont rares ; et l'on a beaucoup exagéré la gravité du pronostic de l'accouchement rapide.

Pour la mère, l'infection constitue le gros danger auquel l'accouchement l'expose. Les complications septiques sont d'autant plus à redouter, au cours du post partum, que le travail a duré longtemps : soit que cette prolongation du travail diminue la résistance de la femme, soit qu'en augmentant le nombre des touchers elle multiplie les chances d'infection. On doit encore craindre des suites de couches pathologiques chez les femmes accouchant avec une rupture prématurée ou précoce des membranes. Le danger est surtout grand lorsque le fœtus est mort et macéré.

La déchirure physiologique du col peut s'étendre et être la source de dangers immédiats : hémorragie ; et de dangers tardifs, par la formation de cicatrices qui seront, lors d'un accouchement ultérieur, l'amorce d'une déchirure plus étendue.

Indépendamment de la déchirure normale de l'orifice vaginal, l'expulsion du fœtus peut déterminer des effractions plus ou moins considérables de la vulve et du périnée. Cette complication est loin d'être rare : si Hildebrandt arrive à la proportion de 7,2 p. 100, Fasbender ne compte pas moins de 23 ruptures sur 100 accouchements. Ce sont les primipares qui fournissent la proportion la plus forte.

L'intégrité du périnée n'est pas seule menacée par l'accouchement. Lorsque la dilatation étant complète et la poche des eaux rompue, la partie fœtale a franchi l'orifice utérin et plonge dans l'excavation, elle exerce sur les parties molles une pression énergique qui peut aboutir à la production d'escarres ; celles-ci, en se détachant, mettront en communication le vagin, soit avec la vessie, soit avec le rectum. La mortification des tissus et les fistules consécutives sont surtout à craindre quand la compression a été longue et quand il y a infection.

Pour le fœtus, ainsi que pour la mère, le pronostic de l'accouchement se trouve en grande partie subordonné à la marche et à la durée du travail.

L'influence fâcheuse du travail se fait particulièrement sentir quand la prolongation porte sur la période d'expulsion. La prolongation de la période de dilatation n'a pas d'inconvénients graves pour le fœtus, du moins tant qu'existe la poche des eaux. Au cas de rupture prématurée ou précoce des membranes, les troubles de la circulation et l'asphyxie du fœtus peuvent se produire dès cette période du travail.