DIAGNOSTIC DU TRAVAIL DE L'ACCOUCHEMENT
utérin peuvent, sans qu'il y ait des contractions douloureuses, précéder de plusieurs jours le début du véritable travail.
Il est toutefois, comme le remarque Tarnier, des circonstances exceptionnelles dans lesquelles le diagnostic repose sur un seul des caractères habituels du travail. C'est ainsi que la dilatation manque, malgré des douleurs énergiques et bien que la femme soit en travail, lorsque le col est le siège de sténose, d'agglutination, d'oblitération, de tumeurs (voy. Dystocie cervicale). D'autres fois, les contractions ne sont point perçues par la femme, qui peut, comme nous l'avons vu, accoucher sans douleur. L'intensité et la persistance des douleurs dans le premier cas, l'augmentation progressive de la dilatation dans le second, feront faire le diagnostic.
La constatation des deux signes, dont la réunion en dehors de ces cas anormaux caractérise le travail, les douleurs dues aux contractions utérines et l'ouverture du col, n'offre pas d'ordinaire de difficulté. Aussi le diagnostic du travail est-il aisé dans la majorité des cas. Il existe cependant des causes d'erreur.
Toute douleur abdominale chez une femme enceinte n'est point fatalement liée à la contraction de l'utérus. Il importe donc de ne pas confondre les douleurs de l'accouchement avec les douleurs dues à des névralgies lombo-abdominales, à des coliques intestinales, hépatiques, néphrétiques ou appendiculaires. Outre que les douleurs du travail sont intermittentes, régulières, de plus en plus rapprochées et de plus en plus intenses, on acquiert la certitude qu'il s'agit d'une contraction utérine en constatant, avec la main appliquée sur l'abdomen, que l'utérus durcit au moment où la femme souffle.
Si, aux seuls caractères de la douleur, on peut bien souvent reconnaître la période du travail, il serait néanmoins imprudent de baser ce diagnostic exclusivement sur eux. Alors qu'elles sont encore en période de dilatation, certaines femmes éprouvent le besoin de pousser, comme si elles étaient entrées en période d'expulsion. Ces efforts expulsifs ont même été observés dans le « faux travail », auquel donnent lieu parfois les grossesses fantômes.
L'examen du col à la recherche des signes et de la période du travail peut également occasionner des méprises. Nous avons déjà dit comment on ne prendra pas pour un col effacé et dilaté le col affaissé et déhiscent des multipares. Une autre cause d'erreur réside dans l'effacement de la lèvre antérieure seule, comme on l'observe chez certaines primipares, lorsque existe un engagement de la présentation dans la partie antérieure du segment inférieur : en ces cas, le toucher intracervical fera reconnaître que la lèvre postérieure a conservé toute sa longueur. Plus fréquemment c'est la situation anormale du col qui conduit à des erreurs : lorsqu'en effet le col est entraîné en arrière, en avant ou latéralement, sa découverte devient difficile ; de plus, le segment inférieur distendu par la partie foetale plongeant dans l'excavation peut présenter un amincissement tel que la présentation est sentie comme si elle était à nu sous le doigt explorateur : aussi a-t-on pu croire à la dilatation complète du col, et appliquer le forceps sur une tête coiffée par l'utérus. Plus que jamais, en ces cas difficiles, il faudra pratiquer le toucher avec méthode
PUECH ET LEQUEUX.
(voy. Toucher vaginal), et procéder à une exploration de chacun des culs-desac vaginaux, avant de conclure à la dilatation complète. L'existence d'un diaphragme vaginal, percé d'une ouverture plus ou moins grande, pourrait en imposer pour le col en voie de dilatation. La situation peu élevée de la membrane accessible au toucher, l'absence de culs-de-sac mettront sur la voie du diagnostic ; en explorant la voûte membraneuse, le doigt trouve un orifice au-dessus duquel on sent le col ou l'ouverture de l'utérus avec tous leurs caractères. De même un repli circulaire du vagin peut être pris pour le pourtour de l'orifice utérin dilaté. L'oedème de la lèvre antérieure du col, une tumeur cervicale, un cotylédon placentaire engagé dans l'orifice externe, peuvent masquer l'orifice utérin. Signalons enfin, parmi les causes rendant difficile le diagnostic du travail, l'existence d'un utérus double avec vagin double (voy. Malformations de V utérus).
Durée du travail.
La durée du travail est très variable : certaines femmes accouchent en moins d'une heure ; d'autres restent en douleurs pendant plusieurs jours.
L'accouchement est, d'une manière générale, plus long chez les primipares : il dure, en moyenne, chez celles-ci, de douze à quinze heures ; chez les multipares, de six à huit heures. De ce temps la plus grande partie est consacrée à la période de dilatation. La période d'expulsion, en effet, ne demande guère qu'une heure un quart, une heure et demie chez les primipares, un quart d'heure à une demi-heure chez les multipares.
En dehors de la parité, nombreux sont les facteurs qui influent sur la durée du travail.
Du côté de la mère, c'est d'abord l'énergie et la régularité des contractions.
Comme de la contraction utérine, la durée de l'accouchement dépend des résistances opposées par les voies génitales. Ainsi s'explique la rapidité plus grande de l'accouchement chez les multipares que chez les primipares.
A la résistance des parties molles, conséquence de la « coriacité » des tissus (Pajot), il faudrait rapporter la prolongation du travail chez les primipares âgées. Cette « question des primipares âgées » a suscité de nombreux travaux et reçu des solutions différentes. Sans exagérer son importance, il faut reconnaître cependant que, toutes choses égales d'ailleurs, l'âge avancé exerce sur la marche et la durée du premier accouchement une certaine action. Truzzi trouve que la prolongation du travail est en moyenne de sept heures ; de leur côté, Varnier et son élève Dubé relèvent un plus grand nombre d'applications de forceps, et une mortalité foetale plus élevée chez les primipares âgées que chez les primipares jeunes. La lenteur du travail chez les primipares âgées ne tiendrait pas, d'après Pinard, seulement à la résistance plus grande du canal génital ; elle serait due encore à la dégénérescence myomateuse du muscle utérin, fréquente après la trentaine, et cause de troubles dans la contraction. D'après Pinard également, il faudrait assimiler aux primipares
