ARTICULATIONS DU BASSIN

Fig. 21. — Gorge arquée de l'auricule sacrée. Le point de rotation est le tubercule conjugué des première et deuxième vertèbres sacrées, centre des mouvements de nutation (Posth).

médio-coccygienne. Nous décrirons les ligaments sciatiques avec le diaphragme pelvien.

I. Symphyses sacro-iliaques — Surfaces articulaires. — Ce sont les deux surfaces articulaires sacrée et iliaque en forme de croissants à convexité antérieure qui sont toujours constituées de la même façon, en dépit des irrégularités des bords, comme Farabeuf l'a démontré; l'auricule sacrée a la forme d'un rail creux, d'une gorge arquée, d'un segment de gouttière circulaire dont le centre est le premier tubercule conjugué ou axile (fig. 21) ; l'auricule iliaque est un boudin arqué dans le même sens, qui se moule dans la gouttière de l'auricule sacrée. Son centre de courbure est en arrière et audessus du tubercule ou pyramide de Farabeuf, en regard du premier tubercule conjugué sacré, ces deux saillies étant réunies par un court ligament dit axile.

Les deux surfaces sont recouvertes d'un cartilage hyalin plus épais sur le sacrum, plus mince, plus fibreux sur l'auricule

iliaque (fig. 22).

La capsule de peu d'étendue s'insère au pourtour cartilagineux des surfaces articulaires. La synoviale est doublée du périoste en avant.

En arrière, il y a de nombreuses franges graisseuses.

Ligaments. — Le vrai ligament antérieur est constitué par le périoste renforcé en haut et en bas par deux ligaments, appelés par Farabeuf freins de la nutation, qui sont : un ligament antéro-supérieur ou iliotransversaire sacré et un ligament antéro-inférieur.

Le ligament supérieur empêche la base du sacrum de s'abaisser en avant ; l'autre empêche la pointe de se relever en arrière ; ils sont synergiques et justifient le qualificatif de Farabeuf d'anti-nutateurs, l'axe de

Fig. 22. — Coupe du bassin, parallèle au plan du détroit supérieur et un peu au-dessous de lui, d'une jeune femme de vingt et un ans très bien conformée, morte enceinte de huit mois. Cette coupe montre nettement, au niveau de l'articulation sacro-iliaque, la couche cartilagineuse de la surface auriculaire du sacrum bien plus épaisse que celle de la surface similaire de l'os iliaque (Luschka). Elle montre aussi l'engrènement du boudin iliaque dans la gouttière de l'auricule sacrée (Posth).

16 KEIFFER ET DEVRAIGNE.

mouvement de bascule du sacrum passant entre ces deux ligaments. Le jeu qu'ils permettent dépasse rarement 5 millimètres (Posth).

Les ligaments postérieurs sont nombreux et puissants : ce sont des ilio-transversaires. Le premier est un éventail à trois branches qui va de l'épine iliaque postérieure et supérieure au deuxième tubercule conjugué sacré (ligament de Zaglas), aux troisième et quatrième tubercules conjugués ; le deuxième va de la pyramide iliaque au premier tubercule conjugué sacré, c'est le ligament inter-osseux, axile ou vague ; le troisième, dit ilio-transversaire sacré, va de la crête iliaque à la branche montante de la première transverse sacrée vraie. Enfin au-dessus se trouve un large ligament ilio-transversaire lombaire à deux faisceaux allant de la lèvre interne de la crête iliaque aux apophyses transverses des deux dernières lombaires.

Tous ces ligaments postérieurs retiennent le sacrum dans sa bascule en avant

ou nutation ; ils resserrent d'autant plus sur lui le casse-noix formé par les auricules iliaques (Farabeuf ),à la condition que la symphyse pubienne soit indemne ; celle-ci constitue, pour le même auteur, le vrai ligament antérieur des articulations sacroiliaques.

II. Symphyse pubienne. — • Au début de la vie fœtale, les deux pubis sont séparés par un bloc de cartilage hyalin ; puis il se forme un manchon de périchondre et de périoste par rapprochement des deux os. Le . centre de la masse hyaline devient fibro-cartilagineux et se creuse d'une fente. Cette fente est en contact avec le périchondre en arrière seulement.

Surfaces articulaires. — Les pubis se regardent par deux surfaces oblongues dont le grand axe est oblique de 30 degrés sur l'horizontale ; elles ont 3 centimètres de hauteur, et 1 centimètre et demi de large (fîg. 23). En arrière, les surfaces osseuses sont séparées par 5 millimètres ; l'intervalle est plus grand en avant. En bas et en avant, les surfaces auriculaires sont limitées par une crête où prennent leur origine les moyens adducteurs, les fibres des grands droits, des pyramidaux et des grands obliques.

En bas, il y a une fossette pour le ligament arqué, et en arrière pour la racine du corps caverneux.

Moyens d'union. — Le bloc cartilagineux interpubien est entouré d'un manchon mince du côté du bassin (2 millimètres), plus fort en haut (4 millimètres), épais en bas et en avant (10 millimètres), où Farabeuf a bien souligné son importance : c'est ce manchon fibro-cartilagineux antérieur qu'on coupe dans la symphyséotomie.

En haut et en arrière, le périoste est épaissi : en bas, il y a le puissant ligament arqué ; en avant, se trouvent les fibres transversales et obliques des muscles que nous avons cités.

Fig. 23. — Uoupe médiane sagittale ayant ouvert la grande cavité de la symphyse pubienne.

On voit les insertions du pyramidal p, du grand droit D et de l'adminiculum a. En deux points, sur le contour postérieur, le manchon péri-osseux était séparé du fibro-cartilage et des bords pubiens par une véritable cavité séreuse {d'après L.-H. Farabeuf).

INCLINAISON DU BASSIN

III. Articulation sacro-vertébrale. — Le sacrum est uni à la colonne lombaire par son corps et par ses apophyses articulaires.

L'union des apophyses articulaires sacrées et lombaires est une arthrodie ; la face cartilagineuse des apophyses sacrées, concave, regarde un peu en arrière et en dedans ; celle des apophyses lombaires, convexe, regarde en dehors un peu en avant. Elles sont unies par une capsule fibreuse, renforcée en avant par la partie externe des ligaments jaunes, en arrière par des faisceaux fibreux qui constituent un ligament postérieur.

L'union du corps du sacrum et de la face inférieure de la cinquième lombaire est une amphiarthrose. On y trouve un ménisque interosseux plus haut en avant qu'en arrière et un manchon fibreux renforcé en avant et en arrière par la partie inférieure des grands ligaments vertébraux communs antérieur et postérieur.

IV. Articulation sacro-coccygienne. — C'est une amphiarthrose ayant une surface ovalaire sacrée à grand axe transversal reçue dans une facette concave coccygienne de même forme. Le ligament interosseux, représentant les disques intervertébraux, a une épaisseur de 2 à 5 millimètres; il subit souvent une ossification qui, pour Sappey, serait complète à quarante ans.

On décrit à cette articulation des ligaments antérieurs se clivant en trois plans superposés, renforcés par les fibres du petit ligament sciatique et de l'ischio-coccygien, des fibres terminales du raphé ano-coccygien et la terminaison du petit muscle lisse de Treitz. Les fibres superficielles représentent les fléchisseurs atrophiés du coccyx. Les ligaments postérieurs sont comme calqués sur les ligaments antérieurs.

V. Articulation médio-coccygienne. — C'est également une amphiarthrose. Elle a les mêmes moyens d'union antérieurs et postérieurs. Les connexions moins étendues de la partie inférieure du coccyx avec les ligaments sciatiques la rerident plus mobilisable (Devraigneet Descomps). Aussi l'articulation médiococcygienne, plus mobile et plus longtemps mobile que la sacro-coccygienne, semble-t-elle jouer le rôle prédominant dans la rétropulsion du coccyx pendant l'accouchement.

INCLINAISON DU BASSIN

Quand la femme est debout, son centre de gravité se trouve un peu en arrière de la ligne bi-cotyloïdienne, un peu au-dessous du promontoire, à un centimètre environ de la face antérieure de la troisième sacrée (Braune et Fischer).

Quelle est V inclinaison du bassin dans la station debout? On a cherché à l'évaluer de différentes façons:

1° Par l'inclinaison du détroit supérieur : en réunissant le bord supérieur de la symphyse au promontoire, on obtient une ligne qui coupe l'horizon suivant un angle de 60° en moyenne. Mais les variations individuelles sont grandes, puisque Nœgelé, Weber, Sappey, Meyer, Prochownick, Charpy,par des procédés différents, ont trouvé des extrêmes de 45° à 70° ;

2° Par l'inclinaison du détroit inférieur, procédé préconisé par Roederer

KE1FFER ET DEVRAIGNE.

qui a trouvé ainsi une moyenne de 10°, mais avec des extrêmes de 7° à 27°;

3° Par la ligne de Meyer, diamètre normal conjugué de cet auteur, ligne allant du bord supérieur delà symphyse pubienne au milieu de la troisième vertèbre sacrée ; cette ligne donne avec l'horizon un angle de 30°, avec seulement les écarts de 5° au-dessus et au-dessous.

D'après Charpy, l'inclinaison du bassin sur la colonne vertébrale serait d'environ 110° et l'inclinaison de la symphyse pubienne sur la verticale d'environ 60°, plus accentuée chez la femme que chez l'homme ; cette inclinaison représente à peu près la direction de la cavité pelvienne et est en rapport avec l'ensellure lombaire.

Dans la station debout, le promontoire est à 9cm,5 en moyenne, 10 centi-

Fig. 24. — N° 1, position genu-pectorale ; n° 2, station debout: n° 3, position de la taille; n° &, position couchée; n° 5, position dorso-sacrée ; n° 6, bassin dans la position inversée (Hegar).

mètres et même davantage suivant Braune et Poirier, au-dessus de l'horizontale passant par le bord supérieur de la symphyse pubienne. De même, d'après Poirier, la pointe du coccyx serait toujours à plus de 2 centimètres audessus de l'hozizontale passant par le bord inférieur de la symphyse pubienne.

A. Kulmow a étudié l'inclinaison du bassin chez la femme enceinte et a trouvé qu'elle restait la même dans les sept premiers mois. L'ensellure lombaire, qui s'exagère à la fin de la grossesse, diminuerait légèrement l'inclinaison du bassin.

Dans les autres positions du corps (fig. 24), l'inclinaison du bassin change forcément. Voici les chiffres trouvés par Hegar pour le détroit supérieur :

Position génu-pectorale 15° (fig. 241).

Station debout 55<> à 60" (fig. 242).

Position de la taille 20<> (fig. 243).

Position couchée 30° (fig. 244).

Position sacrée 60° (fig. 245).

Position élevée du bassin 75° (fig. 246).

Maintenant que nous connaissons la constitution et l'inclinaison générale du bassin, nous devons étudier la direction des différents plans que doit ranchir la tête pendant son trajet dans l'excavation.

INCLINAISON DU BASSIN