TRAVAIL DYSTOCIQUE DANS LA PRÉSENTATION DE LA FACE

ne donne aucun signe de souffrance, l'attente doit alors faire place à une intervention active.

a. Manœuvres manuelles. — Devant les mauvais résultats fournis par le forceps, on ne devait pas manquer de proposer d'agir directement avec la main. Le but des manoeuvres manuelles est de faire effectuer à la tête le mouvement de rotation dont l'absence est la cause réelle de la dystocie.

Mme Lachapelle l'effectuait avec un ou deux doigts introduits dans la bouche du fœtus. On peut encore placer les doigts ou la main en arrière du menton et de l'apophyse malaire postérieure ; et, au moment d'une contraction, exercer une pression forte et soutenue d'arrière en avant, que l'on renouvellera à la contraction suivante, si le résultat n'est pas obtenu du premier coup. Volland conseille d'embrasser la face avec la main introduite tout entière dans le vagin et de porter l'index au-dessus du menton ; puis, dans l'intervalle des contractions, on fait tourner le menton en avant, et, sans retirer la main, on recommence ainsi jusqu'à ce que le menton soit amené sous le pubis. Reed, Unterberger conseillent d'agir en déterminant une pression sur le vertex et le front, du côté où celui-ci regarde en avant. Ils utilisent la position latérale et se font aider d'une branche de forceps appliquée sur le côté de la face qui regarde en arrière. La position convertie en mento -pubienne par les manoeuvres manuelles, on terminerait par une application de forceps, si l'état de la mère ou du foetus l'exigeait. Dans le cas contraire, si le muscle utérin a conservé l'énergie suffisante, on peut abandonner aux contractions la terminaison de l'accouchement. Ces manœuvres échouent souvent.

Il est évident que la version ne peut être proposée lorsque l'engagement de la face est commencé.

b. Forceps. — Si le menton se trouve sous la symphyse du pubis, le forceps (voy. Forceps) est indiqué. Son application est facile; elle doit se faire suivant l'axe M. 0. et en observant les mêmes principes que dans les présentations du sommet. Si le menton est encore en arrière, en rapport avec l'une ou l'autre symphyse sacro -iliaque, ou attardé à l'extrémité du diamètre transverse, c'est encore au forceps qu'on demandera d'opérer la rotation en avant, indispensable pour le complet engagement de la tête et son dégagement.

Cependant l'application du forceps dans ces cas n'est pas rationnelle ; la tête est en effet mal défléchie, elle est le plus souvent élevée ; le diamètre M. O. qui doit être abordé par l'extrémité mentonnière est inaccessible (voy. fig. 193). Le menton étant immobilisé devant une des symphyses sacroiliaques et le périnée s'opposant à un abaissement suffisant des manches de

Fig. 193. — Amoindrissement du pôle céphalique par déflexion.

Présentation et engagement de la face, position mentoiliaque droite postérieure (M.I.D.P.). La progression est arrêtée par la saillie sternoclaviculaire et les épaules ; le menton reste comme suspendu à une distance considérable au-dessus du détroit inférieur.

Si la position ne change pas, c'est-à-dire si le menton ne tourne pas en avant, l'accouchement est impossible (Farabeuf et Varnier).

330 PUECH ET LEQUEUX.

l'instrument ; il en résulte que la prise effectuée est toujours mauvaise, et la tête saisie suivant un axe naso-sous-occipital va tendre à se fléchir encore ; on risque fort d'arriver à l'enclavement de la partie fœtale. C'est ce qui a fait dire à Diihrssen que l'application de forceps dans la présentation de la face est une « faute contre l'Art » .

En tout cas, si on a recours à cet instrument, il faut se rappeler que, pour descendre, la face, en mento-postérieure, est obligée d'exécuter un mouvement de rotation (rotation de descente), et c'est à exécuter cette rotation, sans traction, que devra s'efforcer l'opérateur après avoir appliqué le forceps.

Certains auteurs, et notamment Franz Unterberger, ont proposé de combiner l'application du forceps ou l'introduction d'une seule branche de l'instrument avec les manœuvres manuelles dont nous avons parlé ; le forceps n'est plus alors qu'un adjuvant opératoire.

c. Opérations sanglantes. — Devant l'échec de ces diverses manœuvres, on a proposé de recourir à la symphyséotomie (Lusk, Pinard). Les résultats fournis par ces opérateurs semblent favorables à la méthode.

La césarienne ne peut être de mise, étant donné l'éloignement dans lequel on se trouve du temps d'élection de cette opération lorsque survient la dystocie.

d. Opérations mutilatrices. — Lorsque l'enfant a succombé, elles ne sont pas discutables et doivent être employées.

Lorsque l'enfant est vivant et que les différentes manœuvres sus-indiquées ont été employées sans résultat, les dangers de rupture utérine dans lesquels se trouve la femme sont parfois tels que l'accoucheur sera autorisé à pratiquer la mutilation fœtale, d'autant que le plus souvent le fœtus sera compromis immédiatement ou tardivement par les multiples interventions qu'il aura subies. Mais on ne saurait être trop parcimonieux de ces opérations pénibles dont les indications doivent être très restreintes. Si l'on y a recours, c'est à la cranioclasie qu'on s'adressera de préférence, la branche pleine introduite dans le crâne par le front, la branche creuse appliquée sur le menton. Le but que l'on veut obtenir est, en effet," ici moins une réduction de volume qu'une orientation meilleure de la base du crâne, et la merveilleuse pince àos qu'est le craniolaste répond mieux à cette indication que le basiotribe.

Peut-on préciser davantage les indications opératoires et faire un choix rationnel des différents procédés que nous venons d'énumérer?

Il semble qu'on puisse, à ce point de vue, revenir à notre classification étiologique : dans les présentations de la face, de cause passive, l'intervention opératoire est rarement indiquée. Elle est le plus souvent facile : l'application de forceps même irrégulière donne dans la plupart des cas d'excellents résultats; les manœuvres manuelles les plus simples permettent de réaliser les rotations, lorsque celles-ci tardent à se faire.

Dans les présentations de la face de cause active, où la dystocie tient à une contraction irrégulière du segment inférieur, à une déflexion de tout le fœtus, toutes les opérations échouent le plus souvent les unes après les autres. Dans ces cas, ni les applications de forceps, ni les manœuvres manuelles, ni