CONDUITE A TENIR DANS LA PRÉSENTATION DE LA FACE

Pinard procède à la transformation de la présentation par manœuvres mixtes (internes et externes). Deux doigts ou la main tout entière sont introduits dans le vagin et appliqués sur la fontanelle antérieure généralement accessible. Cela étant fait, l'autre main restée libre va à l'extérieur à la recherche de l'occiput. Lorsque la main est bien appliquée sur cette région, des pressions simultanées seront exercées de la façon suivante : tandis que les doigts de la main interne presseront de bas en haut sur les portions du frontal, les doigts appliqués sur l'occiput à travers la paroi abdominale presseront de haut en bas. Pour réussir, il est nécessaire que les pressions soient dirigées non seulement de haut en bas et de bas en haut, mais encore latéralement, en sens inverse, c'est-à-dire que, dans une mento-droite postérieure, les doigts devront diriger le front de gauche à droite et d'avant en arrière, tandis que la main appliquée sur l'occiput exerce des pressions de droite à gauche et d'arrière en avant: d'où la nécessité d'introduire les doigts de la main gauche dans les mento-droites, et les doigts de la main droite dans les mento-gauches. Pinard a réussi en agissant, tantôt au moment des contractions, tantôt dans leur intervalle.

C'est aussi par des manœuvres mixtes ou combinées (Combinirte Umwandlung) que Thorn cherche à obtenir la réduction des présentations de la face : la main externe et la main interne, agissant sur le tronc et latête fœtale, transforment la lordose de la présentation de la face en la cyphose de la présentation du sommet. Pour cela, la main qui correspond au dos du fœtus est introduite à demi ou en totalité dans le vagin, puis, prenant appui sur les parties saillantes de la présentation, repousse, après avoir un peu délogé la tête du détroit supérieur, successivement face, front et occiput ; pendant ce temps, la main externe abaisse l'occiput vers l'excavation, puis repousse la poitrine du fœtus, de façon à redresser la colonne vertébrale, enfin ramène le siège en bas vers le plan antérieur du fœtus ; et ainsi, jusqu'à ce que l'on soit parvenu à produire la présentation normale du sommet et l'attitude normale du tronc. Thorn a obtenu par la méthode combinée 23 succès, dont 6 se rapportent à des bassins modérément rétrécis. A la clinique de Braun, H. Peters, sur 28 cas où elle fut tentée, compte 17 succès.

Mais convient-il d'avoir recours à ces manœuvres? Étant donné d'une part la facilité avec laquelle se termine l'accouchement dans les présentations de la face, étant donné d'autre part que ces manœuvres ne sont pas sans faire courir des risques à la mère et au fœtus, on doit être très prudent dans leur emploi. En effet, les accidents qui menacent la mère, quand on y a recours, sont avant tout ceux de l'infection que favorisent les touchers répétés pour la rupture des membranes et la rétraction de l'anneau de Bandl. Les accidents qui menaçent le fœtus sont la procidence du cordon, se produisant par déplacement de la partie fœtale, les mouvements inspiratoires prématurés d'ordre réflexe, et surtout la transformation de la présentation de la face acceptable, en une présentation du front par flexion incomplète. Pour toutes ces raisons, on peut dire que les manœuvres prophylactiques qui consistent à transformer la présentation d'une tête défléchie en une présentation fléchie

PUECH ET LEQUEUX.

au-dessus du détroit supérieur sont à rejeter, sauf dans les cas où, pour une raison quelconque, il faut terminer hâtivement l'accouchement. Du reste, les statistiques en font foi. La mortalité foetale moyenne dans les cas traités par l'expectation est de 5 à 6 p. 100 (Hammerschlag), tandis que la meilleure statistique des interventionnistes donne une mortalité de 8, 9 p. 100 (Opitz). Lorsque l'intervention s'impose, c'est à la version podalique (voy. t. II) qu'on aura de préférence recours, si les conditions essentielles requises par cette opération se trouvent réalisées. La version interne est encore le procédé de choix dans les cas rares où les bras du fœtus se trouvent reportés en arrière du dos; Lindenthal la conseille de préférence à l'abaissement manuel des bras, préconisé par Simpson.

Dans un but prophylactique, Farabeuf et Varnier ont proposé d'agir avec le forceps sur la tête élevée tendant à se défléchir de la façon suivante : le forceps est appliqué suivant un axe allant du sommet du vertex à la région cervicale ; les branches sont mises en avant ou en arrière des oreilles, suivant que l'on veut obtenir la correction par déflexion ou par flexion. En tirant modéument, la tête tend à fuir entre les branches de l'instrument et, en même temps qu'elle s'échappe d'entre les jumelles, elle se fléchit si la prise a été rétro-auriculaire, elle se défléchit au contraire si la prise a été anté-auriculaire.

Les indications de la césarienne conservatrice sont extrêmemnt restreintes dans la présentation de la face, et il va sans dire que cette opération ne doit être pratiquée dans le but de sauver l'enfant immédiatement menacé qu'à condition que la mère ne coure aucun risque grave. C'est donc au début du travail seulement qu'on pourra la tenter lorsque les membranes sont encore intactes. Dans ce cas, du reste, ce n'est pas la présentation de la face qui commande l'intervention, mais le rétrécissement du bassin.

B. Face engagée. — 1° Travail eutocique. — Avec une présentation de la face engagée, les manœuvres de réduction en sommet doivent être absolument rejetées : dans les conditions normales, en effet, la bascule du diamètre occipito-mentonnier dans l'excavation n'est pas possible ; en la tentant, on s'expose à troubler le mécanisme normal de l'accouchement. Contrairement aux anciens accoucheurs, qui, interventionnistes à outrance, cherchaient la transformation en sommet, alors même que la face était profondément engagée dans l'excavation, tous les accoucheurs d'aujourd'hui, en France, préconisent l'abstention.

Quand la face apparaîtra à la vulve et que se présenteront à la commissure postérieure les régions frontale, bregmatique et occipitale, la main droite, prenant point d'appui sur elles, un peu en avant de la commissure, s'opposera à un trop brusque dégagement, dangereux pour le périnée.

A cela se borne le rôle de l'accoucheur dans les cas où la présentation de la face évolue normalement.

2° Travail dystocique. — Mais il peut arriver que l'accouchement tarde à se produire, soit parce que les contractions utérines sont insuffisantes, soit parce que, le menton ne tournant pas spontanément en avant ,1'efîort de l'utérus ne parvient pas à faire progresser la tête. Légitime tant que le fœtus