CONDUITE A TENIR DANS LA PRÉSENTATION DU FRONT

Pour Bar, cette indication doit être très rare, par suite du danger que fait courir cette opération lorsqu'elle est effectuée en dehors du temps d'élection ; et tel est le cas lorsque la césarienne est pratiquée, longtemps après le début du travail, à plus forte raison, lorsque, les membranes étant rompues, des tentatives d'extraction ont été faites par la voie vaginale.

On doit se montrer d'autant plus réservé que, le plus souvent, l'enfant est moribond.

y) Opération césarienne suprasymphysaire. — Pour tourner la difficulté, on a proposé, dans les cas où l'utérus risque d'être infecté, de pratiquer l'opération césarienne suprasymphysaire, transpéritonéale de Franck-Selheim, ou souspéritonéale de Dôderlein-Latsko; mais la protection péritonéale dans ces opérations est plus théorique que pratique, et la césarienne suprasymphysaire ne conserve plus guère de défenseurs, même en Allemagne.

§) Opération césarienne vaginale. — La césarienne vaginale suivant le procédé de Duhrssen ne peut ici rendre aucun service. Elle ne détruit ni ne détourne l'obstacle, qui est le bassin osseux, et elle prédispose aux mêmes effractions que la symphyséotomie.

z) Opération césarienne mutilatrice. — L'hystérectomie ou l'opération de Porro ont été également préconisées dans le cas où l'œuf est infecté ; mais la protection péritonéale est ici encore souvent illusoire, puisqu'il faut commencer par ouvrir l'utérus, à moins que l'enfant ne soit mort. Dans ce dernier cas, une opération de mutilation fœtale lèvera plus simplement toutes les difficultés.

d. Opérations mutilatrices fœtales. — a) Enfant mort. — L'opération n'est pas discutable et doit être pratiquée sans retard.

(3) Enfant vivant. — Cholmogoroff prétend y avoir volontiers recours lorsque l'enfant est vivant, tant les dangers courus par la mère sont considérables, et il se félicite de cette ligne de conduite qui lui a permis de faire baisser la mortalité maternelle à 2,97 p. 100.

Beaucoup d'accoucheurs français, à l'heure actuelle, conseillent de recourir à cette ultime éventualité lorsque tout a été fait pour extraire un enfant vivant, lorsqu'aucune opération sanglante n'est plus possible et que la femme court des risques graves. Dans ces cas, en effet, la vitalité même de l'enfant est compromise et son hypothétique survie n'est pas à mettre en balance avec les dangers de la rupture utérine, qui peut survenir, si l'attente est prolongée ou avec les dangers des interventions sanglantes.

L'opération à laquelle on aura recours sera de préférence la cranioclasie. Il s'agit moins, en effet, de diminuer le volume de la tête que d'orienter la base du crâne suivant une direction convenable ; et la pince à os, ici comme dans la présentation de la face, rend de meilleurs services que le basiotribe.

Bésumé de la conduite a tenir. — Si le diagnostic a pu être fait de bonne heure, avant que le travail ne soit avancé, avant que les membranes ne soient rompues, et si l'accoucheur se rend compte que la présentation du front va persister telle, sans correction, pendant l'engagement, il aura recours à

PUECH ET LEQUEUX.

la césarienne conservatrice; mais ces cas sont très rares, et nombreuses sont les présentations du front transitoires au détroit supérieur.

Si le travail est trop avancé, si des touchers multiples ont été pratiqués, si l'asepsie absolue de l'utérus n'est pas assurée, il vaudra mieux attendre en conservant l'intégrité de la poche des eaux jusqu'à la dilatation complète, et on terminera par une version dès qu'on le pourra, à condition, bien entendu, que la partie foetale ne soit pas trop engagée, et l'utérus pas trop rétracté ; en cas contraire, on attendrait l'accouchement spontané par le front.

Si, au cours de cette attente, la réduction ne s'étant pas produite, un danger quelconque intervient pour la mère ou pour l'enfant, on complétera la dilatation artificiellement et on fera des tentatives d'extraction par le forceps, sans violence ; plusieurs prises seront souvent nécessaires.

Si le forceps échoue et que le danger persiste, on aura recours à la symphyséotomie ou à l'opération de Gigli si l'enfant est bien vivant, non compromis et la mère non infectée. Si, au contraire, la vie de l'enfant est sérieusement en danger, si la mère est infectée, on s'adressera, quoique à regret, à la cranioclasie.