CONDUITE A TENIR DANS LA PRÉSENTATION DU FRONT

Croit-on, à l'exemple de Gardien et de Mme Lachapelle, devoir convertir la présentation du front en présentation de la face? on procédera : soit en soutenant à chaque douleur avec les doigts, d'abord le haut du front, puis le front luimême, ce qui permet au menton de s'abaisser (Mme Lachapelle) ; soit en tirant sur le menton avec les doigts recourbés en crochet (Mme Lachapelle) ; soit en introduisant deux doigts dans la bouche de l'enfant et en exerçant des tractions sur le maxillaire supérieur (Solowiefî, H. Rose) ; soit encore, comme le conseille Chiarleoni, en appliquant la paume de la main contre la face du foetus pour l'abaisser, tandis que le pouce, appuyant sur le front, en fait remonter la partie inférieure.

2° Dilatation complète. — Si la dilatation du col est complète, lorsque, en raison des signes de souffrance fournis par le foetus ou par la mère, l'obligation de terminer l'accouchement s'impose, la version podalique par manœuvres internes constitue l'opération de choix, si, en même temps, l'utérus n'est pas rétracté, si la rupture de la poche des eaux ne remonte pas à une date trop ancienne, s'il n'y a pas de disproportion marquée entre le volume du foetus et les dimensions du bassin.

Mais, quand rien ne presse, faut-il, alors que les manœuvres de réduction ont échoué, attendre que la tête s'engage et courir les chances d'une expulsion spontanée? A l'exemple de Scanzoni, de Schrœder, de Spiegelberg, et malgré l'opinion contraire d'Henricius, nous pensons qu'ici encore on doit avoir recours à la version interne, toutes [les fois qu'elle est praticable. Mais avant toute chose il faudra se rendre un compte exact du degré de rétrécissement du bassin qui, le plus souvent, empêche la tête de s'engager.

B. Tête engagée. — 1° Non enclavée. — Lorsque la tête est dans V excavation, on peut encore tenter la réduction de la présentation, avec quelque chance de succès si l'engagement n'est pas trop profond et s'il ne date pas de trop longtemps. Tandis qu'au détroit supérieur la conversion en face pouvait, à défaut de la conversion en sommet, être essayée; dans l'excavation, la substitution de l'occiput au front doit seule être recherchée ; nous avons vu, en effet, que la bascule du diamètre occipito-mentonnier, nécessaire pour la transformation du front en face, n'est point réalisable dans l'excavation.

Les chances de la réduction en sommet diminuent avec les progrès et la durée de l'engagement : les déformations plastiques subies par la tête, en augmentant les dimensions du diamètre occipito-frontal, rendent finalement la flexion impossible. Il ne reste plus dès lors qu'à attendre la terminaison en front de l'accouchement.

M. Pinard (thèse de Chevalier) conseille cette abstention, que la tête soit engagée ou non, si la vie de la mère ou celle de l'enfant ne sont pas en danger; c'est dire que les manœuvres de réduction manuelle comportent ici les mêmes critiques que dans la présentation de la face.

Mais l'attente a des limites : l'état de souffrance du fœtus, la lenteur de l'expulsion conduisent l'accoucheur à opérer l'extraction de la tête bloquée dans l'excavation pelvienne.

2° Tête enclavée. — a. Version et levier, — Dans ces conditions, la version

PUECH ET LEQUEUX.

par manœuvres internes est formellement contre-indiquée. Le levier compte quelques partisans, particulièrement parmi les accoucheurs lyonnais (Blanc). C'est au forceps que l'on s'adressera de préférence.

b. Forceps. — Son mode d'application sur la tête défléchie en présentation du front est encore discuté (voy. t. II, Forceps). Les résultats sont loin d'être toujours satisfaisants ; et les 7 succès obtenus par Fritsch dans 7 cas constituent une série exceptionnellement heureuse. D'une manière générale, en effet, le pronostic des applications de forceps dans les présentations du front est sérieux ; il l'est d'autant plus que la tête est plus élevée et que la rotation de la face en avant a moins de tendance à se produire.

La prise toujours irrégulière va du vertex à la région cervicale et fait progresser la tête suivant ses grands diamètres, ce qui augmente souvent l'enclavement. C'est pourtant à cette technique que Pinard et Chevalier conseillent d'avoir recours quand l'enfant est vivant.

On peut avec le forceps espérer obtenir la réduction de la présentation du front en celle du sommet ou de la face ; c'est du moins ce que prétend Cholmogorofî qui, sur 30 applications de forceps, a obtenu 13 fois cette réduction. Nous avons vu quelle était la technique proposée en ce cas par Farabeuf et Varnier.

Il faut savoir que l'enclavement de la tête fœtale n'est pas le seul danger, et que le forceps, surtout lorsqu'il exerce des tractions un peu excessives, prédispose aux grands délabrements utéro -pelviens.

c. Opérations sanglantes. — a) Symphyséotomie. — Avec un enfant vivant, la symphyséotomie paraît très rationnellement indiquée. Bouchacourt, Fochier ont insisté sur l'agrandissement du diamètre transverse du bassin après la section de la symphyse ; et Pinard, Varnier, Steinbuchel, Wallich ont montré par des faits cliniques les services rendus par la symphyséotomie, lorsque la tête en présentation du front se trouve enclavée dans l'excavation. C'est ainsi qu'à la Clinique Baudelocque, 7 cas de présentation du front, pour lesquels on a pratiqué la section de la symphyse, ont fourni une mortalité maternelle nulle et une mortalité fœtale de 28,5 p. 100 ; alors que, dans 12 autres cas non traités par l'agrandissement du bassin, la mortalité maternelle a été de 16 p. 100 et la mortalité fœtale de 58 p. 100.

Telles étaient, du moins, les conclusions que l'un de nous admettait dans la première édition de ce traité (P. Puech) ; mais depuis cette époque les idées ont quelque peu changé. On a montré que la symphyséotomie, pratiquée dans de telles circonstances, amenait souvent de grands délabrements des parties molles (Jeannin, Bonnaire, Pinard) par suite de la nécessité dans laquelle on se trouve d'effectuer quand même l'extraction de la tête en présentation du front. Aussi la pratique ne s'est-elle pas encore nettement prononcée sur cette opération.

(3) Opération césarienne conservatrice. — Plusieurs opérations césariennes conservatrices ont été faites avec succès pour des cas d'enclavement du front par Mouchotte, Bonnaire et Jeannin, et pour Pinard on doit, en cas d'échec du forceps, avoir recours à la section césarienne, quel que soit le degré d'engagement (thèse de Chevalier).