SIÈGE

et les lombes, une hanche viennent occuper le centre du bassin. Ces attitudes anormales disparaissent spontanément avec les progrès du travail. Elles constituent toutefois une cause de retard dans l'accommodation du siège au détroit supérieur.

C'est aussi au détroit supérieur que se produit la transformation du siège complet en siège décompleté.

2° Deuxième temps. — Dans quelques cas rares, le diamètre bi-trochantérien, au lieu de répondre à un diamètre oblique pelvien, se place dans le sens du diamètre transverse, de telle sorte que le sacrum du fœtus se trouve dirigé directement en arrière ou directement en avant. Par suite de cette orientation, la descente du siège, ainsi que Mme Lachapelle et Moreau en avaient fait la remarque, s'opère avec beaucoup plus de difficulté. Parfois enfin l'excès de volume du siège, qui n'a pas subi un tassement suffisant, s'oppose à l'engagement.

3° Troisième temps. — La rotation peut faire défaut, le diamètre bi-trochantérien restant au détroit inférieur en rapport avec le diamètre oblique pelvien suivant lequel il est descendu. Elle peut être exagérée, c'est-à-dire se continuer outre mesure, si bien que la hanche antérieure qui doit être ramenée sous la symphyse du pubis la dépasse et vient se mettre en rapport avec la branche ischio-pubienne du côté opposé. Elle peut enfin être pervertie : c'est ainsi que, particulièrement dans le siège mode des fesses, on voit un mouvement anormal de rotation porter le sacrum du foetus, soit directement en avant, soit directement en arrière, donnant lieu aux variétés sacro-pubienne et sacrosacrée. Ou bien encore, si finalement les hanches se mettent dans le sens du diamètre coccy-pubien du détroit inférieur, c'est après avoir parcouru un trajet inverse de celui auquel on était en droit de s'attendre en raison de leur orientation primitive (Fritsch, Laskine, Budin).

4° Quatrième temps. — Lorsque la rotation a manqué, le siège peut se dégager obliquement, la hanche antérieure en rapport avec une des branches ischiopubiennes. Lorsque le sacrum regarde directement en avant ou en arrière, la direction transversale du diamètre bi-trochantérien rend le dégagement du siège, sinon impossible (Baudelocque), du moins très laborieux : c'est là une circonstance qui ajoute aux difficultés que, déjà même bien orienté, le siège décomplété mode des fesses rencontre pour franchir le détroit inférieur et le bassin mou (voy. Mécanisme de V accouchement).

5° Cinquième temps. — Au détroit supérieur, le diamètre bis-acromial est loin de se disposer toujours suivant foblique pelvien occupé par le bi-trochantérien. Cela s'observe notamment dans les sacro-postérieures. Ainsi, dans une sacro-gauche-postérieure, les épaules, contrairement aux hanches, s'engageront dans l'oblique pelvien droit et le dos du fœtus tourne en avant.

Cette anomalie de la rotation des épaules au détroit supérieur est propice à l'évolution de la tête, dont l'occiput, orienté comme le dos, vient ainsi se placer dans la moitié antérieure du bassin. On doit donc la favoriser; et, dans

ce but, lorsque le siège est dégagé, diriger en avant le dos du fœtus, au cas où il aurait tendance à se porter en arrière.

6° Sixième temps. — Pendant la descente des épaules, il se produit parfois une anomalie qui crée un obstacle sérieux à la sortie du fœtus : le relèvement d'un ou des deux bras. Au lieu de rester appliqués contre la poitrine, les bras se relèvent et s'interposent entre les parois du bassin et les côtés de la tête. Bien que l'étude de cette complication soit faite ailleurs (voy. Version interne), son mode de production doit être indiqué ici, car de sa connaissance découlent certaines règles relatives à la conduite à tenir dans la présentation du siège.

Sans aller, avec Barnes, jusqu'à rapporter toujours le relèvement des bras aux tractions exercées sur le siège et en attribuer toute la responsabilité à l'accoucheur, on est bien obligé de reconnaître que cet accident est rare quand l'expulsion a lieu spontanément : dans ce cas, en effet, les contractions qui chassent le tronc maintiennent les bras appliqués contre la poitrine. Au contraire, si des tractions sont pratiquées sur le siège et si, en même temps, les contractions font défaut, surtout si la dilatation du col est incomplète ou s'il y a contraction exagérée de l'anneau de Bandl, les bras, dont l'adhérence au corps se trouve diminuée, seront arrêtés facilement par les résistances de la filière pelvi-génitale, pendant que la partie supérieure du thorax et les épaules sont attirées dans l'excavation. Ce relèvement des bras se fait dans le sens de la flexion, si l'accoucheur s'est contenté d'opérer des tractions; il peut se faire dans le sens de l'extension, si les manœuvres de traction ont été précédées d'une rotation artificielle. La direction de la pointe de l'omoplate permettra de préciser le chemin parcouru par les bras pour se relever. Est-elle près de la ligne axillaire, le bras s'est relevé dans la flexion; est-elle rapprochée de la colonne vertébrale, le bras s'est relevé dans l'extension (Pajot) (voy. Opérations obstétricales).

7° Septième temps. — Le mouvement de rotation, qui amène une épaule en avant, l'autre en arrière, peut faire défaut, ou se continuer quelquefois outre mesure ; dans les deux cas, le diamètre bis-acromial se trouve obliquement disposé pour franchir le diamètre coccy-pubien.

8° Huitième temps. — Consécutivement à l'absence ou à l'excès du mouvement de rotation, on peut voir les épaules se dégager plus ou moins obliquement. La tête peut à ce moment ne pas s'engager par suite d'une déflexion anormale.

9° Neuvième temps. — Les anomalies de ce temps sont caractérisées par l'absence, l'insuffisance ou la perversion du mouvement de rotation de la tête, qui, normalement, amène l'occiput en avant.

Dans le premier cas, l'occiput reste en rapport avec l'extrémité de l'oblique pelvien, suivant lequel les grands diamètres céphaliques se sont engagés. Dans le second, l'occiput effectue une partie du mouvement de rotation, mais ne parvient point à se mettre derrière le pubis. Dans le troisième, il roule en arrière et se place au droit du sacrum.

10° Dixième temps. — Ses anomalies sont les conséquences de celles du neuvième temps.

Comme pour la tête première, le dégagement de la tête dernière en oblique, avec le sous-occiput répondant à l'une des branches ischio-pubiennes, peut s'observer. Lorsque la rotation s'est effectuée dans le mauvais sens, et que l'occiput regarde le sacrum, deux éventualités peuvent se présenter : tantôt la tête est restée fléchie ; tantôt la tête est défléchie. Le mécanisme du dégagement diffère dans l'un et l'autre cas.

a. Tête fléchie. — La face étant derrière le pubis, la nuque répondant à la commissure postérieure de la vulve et s'y immobilisant, on voit successivement apparaître au-dessous du pubis le menton, le nez, le front, la fontanelle antérieure ; l'occiput sort le dernier. La tête se dégage donc suivant ses diamètres sous-occipito-mentonnier, sous-occipito-frontal, sous-occipito-bregmatique.

b. Tête défléchie. — Lorsque la tête est défléchie, l'occiput se trouve dans la concavité du sacrum ; le menton, éloigné de la poitrine du fœtus, se place audessus du pubis ; la région sous-mentale s'applique contre la face postérieure et le bord inférieur de la symphyse. La tête, poussée par les contractions utérines, se renversant de plus en plus en arrière, l'occiput, le bregma, le front, la face apparaissent au-devant de la fourchette ; le menton sort le dernier. Le dégagement se fait suivant les diamètres sous-mentaux : sous-mento-occipital, sous-mento-bregmatique, sous-mento-frontal. A | dire vrai, le dégagement, occiput en arrière, de la tête défléchie ne s'opère point spontanément : par suite de cette disposition, artificielle et non naturelle, de la tête venant dernière, l'intervention de l'accoucheur est toujours nécessaire.

Phénomènes plastiques. — Les déformations plastiques subies par le foetus doivent être étudiées au tronc et au crâne.

1° Déformations osseuses. — Dans les présentations du siège complet, on observe souvent, comme conséquence du tassement considérable auquel l'extrémité pelvienne a été soumise, des empreintes plus ou moins profondes laissées par les malléoles, par les talons. Parfois on observe des déformations des pieds. Mais, sauf les cas où il y a eu oligo-hydramnie. le massage suffit généralement à corriger l'attitude vicieuse. On a noté que la plupart des enfants présentant une luxation congénitale de la hanche étaient nés par le siège (Bar). Dans le siège mode des fesses, l'attitude des membres inférieurs par

Pig. 213. — Enfant brachycé-

rapport au tronc varie suivant que 1 on a eu pnaie né par Le siège (Bar), affaire à la variété secondaire ou à la variété primitive : tandis que, dans la variété secondaire, les membres inférieurs se replient et se pelotonnent autour des fesses, comme après l'accouchement en siège complet, dans la variété primitive les membres inférieurs ont tendance à se relever le long du plan antérieur du foetus, c'est-à-dire à reprendre la

PUECH ET LEQUEUX.

Fig. 214. — Asymétrie crânienne dans le cas de présentation du siège ; aplatissement du pariétal antérieur (Bar).

position gardée un temps plus ou moins long pendant la grossesse; cette attitude est, naturellement, au maximum quand il y a eu oligo-hydramnie. Par là on pourrait faire le diagnostic rétropectif de la variété, primitive ou

secondaire, de la présentation en mode des fesses, observée au cours de l'accouchement. Hâtons-nous, cependant, d'ajouter qu'avec une présentation primitivement décomplétée le redressement des jambes n'est pas toujours observé : la plus ou moins grande quantité de liquide amniotique influe sur l'attitude que prennent les membres inférieurs lorsque le foetus a été expulsé (Budin).

Après l'accouchement en présentation du siège, la tête présente une forme arrondie qui frappe par sa régularité. Elle affecte la forme brachycéphale (fig. 213), ce qui, d'après Spiegelberg, serait dû à ce que, la compression du canal pelvi-génital s'exerçant sur le crâne au niveau de l'occipital, du frontal des temporaux et des pariétaux, et manquant au contraire au niveau du vertex,ce dernier se renfle. Bar, Bonnaire, Plauchu ont signalé une déformation céphalique particulière,' qui consiste en un aplatissement du' pariétal antérieur, siégeant au niveau de la partie postéro-supérieure de l'os (fig. 214); en outre, la tête brachycéphale, dans sa forme générale, présente une asymétrie, due au refoulement en avant et en bas de la bosse pariétale antérieure, en arrière et en haut de la bosse postérieure, ou inversement.

La pression exercée sur la tête, dans les derniers temps de la grossesse, par la partie antérieure du fond de l'utérus, serait la cause de ces déformations, que favoriserait la faible quantité de liquide amniotique. Exceptionnellement, la tête, au lieu d'être brachycéphale, offre la disposition dolichocéphale^ (Hecker, Bonnaire) ; elle est aplatie dans sa partie postérieure (fig. 215) et peut être alors asymétrique (Bar). Plauchu signale un cas où la tête affectait la forme particulière aux présentations du front.

Du côté de l'extrémité céphalique, on peut encore observer, surtout dans les

Fig. 215. — Dolichocéplialie par aplatissement de la partie postérieure du crâne chez un enfant né par le siège (Bar).