PRONOSTIC MATERNEL DANS LA "PRÉSENTATION DU SIÈGE

cas d'oligo-hydramnios, une dépression plus ou moins profonde laissée sur le côté de la tête par le moignon de l'épaule contre lequel la tête se trouvait appliquée par l'utérus ; l'oreille se trouve ainsi déplacée (Bar). Varnier, Lequeux ont vu des cas où la compression de la région parotidienne avait été telle que les foetus sont nés avec une paralysie faciale périphérique. Dans une observation de Bar, où le foetus se présentait en mode des fesses, la tête portait l'empreinte des pieds aplatis contre elle.

2° Bosse séro-sanguine. — La bosse séro-sanguine, dans les présentations du siège, se forme d'ordinaire sur la fesse antérieure. On peut la trouver aussi sur la hanche postérieure, sur le sacrum, sur la partie inférieure de l'abdomen : suivant les diverses inclinaisons du siège, ces régions peuvent, en effet, se trouver pendant un temps plus ou moins long en rapport avec le centre du bassin. Envahi par l'infiltration séro-sanguine, le scrotum acquiert un volume beaucoup plus considérable qu'à l'état normal et prend une teinte ecchymotique, qui s'étend parfois à la verge. De même, chez les petites filles, les grandes lèvres psuvent; être tuméfiées et ecchymosées. Infiltration oedémateuse et ecchymose se produisent sur les pieds et les genoux, lorsque ceux-ci se présentent au détroit supérieur, soit isolément, soit en même temps que les fesses. Elles s'obssrvent également [sur un membre inférieur lorsque celui-ci a été abaissé au début du travail et qu'il est resté plus ou moins longtemps comprimé par le col incomplètement dilaté.

Pronostic. — A. Maternel. — 1° Mortalité. — D'une manière générale, le pronostic de l'accouchement en présentation du siège est pour la mère un peu moins favorable que dans la présentation du sommet. Cela tient à la durée plus longue du travail et à la fréquence plus grande des interventions. Hegardonne une mortalité maternelle de 1 p. 100 (Hauvuy, de 0 p. 100 sur 120 accouchements).

2° Morbidité. — C'est particulièrement chez les primipares, lorsque le foetus est volumineux, lorsque l'on a affaire au mode des fesses, que le pronostic devient plus sévère. C'est, en effet, dans ces conditions que l'on voit le travail traîner en longueur, l'utérus se fatiguer, la femme s'épuiser, et que finalement l'intervention devient nécessaire.

a. Déchirures du col. — En dehors des chances d'infection, une intervention mal conduite peut être pour la mère une source de dangers : les déchirures du col s'étendant quelquefois jusqu'au segment inférieur de l'utérus ont été observées à la suite d'une extraction brutale de la tête à travers un orifice insuffisamment dilaté.

C'est surtout au moment du passage de la tête dernière que cette effraction se produit ; la dilatation a été suffisante pour laisser passer le siège et les épaules, mais elle devient insuffisante pour le passage de la tête ; le col, sous l'influence de manœuvres multiples, s'est rétracté; le temps presse; l'enfant en partie sorti des voies génitales est menacé; l'opérateur se précipite, déploie une force exagérée et, si l'enfant est enfin extrait, c'est au détriment du col, qui vient

PUECH ET LEQUEUX.

de se déchirer, cette déchirure pouvant se propager plus ou moins haut vers le segment inférieur.

Les instruments, et en particulier le crochet maladroitement employé pour extraire le fœtus, ont plus d'une fois lésé les parties molles de la filière pelvigénitale.

b. Effractions périnéales. — Les effractions du périnée sont loin d'être rares dans la présentation du siège. Elles peuvent se produire au moment du passage de la tête dernière, alors que l'obligation d'opérer vite pour préserver l'enfant de l'asphyxie entraine une ampliation rapide du périnée. Elles peuvent aussi être déterminées par l'extrémité pelvienne elle-même, en particulier lorsqu'il s'agit du siège mode des fesses : au-devant d'elle, la fesse postérieure entraîne les parties molles qu'elle fait éclater souvent à partir de la fourchette. De plus, on sait combien sont fréquentes les déchirures du périnée quand la partie foetale qui distend la vulve est irrégulière.

D'autres fois, le siège n'arrivant pas à être propulsé en avant pour emprunter l'axe de sortie du bassin est appuyé de façon prolongée par la contraction utérine sur le périnée postérieur et ano-vulvaire; il peut en résulter des déchirures centrales (Bonnaire).

Mais la plupart des déchirures sont commencées ou continuées par la main de l'accoucheur obligé d'intervenir, en doublant la partie foetale.

Les instruments employés pour l'extraction du siège s'ajoutent enfin à la liste déjà longue des causes de déchirures périnéales dans l'accouchement par le siège.

B. Fœtal. — 1° Mortalité. — a. Mortalité globale. — Mais c'est pour le fœtus que l'accouchement en présentation du siège est surtout dangereux. Toutes les statistiques proclament sa mortalité élevée : Mme Lachapelle la fixe à 1 sur 7; Paul Dubois, à 1 sur 11 ; Pajot, à 14 p. 100 ; Hecker, à 22 p. 100. A vrai dire, ces chiffres méritent d'être revisés, bon nombre de morts foetales se rapportant à des complications indépendantes de la présentation du siège : Cocagne, qui a dressé dans le service de Pinard une statistique ainsi expurgée, note une mortalité fœtale de 3,57 p. 100; de même à Leyde, de Mouchy sur 116 cas trouve, après une soigneuse élimination, seulement 3 cas de mort. Maniel donne la proportion de 8,43 p. 100; Hauvuy, de 5,33 p. 100.

b. Asphyxie. — La mort du fœtus pendant le travail reconnaît plusieurs causes. Elle peut être due : à la compression que subit de la part du tronc et de la tête du fœtus le cordon ombilical, entraîné dans l'excavation après la sortie du siège ; au décollement du placenta, s'opérant alors que la tête, chassée de l'utérus, est encore retenue^ par le plancher périnéal ; aux mouvements respiratoires prématurés exécutés par le fœtus partiellement dégagé, et à l'asphyxie produite par l'aspiration dans la trachée des liquides vaginaux; à une syncope réflexe, résultant de la compression de l'abdomen et du thorax au cours des manœuvres d'extraction.

Naturellement, la mort a d'autant plus de chances de se produire que la traversée de la filière pelvi-génitale par les épaules et la tête s'effectue avec