DÉLIVRANCE PAR EXPRESSION

on intervient dans les quinze premières minutes, on a cinq fois plus d'hémorragies, dix fois plus de rétention membraneuse et cinq fois plus de suites de couches pathologiques que lorsqu'on intervient dans le deuxième quart d'heure.

Aussi Ahlfeld a-t-il pu, avec quelque apparence de raison, accuser Crédé de n'avoir sur le mécanisme de la délivrance que des notions erronées. Entre les mains de Schultze, Runge, Hecker, Schrôder, sa méthode a donné tous les accidents qu'il prétendait éviter : rétention de cotylédons ou de membranes, inversion utérine, hémorragies.

Méthode expectante d? Ahlfeld. — Ahlfeld ayant démontré les dangers de la méthode de Crédé, fut amené à opposer à l'expression hâtive la méthode qu'il a caractérisée du mot expectante.

Ahlfeld, en effet, n'intervient que très longtemps après la naissance de l'enfant, après une heure et demie ou deux heures d'attente. Il pratique alors l'expression par le procédé suivant : la main, placée sur le fond utérin, embrasse celui-ci, le pouce appliqué sur la face antérieure pendant que les quatre autres doigts sont coulés le long de la face postérieure. Puis, dans Vintervalle de deux contractions, et après avoir ramené les doigts d'abord de bas en haut, puis de haut en bas, on referme la main sur le fond. On voit alors le placenta faire bomber le périnée et apparaître à la vulve.

La méthode expectante a l'avantage de respecter le mécanisme normal du décollement du placenta. D'après Ahlfeld, la perte sanguine serait plus faible que lorsqu'on intervient dans la première heure et les hémorragies graves seraient exceptionnelles. Cependant, d'après Schauta, la perte totale du sang pendant les trois premières heures serait plus forte qu'avec les autres méthodes.

Schauta a modifié la méthode d'Ahlfeld en raccourcissant la durée de la période d'attente. De suite après la sortie de l'enfant, il excite la contraction utérine par des frictions abdominales, puis pratique l'expression une demiheure après.

Pinard et son élève Varnier se sont franchement ralliés à la méthode expectante d'Ahlfeld, mais sans pousser aussi loin l'expectation. C'est dans la deuxième demi-heure qui suit l'accouchement qu'ils placent le moment de choix pour l'expression. On a ainsi l'avantage de diminuer le travail à exercer par l'utérus pour la descente du placenta du segment inférieur au bas du vagin.

Pinard enfin a modifié le manuel opératoire d'Ahlfeld et, sans le compliquer, l'a rendu plus efficace en corrigeant l'antéflexion utérine.

La méthode expectante d'Ahlfeld a été accusée, elle aussi, d'amener la rétention des membranes et des cotylédons, de produire des hémorragies, l'inversion utérine et l'enchâtonnement du placenta. Une statistique de Fischer pourrait même faire croire que ses résultats sont inférieurs à ceux de Crédé; mais, en examinant les faits de Fischer, on voit que 13 fois sur 100 seulement l'expression a été faite dans les conditions posées par Ahlfeld, c'est-à-dire une heure et demie après la sortie de l'enfant. Ce n'est plus dès

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lors la méthode expectante. D'autres chiffres de Schauta montrent, au contraire, que les rétentions membraneuses et lesnsites de couches fébriles sont moins fréquentes avec la méthode d'Ahlfeld qu'avec celle de Crédé.

Délivrance par traction et expression. — C'est la méthode qui doit être préférée. Elle est adoptée par la très grande majorité des accoucheurs français. On intervient une demi-heure environ après la naissance de l'enfant, mais cette attente peut être prolongée jusqu'à une heure et plus. Il y. a toujours avantage à faire une délivrance retardée (Fabre). La femme étant en position obstétricale, le siège un peu relevé, on repère par le toucher la situation

Fig. 277. — Délivrance par traction et expression.

du placenta et l'insertion du cordon. Celui-ci est alors saisi avec une main, tandis que l'autre main placée sur l'abdomen reconnaît et empaume le fond utérin. La manœuvre est faite seulement dans Vintervalle des contractions, et doit être interrompue dès qu'une douleur apparaît et pendant toute la durée de celle-ci. La main qui tient le cordon tire dans le sens indiqué par le point d'insertion funiculaire. Pendant ce temps, la main abdominale exerce une pression dirigée de haut en bas et d'avant en arrière, de manière à obtenir un triple résultat : comprimer l'utérus en accolant ses deux parois ; l'abaisser en masse dans le bassin à la manière d'un piston ; redresser son axe, en corrigeant autant que possible l'antéflexion utérine qui peut gêner la sortie des membranes et amener leur déchirure (fig. 277).

L'action des deux mains doit toujours être lente, continue et synergique, jusqu'au moment où le placenta apparaît à la vulve. On emploie alors les mêmes précautions que nous avons déjà indiquées pour l'extraction des membranes dans la délivrance par tractions simples.

CONDUITE A TENIR APRÈS LA DÉLIVRANCE

L'arrière-faix étant extrait, l'accoucheur s'assure par le palper de l'état de rétraction et de contraction de l'utérus. Quand il a constaté la présence du globe de sûreté, qu'il s'est assuré qu'il n'existe pas de zone d'inertie locale ni d'écoulement sanguin externe, il va procéder à l'examen du délivre, puis à la toilette de l'accouchée.

Examen du délivre. — L'examen immédiat du délivre doit toujours être pratiqué. Il faut s'assurer, en effet, que toutes ses parties ont bien été expulsées. Il y aurait un véritable danger à laisser passer inaperçue une rétention de cotylédons ou de membranes qui nécessite toujours une intervention rapide ou une surveillance très étroite.

Le délivre débarrassé des caillots qu'il renferme est lavé rapidement, puis placé sur une surface plane. On examine d'abord la face fœtale, on reconnaît le point d'insertion du cordon, on s'assure que cette face est bien recouverte par l'amnios et qu'il n'y a pas de décollement amnio-chorial. On note les petites lésions qu'on peut y rencontrer; infarctus blanc, kystes sanguins ou huileux. On retourne alors le délivre et l'on passe à l'examen plus important de la face maternelle. Cette face est ordinairement voilée par les membranes lorsque le placenta a été expulsé ou extrait inversé ; il suffit de les soulever en les pinçant avec deux doigts, pour trouver facilement l'orifice de sortie du foetus. On introduit alors la main entière, doigts écartés, par cette ouverture, et on développe la cavité réelle de l'oeuf. On note le diamètre de l'orifice qui est ordinairement d'environ 10 à 12 centimètres, ainsi que la distance qui le sépare du bord du placenta. On examine alors si le sac membraneux est intact ou, au contraire, déchiré. Dans ce dernier cas, l'orifice d'entrée est extrêmement large et les membranes forment des lambeaux plus ou moins nombreux. On rapproche ces lambeaux par leur bord et l'on cherche à apprécier si leurs surfaces réunies correspondent à peu près à la superficie qu'offrent habituellement les membranes. On peut déjà, par cet examen, affirmer ou soupçonner l'existence d'une rétention membraneuse.

Alors même que le sac membraneux paraît complet, il faut s'assurer que sur tous ses points il ne manque aucune des trois membranes constitutives : la caduque étroitement unie au chorion et l'amnios. Souvent, en effet, on peut voir la rétention partielle ou totale d'un des feuillets membraneux. La rétention du chorion s'accompagne toujours de celle de la portion correspondante de la caduque.

Trois cas peuvent se présenter :

1° Il manque le chorion et la caduque en totalité ;

2° Il manque une partie du chorion et de la caduque ;

3° Il manque l'amnios.

Premier cas. — Le chorion et la caduque manquent en totalité. Dans ce cas le sac membraneux, constitué uniquement par l'amnios, présente une très grande minceur sur toute sa surface et une translucidité comparable à celle

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d'une pelure d'oignon. Il est impossible de dissocier en plusieurs feuillets la lame membraneuse. Si l'on décolle l'amnios de la face foetale en se dirigeant vers le bord placentaire, ce bord se libère dès que le décollement arrive à son niveau. Aucun feuillet membraneux n'est en continuité avec lui.

Deuxième cas. — Le chorion et la caduque manquent en partie. En examinant par transparence le sac membraneux tendu sur la main, on voit qu'il existe une zone limitée par des bords nets où l'enveloppe membraneuse présente une minceur et une translucidité très accusées. On ne trouve à ce niveau qu'un feuillet. Sur le reste de la surface, au contraire, les membranes sont plus épaisses, semées de taches blanchâtres formées par la caduque, et sont dissociables en plusieurs feuillets.

Troisième cas. — L'amnios manque. Le sac membraneux est constitué uniquement par le chorion et la caduque. Il y a alors décollement ammiochorial plus ou moins étendu. Ce décollement peut être partiel ou total. Dans ce cas, l'amnios décollé sur toute la surface de l'oeuf forme un sac distinct. Ce sac se ramasse au niveau de l'insertion du cordon qui est le seul point auquel l'amnios adhère. Le plus souvent, l'amnios est simplement décollé ; il est très rare qu'il soit retenu.

Enfin parfois le placenta a été seul expulsé, et les membranes sont retenues en totalité; tout au plus reste-t-il une mince collerette marginale irrégulière. C'est la variété dite placenta découronné.

Ce premier examen des membranes terminé, on inverse le délivre de manière à placer au dehors la face maternelle du placenta. L'inspection de cette face et de la région des membranes qui l'avoisine doit être faite avec le plus grand soin. La face maternelle présente sur tout son étendue un aspect vernissé. Ce vernis est constitué par une lame de tissu décidual recouvrant les cotylédons et les sillons qui les séparent. Parfois on constate que sur un point cet aspect vernissé fait défaut. En examinant cette région sous un filet d'eau, on peut voir flotter de petits filaments qui sont des villosités choriales mises à nu. Et si le point examiné est en dépression sur le reste de la surface placentaire, il y a de fortes présomptions de croire qu'il manque là un cotylédon. Cependant, si cette zone correspond, non au plein d'un cotylédon, mais à la partie profonde d'un sillon intercotylédonaire, il s'agit plus vraisemblablement d'une simple déchirure du tissu placentaire au cours de l'expulsion ou de l'extraction. Pour s'en rendre compte, il suffit de rapprocher les cotylédons en les tassant de la périphérie au centre ; on parvient alors à reconstituer intégralement la surface placentaire normale.

Le bord du placenta doit être soigneusement inspecté, car il faut s'assurer qu'il ne manque aucun cotylédon marginal ou accessoire. L'absence d'un cotylédon marginal se reconnaît à ce que le bord placentaire, au lieu de se continuer par une pente insensible avec les membranes, est au contraire taillé à pic. Sur cette surface, l'épreuve du filet d'eau montre des villosités flottantes. En outre, le sinus circulaire est interrompu en ce point et l'on peut voir aux deux extrémités de la zone taillée à pic ses orifices béants (Budin).

Les cotylédons accessoires sont reconnus au moyen de l'examen par trans-

CONDUITE A TENIR APRÈS LA DÉLIVRANCE

parence des membranes avoisinant le bord du placenta. Ils forment une tache sombre plus ou moins étendue et séparée de la masse placentaire principale par une bande membraneuse transparente, parfois étroite, d'autres fois très large. Sur ce pont membraneux, on voit courir des tractus opaques reliant le cotylédon au placenta. Ces tractus sont formés par des branches vasculaires qui vont irriguer le cotylédon accessoire. Tarnier a insisté sur la valeur diagnostique de ces tractus opaques. Lorsqu'on les voit s'arrêter brusquement sur les membranes, non sur une tache sombre, mais sur une zone membraneuse plus claire, on doit supposer qu'un cotylédon accessoire est resté dans la cavité utérine.

L'inspection de cette face peut révéler déjà certaines lésions superficielles du placenta : décoloration dans le cas d'enfant macéré, granulations calcaires, infarctus blancs ou rouges. Mais certaines lésions profondes ne peuvent être reconnues que par la palpation, qu'on ne doit jamais négliger. Le tissu placentaire normal présente une souplesse et une dépressibilité caractéristiques. Le palper révèle les modifications de cette consistance : sclérose diffuse ou localisée, noyaux durs ordinairement constitués par des foyers hémorragiques. On reconnaîtra la nature de ces lésions par une section au bistouri. Enfin, le délivre est pesé pour que son poids puisse être comparé à celui de l'enfant.

Toilette et pansement de l'accouchée. — L'examen de l'arrière-faix terminé, on procède au pansement de l'accouchée.

Le pansement externe doit être fait avec beaucoup de soins. La vulve est, en effet, souillée de sang, de matière sébacée, parfois de méconium ; aussi est-il bon de pratiquer un savonnage étendu, puis un lavage avec une solution antiseptique. Les poils agglutinés par des caillots en sont débarrassés et au besoin, sont ébarbés.

Certains accoucheurs font une injection vaginale abondante et chaude qui débarrasse le vagin des caillots et stimule la contraction utérine. Quelquesuns font une injection intra-utérine, même quand l'accouchement et la délivrance ont été normaux. De plus en plus, quand il n'y a pas d'indications précises, on tend à s'abstenir de ces pratiques. Une dernière expression, soutenue par quelques efforts faits par la femme, suffit à débarrasser les voies génitales des caillots qui s'y trouvent encore : on applique sur la vulve, entre ses lèvres, un pansement fait d'une compresse de gaze stérilisée et d'ouate hydrophile, ou simplement d'ouate. On fixe le tout par un bandage de corps sur lequel on place une serviette en T.

Ce pansement doit être fait assez rapidement. Il arrive souvent que les femmes accusent, immédiatement après la délivrance ou un peu avant, un frisson violent; parfois, sans que l'abondance de l'hémorragie l'explique, elles accusent un état lipothymique pouvant aller jusqu'à la syncope vraie, et cet état, habituellement très passager, peut se continuer pendant plusieurs heures. Bar vit ainsi à la Maternité une femme accouchée depuis quatre heures et qui se trouvait dans un état syncopal très inquiétant, bien que la délivrance se fût effectuée sans incident, que l'utérus fût bien contracté et qu'il n'y eût pas d'hémorragie.

La pratique de l'art des accouchements. I- — 30

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Ces accidents (frissons, lipothymies) dérivent certainement de causes très complexes. La fréquence avec laquelle on observe le frisson, quand un corps étranger pénètre subitement dans les vaisseaux, donne à penser qu'il en est de même ici. Il ne serait pas impossible que, pendant la délivrance, des amas cellulaires provenant du placenta pénètrent dans la circulation maternelle. Les recherches de Veit sur les embolies cellulaires du placenta rendent possible cette hypothèse.

Mais ce n'est certainement pas là la seule cause. La déplétion brusque de l'abdomen par l'afflux du sang qu'elle produit de ce côté et l'anémie bulbaire qui en résulte, la déperdition rapide d'un nombre considérable de calories par l'expulsion rapide de l'enfant et du placenta jouent également un rôle ; elles sont le facteur principal des accidents lipothymiques.

Dans le cas de frisson, on arrêtera toute manœuvre, sauf indication pressante ; on couvrira l'accouchée, on lui fera boire une infusion chaude, on lui maintiendra la tête basse. Dans le cas d'accidents lipothymiques, on devra, outre les soins précédents, appliquer un bandage très serré sur l'abdomen. Les anciens accoucheurs maintenaient sur le ventre quatre à six draps. Ce mode de compression abdominale n'est plus qu'un souvenir. On se contentera de soutenir la compression exercée par le bandage de corps à l'aide d'ouate et au besoin de plusieurs serviettes. Un tel bandage, sera, du reste, mis avec avantage après tout accouchement, même en dehors d'accidents. On fera, s'il est nécessaire, des injections d'éther, d'huile camphrée, mais généralement la compression de l'abdomen suffit.

Il est nécessaire de rester auprès de l'accouchée pendant une à deux heures au moins en surveillant le pouls, la consistance de l'utérus et la perte sanguine. Au bout de ce temps, on peut, si tout est normal, faire replacer la femme dans son lit. La surveillance devra être prolongée plus longtemps si l'utérus se rétracte mal et tend à se ramollir. Les albuminuriques, prédisposées aux hémorragies secondaires, devront être l'objet d'une surveillance attentive et très prolongée.