DÉLIVRANCE PAR EXPRESSION

cédé d'extraction, expression abdominale ou, au besoin, extraction manuelle. Lorsque la rupture s'est produite, on surveillera de très près l'accouchée et, s'il survenait une hémorragie due au décollement du placenta sous l'influence des tractions, on pratiquerait la délivrance artificielle.

3° Rétention des membranes. — Cet accident est plus fréquent. Il survient surtout lorsqu'on a tenté l'extraction, le placenta étant encore haut situé et les membranes insuffisamment décollées. Celles-ci peuvent aussi se déchirer sur l'anneau de contraction au niveau de l'angle formé par le corps utérin antéfléchi sur le col. La rétention peut être totale et le placenta sort entièrement séparé de ses membranes, découronné suivant l'expression classique. Le plus souvent une portion seulement des membranes est retenue.

C'est encore par la prudence et la lenteur qu'on évitera cet accident. On peut, pour le prévenir, employer une série de petites manœuvres ordinairement efficaces. Un procédé ancien devenu classique est le suivant : le placenta, sorti de la vulve, est saisi avec les deux mains ; on lui fait exécuter alors un mouvement de rotation sur lui-même, comme on tord un linge. Cette torsion se propage de bas en haut sur les membranes jusqu'à la portion qui est encore dans l'utérus et complète leur décollement. Elles se ramassent en une sorte de cordon spiralé résistant qui tire également sur tous les points adhérents et empêche la rupture. Si cette manoeuvre est inefficace et si les membranes menacent toujours de se rompre, on peut avoir recours au procédé suivant : on ne laisse pas la déchirure se compléter, et on place au ras de la vulve, sur les membranes, une forte ligature de fil très serrée ; d'un coup de ciseaux, on se débarrasse de la masse placentaire. Le fil pendant au dehors permettra de faire dans les heures suivantes ou le lendemain des tractions prudentes et de compléter l'extraction.

On peut encore saisir les membranes au ras de la vulve avec une pince à mors larges qui donne une prise solide et permet de tirer doucement ; au fur et à mesure que les membranes descendent, on fait une nouvelle prise au-dessus avec une autre pince. On arrive ainsi, en quinze ou vingt minutes de tractions prudentes, à extraire complètement les membranes.

Délivrance par expression. — L'usage de l'expression abdominale pour chasser le placenta hors des parties génitales est déjà ancien. Si Crédé (de Leipzig) s'en est fait, vers le milieu du siècle dernier, le protagoniste au point qu'aujourd'hui encore on l'appelle méthode de Crédé, il faut reconnaître cependant qu'il a eu de nombreux précécesseurs. Ceux-ci, d'ailleurs, ne la considéraient le plus souvent que comme une manoeuvre adjuvante. Décrite à la fin du xvme siècle par Wallace Johnson, déjà utilisée par Mauriceau et Dionis, elle fut surtout employée par White et Clarke (de Dublin), d'où le nom de méthode de Dublin sous lequel on la désigne quelquefois.

L'expression abdominale, reprise, étudiée et préconisée par Crédé, réapparut en obstétrique avec l'apparence d'une méthode nouvelle qui ne tarda pas à se répandre, non seulement en Allemagne, mais encore en Angleterre, en Italie, en Amérique, et plus tardivement en France où elle obtint moins de faveur.

Elle eut d'abord de chauds partisans, puis fut vigoureusement attaquée

par Dohrn, Schulze et surtout Ahlfeld. Celui-ci la modifia profondément au point d'en faire une nouvelle méthode.

Nous étudierons donc deux procédés d'extraction basés sur l'expression utérine pure :

1° La méthode de Crédé ou d'expression immédiate ;

2° La méthode d' Ahlfeld ou d'expression retardée.

Méthode de Crédé. — La méthode de Crédé est basée sur deux principes : Utiliser l'expression seule pour l'extraction du délivre ; Intervenir le plus tôt possible après la sortie du fœtus.

Considérant que le moyen le plus simple pour provoquer artificiellement la sortie du placenta consistait à stimuler et à soutenir la contraction utérine, Crédé excitait celle-ci au moyen de frictions, d'abord légères, puis vigoureuses, exercées sur le fond de l'utérus à travers la paroi abdominale ; puis, lorsque la contraction était à son maximum d'intensité, il saisissait à pleine main l'utérus, le fond emboîté dans la région palmaire, et exerçait sur lui une pression douce. Pendant cette manoeuvre, la main sentait le placenta sortir de la matrice et parfois même on le voyait franchir tout d'un coup la vulve comme un noyau de cerise exprimé entre les doigts.

Difficultés et accidents. — Crédé, au début, intervenait seulement après quinze à trente minutes d'attente. Plus tard il conseilla d'opérer le plus tôt possible après la sortie de l'enfant ; dans une de ses statistiques, la moyenne de temps écoulé n'atteint pas cinq minutes. C'était là un des points faibles de sa méthode.

L'expression de Crédé présente de nombreux et sérieux inconvénients. Elle est douloureuse au moment où on la pratique, et elle laisse souvent à sa suite un endolorissement de la matrice qui persiste pendant quelques jours. Elle peut être impossible chez les femmes à paroi abdominale épaisse et peut être rendue difficile par la tension des muscles abdominaux que l'accouchée, sous l'influence de la douleur, contracte fortement. Pour Ahlfeld, elle demanderait de la part de l'opérateur une certaine habileté et des connaissances anatomiques précises. Elle a donné entre les mains des sages-femmes ou même de médecins expérimentés de mauvais résultats.

Crédé, en effet, cherche à obtenir le décollement en accolant par pressions de haut en bas les parois antérieure et postérieure de l'utérus. Or, nous avons vu que le décollement du placenta est un acte physiologique dans lequel la séparation des tissus se fait en quelque sorte élément par élément par un mécanisme inimitable et qui doit être respecté. D'autre part, lorsqu'on agit pendant la contraction, au moment où l'orifice utérin est le plus resserré, la résistance est plus grande et nécessite un effort plus considérable pour être vaincue. D'où la déchirure du délivre, la rétention d'une de ses parties, cotylédons ou membranes ; la clinique ne tarda pas à montrer la fréquence de ces accidents.

D'autre part, l'expression hâtive ne respecte pas la période d'inertie physiologique. Elle décolle le placenta à un moment où l'on ne peut pas compter sur l'hémostase naturelle des sinus utérins. D'où une plus grande fréquence des hémorragies après la délivrance. Une statistique de Dohrn montre que, quand