EXCITANTS CHIMIQUES DE L'UTÉRUS

Fochier classe les excitants de la contraction utérine en cinq catégories : mécaniques, physiques, chimiques, médicamenteux, réflexes.

1° Excitants mécaniques. — Les deux principaux sont la malaxation de l'utérus et l'irritation de sa surface interne. De ces procédés, la malaxation est sans contredit le plus simple et souvent le meilleur. Elle consiste en frictions douces, faites à travers la paroi abdominale. Il faut avoir soin de les pratiquer en même temps sur toute la surface explorable de l'utérus, avec toute la face palmaire de la main. Les pressions localisées faites avec le bout des doigts provoquent des contractions irrégulières. Kumpf a conseillé, comme variante de la malaxation, le massage vibratoire fait alternativement sur les deux faces.

L'irritation mécanique de la surface interne de l'utérus est aussi très efficace. L'introduction de la main dans son intérieur suffit à produire la contraction, et c'est là certainement un des gands avantages de l'extraction manuelle du délivre. Le tamponnement intra-utérin agit de la même façon.

2° Excitants physiques. — La chaleur et le froid provoquent tous deux des contractions utérines. Le meilleur moyen de faire agir les excitants thermiques est d'injecter dans les voies génitales de l'eau froide ou chaude. L'injection vaginale suffit à produire la contraction, mais l'injection intra-utérine est plus efficace et plus rapide. Les recherches de Riïnge, etc., ont montré la supériorité de l'injection chaude. Elle provoque très vite les contractions et celles-ci sont fréquentes, intenses, persistant longtemps après sa cessation. La température de l'eau doit être au moins de 45° et au plus 50°. Au-dessus de ce degré, il se fait une véritable brûlure de l'utérus provoquant une inertie complète et définitive. La température de choix est 48°. On peut employer, soit simplement de l'eau bouillie, soit une solution antiseptique très faible. Pour éviter les accidents que l'on a signalés au cours de l'injection intra-utérine (pénétration de l'air dans les veines ou du liquide dans le torrent circulatoire), certaines précautions doivent être prises. L'injection est faite sous une pression d'au plus 40 centimètres de hauteur ; on purge avec soin la canule de l'air qu'elle renferme ; on utilise, soit la sonde à double courant de Budin, soit la canule de Doléris, ou celle à larges fentes latérales et à jet récurrent de Leiter-Braun. Il faut avoir la précaution de débarrasser l'utérus de son contenu (placenta ou caillot), ou s'assurer que la sonde est bien dans la cavité de l'oeuf. Malgré la possibilité de ces accidents, l'injection chaude est un moyen si efficace qu'on doit le considérer comme un des procédés de choix pour lutter contre l'inertie.

3° Excitants chimiques. — Ils comprennent les substances irritantes pour la surface interne de l'utérus. Les acides minéraux ou organiques ont une action réelle, mais ne sont pas utilisés dans la pratique. Autrefois on introduisait dans l'utérus une éponge trempée dans du vinaigre ou on écrasait avec la main dans sa cavité un citron pelé. Ces moyens exposent à l'infection et sont aujourd'hui justement condamnés. Le perchlorure de fer, doué de propriétés coagulantes énergiques, fut utilisé pendant quelques années en Angleterre;

COMMANDEUR

mais il n'est pas aseptique, expose à l'embolie, et ces inconvénients l'ont fait rejeter de la pratique.

L'iode est la seule substance qui soit utilisée actuellement. Employé en solution aqueuse à 3 p. 1000 et injecté dans l'utérus à la température de 48°, il constitue le moyen peut-être le plus efficace contre les inerties tenaces qui suivent la délivrance (Tarnier).

4° Excitants médicamenteux. - La substance la plus puissante pour stimuler la contraction utérine est V ergot de seigle. Employé autrefois couramment pendant le travail, son usage se limite aujourd'hui au traitement des hémorragies après la délivrance, alors que l'utérus est complètement évacué. On l'administrait sous forme de poudre fraîche d'ergot à la dose de 1 gramme, donnée par voie stomacale ; les doses étaient renouvelées jusqu'à 4 et même 6 grammes. L'emploi de la voie buccale avait l'inconvénient de produire des vomissements, et l'absorption du médicament était très incertaine. Aujourd'hui, on emploie les substances actives extraites de l'ergot en injection sous-cutanée, soit l'ergotine (Yvon, etc.) en solution aqueuse dont 1 centimètre cube représente un gramme d'ergot, soit l'ergotinine Tanret à la dose de VI à VIII gouttes. Un défaut de ces solutions est de perdre en vieillissant leurs propriétés actives.

L'injection sous-cutanée d'ergotine ou d'ergotinine provoque en quelques minutes une contraction très énergique de l'utérus. Cette contraction a un type tétanique ; on l'a accusée d'emprisonner les caillots dans la cavité utérine. Cet inconvénient l'a fait rejeter complètement par Pinard de la pratique obstétricale. Néanmoins nombre d'accoucheurs, tout en limitant son emploi, continuent à s'en servir. Il faut l'employer avec prudence, à doses modérées, car on l'a aussi accusée d'exagérer, en faisant contracter les fibres lisses des artères cérébrales, les phénomènes d'anémie aiguë.

Les propriétés ocytociques du sulfate de quinine à la dose minima de 1 gramme ont été aussi utilisées dans les hémorragies de la délivrance. Maïsse l'a préconisé; mais il est bien inférieur à l'ergot et n'est pas entré dans la pratique.

On a utilisé récemment V extrait hypophysaire, et spécialement l'extrait de lobe postérieur de l'hypophyse (pituitrine) à la dose d'un demi à 1 centimètre cube en injection sous-cutanée ou mieux intramusculaire. Les contractions qu'elle détermine n'ont pas le type tétanique de celles produites par l'ergot; mais son action est moins constante. On l'a conseillée à titre préventif (Fischer).

h' adrénaline a été préconisée par Neu en injection interstitielle dans le muscle utérin et à travers la paroi abdominale, à la dose de l/100e à l/50e de milligramme. Enfin, Keith a conseillé les inhalations de nitrite oVamyle.

5° Excitants réflexes. — Toutes les excitations sensitives peuvent provoquer des contractions utérines, à la condition cependant qu'elles ne soient pas douloureuses. La douleur, lorsqu'elle atteint un certain degré, a au contraire une action inhibitrice, paralysante de la fibre utérine (Fochier). Aussi faut-il éviter de la provoquer.

L'excitation de différentes régions des téguments peut réveiller la contrac-

HÉMOSTASE CHIRURGICALE DE L'UTÉRI S.

tion. On la réalise par le refroidissement brusque de la peau au moyen de compresses d'eau glacée ou en versant à sa surface quelques gouttes d'éther ou de chloroforme. On peut utiliser le sinapisme en le laissant très peu de temps en place. Ces petits moyens, s'ils ne sont pas très efficaces, ont au moins l'avantage d'occuper l'entourage, ce qui n'est pas à dédaigner dans les circonstances souvent dramatiques où se déroulent les hémorragies de la délivrance.

Hémostase chirurgicale. — Quelques accoucheurs ont tenté, dans certains cas d'une gravité exceptionnelle, de faire une véritable hémostase chirurgicale Van Aubel fait la laparotomie, attire l'utérus au dehors et le met en antéflexion exagérée en le renversant au-dessus du pubis et en le comprimant entre les deux mains. On a conseillé l'inversion artificielle de l'utérus suivie de la ligature de son pédicule. D'autres ont fait l'extirpation de l'organe par le vagin ou l'abdomen. Ce sont là des opérations à choc, difficilement acceptables chez les malades en état d'anémie aiguë. C'est une ultima ratio dont on trouvera rarement l'indication.

En résumé :

1° Les hémorragies de la délivrance peuvent s'observer, soit pendant que le placenta est encore dans les organes génitaux, soit après l'expulsion de l'arrière-faix. Ces hémorragies sont parfois purement externes ou purement internes ; le plus souvent, elles sont mixtes.

Les hémorragies internes se reconnaissent à l'augmentation de volume de l'utérus qui reste mou et flasque quand il y a inertie utérine, et à l'état général de la femme qui est celui de l'anémie aiguë.

Les hémorragies externes, s'accompagnant d'un écoulement sanguin par la vulve, sont faciles à diagnostiquer.

2° Quand une femme est prise d'hémorragie aussitôt après la sortie de l'enfant, on doit immédiatement chercher d'où vient le sang. On examinera la vulve, spécialement au niveau de la région antérieure, puis les parois du vagin ; on recherchera s'il n'y a pas une déchirure du col. Le plus souvent l'hémorragie provient du corps utérin, ce qu'on reconnaîtra à la mollesse de l'organe dont le corps se contracte mal ; le globe de sûreté n'existe pas.

3° Il n'y a pas de traitement unique des hémorragies pendant la délivrance, mais des traitements qui varient suivant les causes de ces hémorragies.

A. Si le sang vient de la vulve ou du vagin,la. compression par un tampon, la forcipressure, la suture sont les procédés auxquels on doit de suite recourir.

B. En cas d'hémorragie provenant du col, il est indiqué de vider V utérus par la délivrance artificielle et de recourir de suite au tamponnement. Celui-ci doit être total, mais particulièrement bien serré dans le segment inférieur. Quelques accoucheurs l'emploient seulement après échec des injections chaudes. On peut le répéter au besoin. L'ergotine est peu utile. Si le tampon est inefficace, on pourra tenter le pincement des artères utérines au moyen de pinces placées au fond delà brèche de l'utérus. L'échec peut commander la laparotomie et la ligature des utérines par la voie haute.

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C Dans les hémorragies vraies de la délivrance,on choisira les moyens d'action suivant le moment d'apparition de l'hémorragie et son allure clinique.

Premier cas. — L1 enfant vient de sortir ; utérus en inertie physiologique. — Si l'hémorragie est peu importante, on se contentera de surveiller en se tenant prêt à intervenir ; souvent le suintement sanguin s'arrête de lui-même.

Si l'hémorragie est violente d'emblée, on comprimera l'aorte immédiatement, soit avec la main, soit si besoin est, avec le tube de Momburg. Si malgré cela l'écoulement sanguin continue, il ne faut pas hésiter à pratiquer sur-le-champ la délivrance artificielle.

Deuxième cas. — La période d'inertie physiologique est passée, mais les contractions utérines sont insuffisantes. — Si la perte est faible, on fera d'abord de la malaxation de l'utérus, de la compression pubio-manuelle et une injection vaginale d'eau bouillie chaude. Si l'hémorragie persiste ou s'aggrave, et à plus forte raison si elle survient d'emblée très violente, on pratiquera immédiatement la délivrance artificielle. L'élévation du pouls à 100 constitue pour Pinard, Lepage l'indication formelle de cette opération sans attendre l'apparition d'autre symptôme d'anémie aiguë.

Troisième cas. — Le délivre a été expulsé hors des voies génitales. — Si l'hémorragie est très forte, on fera d'abord la compression de l'aorte ; si l'utérus est gros, mou et renferme des caillots, on videra ceux-ci avec la main ; au besoin, on réintroduira celle-ci et on fera de la malaxation et de la compression sur le poing. Dans le cas de suintement sanguin continu, on utilisera la compression pubio-manuelle, puis l'injection intra-utérine chaude à 48° avec la solution iodo-iodurée à 3 p. 1000 qu'on renouvellera au besoin. Lorsqu'on a la certitude que l'utérus est parfaitement vide, on pourra faire une injection souscutanée d'ergotine ou d'ergotinine à la dose précédemment indiquée. On surveillera ensuite l'utérus en le malaxant doucement et, si la perte ne s'arrête pas, il faudra pratiquer le tamponnement intra-utérin qui reste le moyen d'hémostase le plus fidèle.

Hémorragies secondaires. — Les hémorragies secondaires sont celles qui se produisent dans les premières heures qui suivent la délivrance. Elles sont tantôt précoces et se montrent dans les premiers jours des suites de couches ; tantôt tardives, après le cinquième ou sixième jour.

Les hémorragies des premières heures ne diffèrent guère des hémorragies qui suivent immédiatement la délivrance. Elles peuvent être externes, internes ou mixtes; On observe fréquemment la forme intra-utérine. Elles sont souvent silencieuses et perfides, et liées généralement à la rétention d'une partie du délivre, placenta ou membranes, accompagnés de caillots. Elles ne sont pas rares chez les albuminuriques.

Les hémorragies tardives sont habituellement consécutives à ces rétentions. Il est rare cependant que celles-ci restent latentes pendant plus de huit jours. D'autres causes peuvent les déterminer, tels le lever précoce, l'existence de tumeurs fibreuses de l'utérus.