COMPRESSION IMMÉDIATE DE L'UTÉRUS

peu fatigante, elle peut néanmoins être prolongée assez longtemps, dix, quinze et même vingt minutes. Elle est peu douloureuse et très bien supportée pai les malades. Elle est employée couramment dans les Maternités lyonnaises où elle donne d'excellents résultats.

3° Compression contre la paroi abdominale postérieure. — Elle a été conseillée surtout contre les petits suintements tenaces après la délivrance. On la réalise, soit au moyen de poids lourds placés sur l'abdomen, sac rempli de sable (Saxtorph, Kluge) ou de grenaille de plomb, soit de compresses superposées appliquées sur l'utérus par un bandage abdominal serré. La pression exercée ne doit pas dépasser 2 kilogrammes sous peine d'être douloureuse. On peut l'appliquer après tamponnement intra-utérin préalable (Henkel). Ce mode de compression est aveugle; il ne se limite pas à l'utérus, il gêne la respiration et devient rapidement intolérable ; il n'est donc pas à conseiller.

Nous ne citerons que pour mémoire l'occlusion artificielle du col au moyen de quatre doigts placés dans le cul-de-sac vaginal postérieur et refoulant le col en avant contre le pubis (Breisky), ainsi que la mise en antéflexion exagérée de l'utérus (Sava). Ces deux procédés transforment simplement l'hémorragie externe en hémorragie interne ; ils sont donc à rejeter.

b. Compression immédiate. — Elle peut se faire au moyen de la main, ou d'un tampon intra-utérin.

1° Procédé manuel. — La main est introduite dans la cavité utérine préalablement débarrassée du placenta. On reconnaît la zone d'insertion placentaire et on applique à sa surface le dos de la main, doigts étendus. Il est nécessaire, pour que la manœuvre réussisse, de comprimer avec l'autre main la surface externe correspondante de l'utérus. Ce procédé est efficace et il a plusieurs fois réussi entre nos mains. Il n'est pas nécessaire d'exercer une pression très forte, car le sang qui sort des sinus veineux utérins est sous faible pression. On peut aussi mettre la main fermée en poing dans l'utérus, et comprimer avec l'autre main placée sur l'abdomen, mais ce procédé est inférieur au précédent. Du reste, l'essentiel est de vider l'utérus des caillots qu'il contient ; la main agit surtout comme agent de massage interne.

2° Tamponnement intra-utérin. — D'abord proposé par Leroux, il resta dans l'oubli jusqu'au jour où Duhrssen le préconisa de nouveau dans les hémorragies de la délivrance. Depuis cette époque, il a conservé ses détracteurs et ses partisans.

Le tampon peut être placé soit dans le segment inférieur et le vagin, soit dans la cavité utérine elle-même. Le tamponnement du segment inférieur seul a l'inconvénient de laisser l'hémorragie se continuer dans la cavité du corps utérin ; il ne faut donc jamais l'employer.

Le tamponnement utérin total est, au contraire, un excellent procédé d'hémostase (fig. 282). On le pratique de la façon suivante :

On érigne la lèvre antérieure du col avec une pince à mors mousses et on attire l'utérus en bas. La pince est confiée à un aide qui, par une traction soutenue, empêche l'organe de remonter; le même aide fixe le corps utérin avec l'autre main placée sur la paroi abdominale. Deux doigts de la main gauche sont

COMMANDEUR

introduits dans le col, reconnaissent l'orifice utérin dans lequel ils pénètrent et servent de guide à la longue bande de gaze stérilisée qu'on introduit jusqu'au fond de la cavité utérine à l'aide d'une pince. On peut tasser fortement le tampon, car l'utérus, fixé par les pinces, ne peut fuir sous la pression qu'on exerce. Lorsque la cavité utérine est pleine, on bourre le segment inférieur et le vagin jusqu'à la vulve. Le tampon est laissé en place douze à vingt-quatre heures. La manœuvre doit être faite aussi aseptiquement que possible.

On peut substituer à la bande de gaze sèche une bande préalablement

trempée dans l'eau stérilisée, puis exprimée, qui se tasse mieux et se rétracte moins lorsque le sang qui l'imprègne se coagule. Renaud a préconisé . la gaze au tanin qui serait plus hémostatique.

Nous avons parfois associé le tamponnement intrautérin à la compression bimanuelle : nous bourrions seulement la moitié supérieure du vagin ; quatre doigts d'une main introduite dans le vagin soutenaient le tampon, tandis que l'autre main embrassant le fond de l'utérus refoulait énergiquement [celui-ci dans le bassin. Cette manœuvre nous a permis de sauver des malades chez lesquelles l'inertie utérine semblait invincible.

Malgré l'efficacité certaine du tamponnement intra-utérin, quelques accoucheurs ne le conseillent pas. Tarnier n'en était guère partisan. Fochier l'accusait même de favoriser l'inertie. Cependant les faits cliniques ont démontré son utilité dans nombre de cas. Budin, Bar, Auvard le recommandent. Personnellement, nous l'employons lorsque les autres moyens de traitement ont échoué. Son inconvénient principal est d'exposer à l'infection.

II. Moyens définitifs. — Ils sont dirigés contre l'inertie, cause de l'hémorragie; ce sont essentiellement des excitants de la contraction utérine. Les moyens d'attente sont à un certain degré des moyens définitifs par les manœuvres qu'ils nécessitent, car toute excitation mécanique portée sur l'utérus peut être une cause de réveil des contractions.

Fig. 282. — Tamponnement utérin: utérus tamponné coupé transversalement ; les deux moitiés antérieure et postérieure ont été écartées comme les feuillets d'un livre.

A, moitié antérieure. La gaze remplit le corps, le segment inférieur, le col, et son chef descend dans le vagin.

P, moitié postérieure vide ; B. anneau de Bandl ; SI, segment inférieur ; 01, orifice interne ; OE, orifice externe (Photographie de l'utérus d'une femme morte après hémorragie rétro-placentaire) (Barl.