CONFIGURATION INTERNE DE L'UTÉRUS

abaisser fortement le manche de l'instrument pour ne pas buter contre la paroi postérieure du col. Ces notions sont donc importantes à connaître : on les utilisera également quand on fera le toucher intra-utérin. Quand il y a infection utérine pendant les suites de couches, le col reste ouvert, largement perméable, et tout utérus, dont le col n'est pas encore fermé au dixième jour, doit être considéré comme un utérus infecté.

Configuration interne de V utérus (corps et col). — En même temps que les cavités du corps et du col diminuent, elles se réduisent aussi dans les autresdiamètres. Aussitôt après la délivrance, malgré la rétraction de l'utérus, la cavité du corps est réelle; cependant, dès ce moment, les deux faces antérieure et postérieure se rapprochent et cette tendance à l'accolement a pour résultat de favoriser la^ thrombose des sinus.

Quand les parois restent écartées l'une de l'autre, en particulier quand des caillots se sont formés dans la cavité du corps, on voit des hémorragies se produire. Il suffit alors de vider complètement l'utérus pour arrêter l'écoulement de sang. Dans le cours des suites de couches, l'accolement des faces antérieure et postérieure s'accentue et la cavité devient virtuelle. Au niveau du corps, toute la partie superficielle de la muqueuse s'élimine dans les zones placentaire et extraplacentaire. Elle n'est, en partie, réparée qu'au bout du quinzième jour; mais, à ce moment, elle est encore fragile et les petits vaisseaux peuvent se rompre et donner lieu à une réapparition du sang : cette petite hémorragie a été décrite sous le nom de petit retour de couches. Au vingt et unième jour, époque du lever, la muqueuse n'est pas encore complètement édifiée ; elle ne le sera qu'au bout de la cinquième ou sixième semaine. Aussi on a pu voir des accidents infectieux se produire, dus à des contaminations par le coït (Léopold).

Au niveau du col, la muqueuse reprend ses caractères; au neuvième jour (Varnier), on retrouve les plis palmés; au quatorzième jour, ils sont nettement formés. Au vingt et unième jour, le canal est fermé. A la sixième semaine, le col est complètement reconstitué.

Le vagin, qui a été ramolli pendant la grossesse et surdistendu pendant le travail, se raccourcit et se rétrécit surtout dans sa partie inférieure; en même temps, sa paroi revient sur elle-même : les colonnes et les plis transversaux reparaissent, mais sont toujours moins marqués qu'avant la grossesse.

Les organes génitaux externes reprennent peu à peu leurs caractères normaux, à mesure que la circulation y devient moins active et que l'œdème, quelquefois si marqué après l'accouchement, disparaît. En général, les plaies de ces régions réparées et surveillées attentivement ne laissent qu'une cicatrice linéaire très atténuée. S'il y a échec dans les sutures, on aura une cicatrice étendue à toute la surface de la plaie vagino-périnéale : la réparation se fera par production de tissu cicatriciel, s'il y a eu infection.

Les organes génitaux internes subissent également des modifications régressives. Les ligaments larges reprennent peu à peu leur direction et leur forme. Les trompes, les ligaments ronds qui avaient une direction presque verticale le long de l'utérus pendant la grossesse et après l'accouchement réintègrent le

MACÉ ET CHIRIÉ.

petit bassin, et on les voit reprendre la direction et les rapports qu'ils avaient avant la grossesse. Ils diminuent de volume à mesure que la circulation se réduit.

Les ovaires reprennent leurs fonctions, un temps encore imprécis après l'accouchement et, six ou sept semaines après, la menstruation reparaît chez la femme qui ne nourrit pas, pour constituer le retour de couches.

La vessie dans les suites de couches tend à reprendre la forme qu'elle avait avant la grossesse : les déformations produites disparaissent : il reste une légère surélévation de la paroi postérieure produite par l'utérus encore volumineux. On trouve, en raison de la distension de la grossesse, une grande capacité due aussi à une certaine parésie déterminée par le traumatisme de l'accouchement. La muqueuse reste longtemps congestionnée, les uretères reviennent lentement sur eux, mais leur méat reste assez longtemps dilaté (Brothier).

B. Modifications histologiques. — Muscle. — L'hypertrophie de l'utérus pendant la grossesse est due à l'augmentation de volume des fibres préexistantes et à la formation de nouvelles fibres nées pendant la grossesse. Cette conception, admise par Kilian, Kôlliker, a été combattue par Robin, pour qui l'utérus s'hypertrophie en augmentant le volume de ses fibres. Helme a confirmé cette manière de voir en étudiant l'utérus de la lapine; il s'appuie sur ce fait que, pendant le travail néoformateur, on ne trouve dans aucun élément contractile de noyau avec figure de karyokinèse. Cependant, dans un travail récent, Retterer et Lelièvre ont montré que l'accroissement est dû : 1° à la multiplication des fibres existantes, car ils ont constaté des images karyokinétiques dans la couche longitudinale externe du myométrium du cobaye ; 2° à l'hypertrophie des fibres-cellules ; 3° à la transformation des cellules du chorion de la muqueuse en fibres-cellules. Si ces théories, pour expliquer l'augmentation de volume, sont multiples, les processus invoqués pour expliquer la régression de l'utérus ne sont pas moins nombreux. Pour les uns, toutes les fibres disparaissent, il y a atrophie du muscle avec néoformation de fibres musculaires nouvelles : l'utérus après la grossesse est complètement neuf (Kilian) ; pour Kôlliker, la disparition ne serait que partielle ; au contraire, pour Robin, toutes les fibres persisteraient et diminueraient seulement de volume. Pour Méala, il se ferait une sorte de cirrhose ; le tissu conjonctif hyperplasié étoufferait les fibres musculaires. Pour Mayor, les fibres musculaires se chargent de gouttelettes graisseuses qui passent de la fibre dans le tissu conjonctif. Cette question est encore mal connue, mais il est probable que ces divers processus se combinent, se complètent et qu'il doit y avoir régression des fibres-cellules et disparition de certaines d'entre elles. Si l'on s'en rapporte aux travaux de Retterer et Lelièvre qui admettent la transformation de cellules conjonctives en fibres-cellules, on peut supposer que, pendant l'involution, un phénomène inverse peut se produire, que certaines fibres-cellules peuvent revenir au type conjonctif sans aboutir à la cirrhose, comme l'ont voulu certains auteurs.

Muqueuse utérine. — La muqueuse du corps de l'utérus subit des modifications dans les zones placentaire et extraplacentaire ; Coste (1842) est le