MODIFICATIONS H1STOLOGIQUES DE L'UTÉRUS

premier auteur qui les ait étudiées. Virchow (1847) montra qu'après l'accouchement la partie externe de la muqueuse contenant les glandes persiste; mais c'est surtout Colin (1847), qui étudia bien ces phénomènes. Après l'accouchement, la paroi musculaire de l'utérus est recouverte d'une membrane vasculaire, vivante, organisée: cette couche disparaît partiellement avec les lochies. Ce qui reste est le siège d'un travail réparateur qui va reconstituer la muqueuse utérine: ce travail, très avancé au vingtième jour, s'achèverait du soixantième au soixante-dixième jour après l'accouchement. Robin (1848) décrivit une muqueuse nouvelle qui se formerait pendant la grossesse à partir du quatrième mois et qui existerait au moment de l'accouchement entre la couche musculaire et la muqueuse caduque qui va disparaître. Au niveau de la zone placentaire, il n'y a pas de muqueuse nouvelle :

én ce point, la caduque s'exfolie dans sa partie superficielle et la sérotine est remplacée par l'extension en ce point de la muqueuse nouvelle formée dans la zone extraplacentaire.

En réalité, si l'on considère comme muqueuse de remplacement la zone profonde glandulaire, les idées de Robin se rapprochent complètement de l'opinion exprimée par Colin. Depuis, de nombreux auteurs ont étudié la régénération de la muqueuse, et le processus de réfection est bien connu grâce aux recherches de Friedlander, Kundrat et Engelmann, Léopold, Klein, Langhans, Krônig, Wormser, Retterer et Lelièvre. De tous ces travaux il résulte que la séparation se fait à l'union de la portion compacte et spongieuse de la caduque : la partie superficielle se nécrose, tandis que la partie profonde se met à proliférer pour régénérer la couche épithéliale. Les glandes se trouvent ainsi ouvertes et il résulte de ce fait, contrairement à l'opinion classique, que la surface interne de l'utérus est recouverte d'une muqueuse contenant un épithélium protecteur (Retterer et Lelièvre) : la face interne de l'utérus, n'est pas une plaie irrégulière, cruentée, propre à la résorption rapide; elle est, au contraire, bien

Fig. 300. — Utérus 72 heures après l'accouchement. Grossissement de 37 diamètres d'un segment de la partie interne de la paroi utérine (zone placentaire) (Varnier).

Cu, cavité utérine : c, c, c, c, ligne ondulée limitant la muqueuse en dehors : celle ci est fortement infiltrée de sang; m, m, m, en dehors, couche musculaire bourrée de thrombus: thr, thrombus encore fibrineux : v, sinus resté perméable.

MACÉ ET CHIRIÉ.

qu'ayant perdu la partie superficielle de la muqueuse, tapissée par un épithélium presque complet, grâce à la persistance du fond des glandes utérines. Les cavités glandulaires se rétrécissent et s'allongent perpendiculairement à la paroi; l'épithélium est formé de cellules cylindriques, cubiques ou même aplaties, comme endothéliales : il dégénère dans sa partie superficielle tandis qu'il prolifère dans les parties profondes; il arrive ainsi à déborder le tube glandulaire et à tapisser la partie superficielle des cloisons intertubaires qui sont sans épithélium. Dès ce moment, toute la muqueuse est recouverte d'épithélium. Dans le derme, on voit, au début des hématies, des leucocytes. Tous ces éléments diminuent en même temps que les cellules conjonctives perdent le type décidual et prennent les caractères de cellules conjonctives ordinaires. Pendant longtemps, le derme reste infiltré de pigments sanguins, qui peu à peu sont repris par des cellules migratrices et résorbés.

Le processus de régénération est le même dans la région placentaire et dans la caduque vraie. Cependant l'existence du gros capillaire dans la caduque vraie donne à ce processus une physionomie spéciale. Le sang se coagule dans les vaisseaux, puis le caillot produit s'organise ; mais il faut un long temps pour que le tissu cicatriciel disparaisse (fig. 300). Ce processus peut se prolonger dans la partie de la musculature la plus voisine de la muqueuse. La régénération de la caduque vraie est complète dans cette dernière au bout de trois semaines.

La muqueuse du col n'est pas caduque. On voit après l'accouchement disparaître les modifications que lui avait imprimées la grossesse. Peu à peu les cellules épithéliales malades, traumatisées, sont remplacées par des cellules nouvelles. A aucun moment, cette région n'est dépourvue d'épithélium.

Tissu conjonctif. — Le tissu conjonctif, qui pendant la grossesse s'était hypertrophié comme le tissu musculaire, régresse également et d'une façon régulière pendant les suites de couches. En même temps, les espaces intermusculaires sont envahis par les leucocytes qui absorberont les débris cellulaires de toute nature résultant de la disparition de nombreux éléments cellulaires. Enfin on voit augmenter le tissu élastique et disparaître les cellules géantes,, produits de défense des tissus maternels devant le placenta (Sartuschi). On voit également disparaître les masses syncitiales d'origine choriale qui, pendant la grossesse, avaient envahi la caduque et la partie interne de la couche musculaire. Dans certains cas, ces masses cellulaires peuvent rester à l'état latent et être revivifiées ultérieurement (Winckler, Kworostansky, Schmorl,. Petzalis, etc.) ou végéter d'emblée, donnant lieu à un chorio-épithélium à la suite d'une grossesse ou d'un avortement cependant non molaire.

Vaisseaux et nerfs. — La circulation déjà considérablement réduite après l'accouchement, puis après la délivrance, diminue encore pendant les suites de couches. On voit quelques artères et veines s'oblitérer : les autres diminuent de calibre.

Pour Goodel, tous les vaisseaux de l'utérus se renouvellent : dans les grosses artères du corps et du col, les trois parois se trouvent modifiées ; dans les petites, la paroi interne seule participe au travail de rénovation. Dans les

veines, les parois subissent la transformation hyaline; aussi dans les mois qui suivent l'accouchement, on peut trouver dans la muqueuse des masses de tissu hyalin qu'on peut considérer comme caractéristiques d'une grossesse antérieure.

Bïittner arrive à peu près aux mêmes conclusions; mais les reliquats de la dégénérescence hyaline persistent longtemps. Leur constatation dans la muqueuse est un signe caractéristique d'une grossesse antérieure.

Les modifications régressives des filets nerveux et des ganglions nerveux sont encore mal connues.

Les vaissaux lymphatiques restent augmentés de nombre et plus volumineux, en particulier ceux de la muqueuse. La communication (Schick) est large avec les lymphatiques de la musculeuse et de la sous-séreuse. Celle-ci présente d'ailleurs des stomates (Mierzejewski) qui font communiquer les lymphatiques utérins avec la cavité péritonéale. La régression de ces vaisseaux est lente : ce fait explique la possibilité du passage, même à une période tardive, de germes infectieux de la muqueuse ou de la surface de la muqueuse jusque dans la grande cavité péritonéale.

Quelle est la cause de ces phénomènes de régression'! — Webster attribue ces modifications à l'ischémie qui suit la rétraction de l'utérus après l'accouchement et la délivrance, ischémie encore exagérée par la compression de l'organe sur les vaisseaux du hile.

Goodel admet également le rôle de l'ischémie; mais, pour lui, les modifications musculaires sont étroitement liées aux phénomènes d'ordre régressif qui se produisent au niveau du corps jaune.

Telles sont les modifications qui se produisent normalement. Divers facteurs peuvent cependant modifier la régression utérine. Il est admis classiquement que l'utérus revient plus vite après l'accouchement à terme qu'après un accouchement prématuré ou un avortement. Gamacho, en se basant sur ses observations, admet au contraire que l'involution se fait plus vite dans le cas d'accouchement avant terme ou d'avortement, à condition qu'il n'y ait pas infection : Le mode de présentation, le volume exagéré du fœtus et de l'œuf, la longue durée du travail, les opérations obstétricales et leurs suites, quand elles ne s'accompagnent pas d'accidents infectieux, n'ont guère d'influence sur le mode d'involution de l'utérus. Il est classique de dire que l'utérus des primipares régresse plus rapidement que celui des multipares (Depaul, Wieland, Autefage, Charpentier); cependant Milsom, Ribemont-Dessaignes et Lepage, Gamacho, Schneider, Schrœder admettent une opinion contraire.

L'influence de l'allaitement est très discutée. Les uns admettent l'influence heureuse de l'allaitement sur la régression utérine (Wieland, Schneider, Jacquemier, Schrœder, Ganzinotty, Scanzoni, Courty) ; à l'heure actuelle, M. Pinard est le défenseur de cette opinion. D'autres croient que l'allaitement gêne l'involution utérine (Depaul, Autefage, Charpentier, Milsom); pour eux, chez les nourrices, l'utérus reste plus gros. D'autres enfin n'attribuent à l'allaitement qu'un rôle secondaire; Tarnier, Avrard, Auvard partagent cette opinion. Les recherches de Gamacho (observation de 117 cas) ont abouti à cette conclusion que le

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mode d'allaitement n'a aucune influence, ni favorable, ni préjudiciable, sur la marche de l'involution utérine. Les maladies infectieuses générales, aiguës ou chroniques, la syphilis, la tuberculose en particulier, les infections mammaires, la vaginite granuleuse, l'albuminurie, les affections du coeur n'ont, d'après les recherches de Gamacho, aucune influence et ne retardent en rien Finvolution utérine.

2° Étude clinique de la régression utérine. — Au point de vue clinique, nous envisagerons les phénomènes locaux, les phénomènes généraux, puis les modifications des divers appareils; enfin nous détaillerons les soins à donner à la femme accouchée.

A. Phénomènes locaux. — Ces phénomènes comportent l'étude des lochies, de la régression utérine,des tranchées utérines.

Lochies. — Les lochies sont des liquides sécrétés sur toute la hauteur du canal génital, utérus et vagin ; elles proviennent en majeure partie de la cavité utérine et accessoirement de la cavité cervicale et du canal vaginal. La couleur des lochies est très variable ; elles sont successivement rouge vif, rouge clair, rosées, blanches, et ces différents aspects tiennent à la plus ou moins grande quantité de sang qu'elles contiennent. On peut donc dire qu'elles sont successivement sanglantes, sanguinolentes, séro-sanguinolentes, séreuses. La durée de ces écoulements est variable : en général, .les lochies sont sanguinolentes pendant cinq ou six jours, pour n'être plus que séro-sanguinolentes et séreuses les jours suivants. Vers le treizième ou le quinzième jour, elles cessent même de se produire. Elles peuvent cependant reparaître sous l'influence de mouvements de l'accouchée, du lever, et constituent alors ce que l'on a appelé le petit retour de couches, qu'il faut différencier du véritable retour de couches qui se produit environ six semaines après l'accouchement.

La quantité du liquide évacué est très variable. Gassner a cherché à l'évaluer, et il la fixe à 1 kilogramme dans les quatre premiers jours, à 280 grammes pour les lochies du quatrième au sixième jour, à 205 grammes du sixième au huitième, de sorte que la quantité des écoulements produits pendant les huit premiers jours serait de 1.485 grammes environ. Pour Fehling, l'abondance des lochies est moindre chez les femmes qui allaitent. L'âge des accouchées aurait aussi une certaine importance : les femmes âgées de moins de vingt-cinq ans auraient des écoulements plus abondants.

Les lochies normales ont une odeur fade spéciale, sui generis, qu'il est utile de connaître et qui se modifie dans certains états morbides.

Leur constitution doit être étudiée au point de vue anatomique et au point de vue chimique. Histologiquement, on y trouve tout d'abord des globules sanguins, hématies et leucocytes normaux ou altérés, des cellules épithéliales du vagin isolées ou agglomérées, des cellules épithéliales caliciformes venant du col utérin, des débris de caduque plus ou moins altérée. On y rencontrera encore, dans les premières heures des suites de couches, du vernix caseosa, de la cholestérine, du méconium, des poils venant du revêtement fœtal, et des lames épidermiques dans le cas de macération de l'oeuf. Les globules sanguins disparaissent peu à peu des écoulements.