Coupe d'un utérus H. Bayer

de trois mois

(d'apn

LE CORPS UTÉRIN

L'utérus gravide subit également une torsion de gauche à droite, si bien que sa face antérieure regarde à droite et que, dans une opération césarienne, c'est son bord gauche qui se présente en avant: c'est pour cette raison que, pendant la grossesse, il est souvent facile de sentir l'ovaire gauche, alors que l'ovaire droit reste inaccessible (Budin). Glinsky fait jouer un grand rôle à l'insertion placentaire pour expliquer cette torsion normale de l'utérus.

Il ne faut pas oublier cette torsion normale de l'utérus gravide quand on fait une opération césarienne vaginale et ne pas laisser la section du col obliquer vers la gauche.

Péritoine utérin pendant la gestation. — En dépit de l'énorme développement pris par le corps utérin gravide, le péritoine se développe parallèlement et conserve avec lui ses rapports. Y a-t-il déplissement ou hyperplasie du péritoine ; il importe peu et il semble logique d'admettre un mécanisme mixte.

Quoi qu'il en soit, la principale modification est une hypertrophie de sa paroi. Cette hypertrophie porte à la fois sur la couche élastique et sur la couche épithéliale (Acconci). Il faut ensuite ajouter le déplissement des différents replis péritonéaux qui entourent l'utérus (ligaments larges, ligaments ronds, etc.). Enfin, ajoutons la distension de la membrane qui est possible grâce à son élasticité. En certains points, la séreuse a été tellement étirée qu'elle présente des vergetures comparables aux vergetures cutanées. On a beaucoup parlé, dans ces dernières années, de petites productions sous forme de plaques ou de nodules qui se formeraient sous l'influence de la grossesse. Ces productions siègent le plus souvent dans la cavité de Douglas. On les trouverait encore sur les annexes de l'utérus. Leusden, Kinoshita, Schnell, Lindenthal, etc., ont étudié ces petites productions au point de vue histologique ; ils ont vu qu'elles étaient formées d'amas de cellules conjonctives plus ou moins dégénérées qui ressemblaient beaucoup aux cellules déciduales.

Une des modifications les plus intéressantes subies par le péritoine utérin pendant la grossesse, c'est son facile décollement en certains points, du fait de l'imbibition gravidique du tissu sous-péritonéal. Il y a longtemps que les accoucheurs ont constaté ce fait et s'en sont préoccupés dans la technique de la césarienne classique. A la suite des premières constatations des auteurs allemands Sànger, Fritsch, Kehrer et surtout Schrôder, Bar précisait, en 1887, de la façon suivante la zone d' 'adhérence du péritoine sur le corps utérin : « Le point capital est de faire porter l'incision sur les points au niveau desquels le péritoine est intimement adhérent à la tunique musculaire du corps utérin. Or, il est facile de tracer sur la face antérieure de l'utérus la région où existe une semblable adhérence. Décrivez sur la face antérieure d'un utérus pris immédiatement après la délivrance, deux lignes courbes partant chacune de l'anneau de Bandl, à un centimètre environ du plan médian, se portant en haut et un peu en dehors, puis se réclinant franchement en dehors pour gagner l'insertion du ligament rond sur l'utérus. Toute la partie située entre ces deux lignes pourra être attaquée par le bistouri. Le péritoine y est, en effet, intimement uni à la couche musculaire. L'adhérence n'est pas plus intime au niveau du fond où

KEIFFER ET DEVRAIGNE.

Fritsch fait son incision. En dehors de cette zone, le péritoine adhère moins au corps de l'utérus. Sous l'anneau de Bandl, il est encore plus lâche et plus facilement décollable » . Les recherches récentes de Sellheim sont venues confîmer ces constatations.

Muscle utérin pendant la gestation. — Nous avons décrit pour l'utérus non gravide les idées des principaux auteurs qui ont cherché à schématiser la musculature complexe de cet organe. Nous ne les reprendrons pas ici, mais verrons seulement quelles modifications la grossesse va faire subir à cette musculature.

Hoffmann a montré que, malgré l'entre-croisement des fibres et la cohésion des différentes couches musculaires entre elles, il est possible de diviser le muscle utérin en un grand nombre de lamelles plus serrées dans le corps qu'au niveau du segment inférieur, parallèles et réunies les unes aux autres par des bandes obliques, ce qui leur donne un aspect réticulé. Cari Ruge, Hofmeier ont confirmé les idées d'Hoffmann. C'est aux mailles de ce filet musculaire que Keuller a donné le nom de muscle rhomboïde. Ces mailles s'allongeront pendant la contraction et se rétréciront. C'est parce qu'elles peuvent se dissocier et glisser les unes sur les autres qu'elles permettent la distension de l'utérus. Elles existent au niveau des faces et manquent sur les bords et dans la couche vasculaire. Le ramollissement et l'imbibition gravidique facilitent leur glissement.

Thévenot et, depuis, Bayer ont bien insisté sur le rôle joué dans l'hypertrophie utérine de la grossesse par les ligaments en précisant la direction des fibres fournies par ces ligaments. Ce sont eux qui permettent la distension de certaines portions, tandis qu'elles accroissent la résistance d'autres régions de l'utérus. Voici quelle serait, d'après Bayer, l'action des différents ligaments :

1° Les ligaments ronds, qui forment deux brides fixant l'utérus en avant et en dehors, concourent à la formation de la paroi antérieure du segment inférieur. Ils sont la cause de l'amincissement et de la distension du fond ;

2° Les ligaments de V ovaire. Ils tirent le fond de l'utérus en arrière et contribuent à former la voussure de ce fond. Ils agissent sur le col en l'attirant en haut et en arrière ;

3° Les ligaments utéro-sacrés, appelés encore ligaments rétracteurs par Bayer, agissent de différentes façons. Ils constituent comme une sangle qui soutient la partie antérieure du segment inférieur (fig. 59) ;

4° Les fibres circulaires de la trompe n'entrent que pour une faible proportion dans la constitution du fond de l'utérus. Ce sont elles qui vont former le faisceau triangulaire de Hélie (fig. 60).

Il résulte des recherches de Bayer que c'est la pression interne de l'oeuf qui amène la distension et la dissociation des lamelles musculaires. Les régions qui se distendent le plus sont le fond et le segment inférieur, et celles qui se distendent le moins sont les bords au niveau desquels pénètrent les vaisseaux et où vont se fixer les ligaments. La face antérieure est surtout extensible sur les parties latérales, car sur la ligne médiane il existe le faisceau de renforcement bien décrit par Calza. C'est en cette région relativement pauvre en vaisseaux et

LE CORPS UTÉRIN

épaisse qu'on doit faire porter la section de l'utérus dans l'opération césarienne (Bar).

Sous l'influence de la grossesse, la couche musculaire moyenne d'Hélie et Chenantais, qui n'existe que sur le corps utérin auquel elle donne précisément son épaisseur plus marquée par rapport à celle du segment inférieur et du col, prend un développement énorme à cause de la riche vascularisation de l'utérus, ce qui lui a fait donner le nom de stratum vasculaire par Kreutzer en 1871. Déjà, en 1807, Galza l'avait appelée « couche intermédiaire spongieuse et vasculaire » . Chez la femme, les faisceaux musculaires qui avoisinent les vaisseaux, au lieu déformer un lacis inextricable, comme en dehors de la grossesse ou comme cela s'observe chez les mammifères domestiques, prennent une disposition stratifiée et les lames ou feuillets musculaires s'entre-croisent dans les plans musculaires qui se succèdent (Retterer).

Modifications histologiques. — Pendant la grossesse, les fibres de l'utérus devien nent volumineu ses et bien colorées, elles augmentent de volume dans la proportion de un à dix.

La forme des fibres est variable : tantôt simple, lancéolée, ressemblant à un lombric, tantôt plus compliquée avec des extrémités bifides ou crénelées. Le noyau garde sa forme oblongue; il s'accroît en même temps que la fibre elle-même. Il semble pouvoir se mouvoir et se déformer dans une loge allongée et remplie de liquide. Le protoplasma présente une fine striation longitudinale, faible en dehors de la grossesse, mais qui s'accuse considérablement à la fin de celle-ci.

L'augmentation de volume de l'utérus pendant la grossesse est donc due en grande partie à l'hypertrophie des fibres musculaires ; il est classique d'admettre qu'il y a, en outre, formation de fibres nouvelles. C'est du moins l'opinion de Kôlliker, Schrceder, Zweifel, etc. Cette néo formation serait surtout marquée pendant les premiers mois. Robin et Sânger n'admettent pas la formation de nouvelles fibres. Les travaux récents de Helme semblent leur donner raison. L'hypertrophie ne se localise pas aux fibres musculaires ; le tissu cellulaire lui-même y prend part. Il s'imbibe de liquide, il devient plus lâche, les travées celluleuses sont plus épaisses, les cellules fixes plus grosses ; cette laxité facilite le glissement des différentes lamelles musculaires.

Pour Ivanofî, le réticulum élastique subit un développement parallèle à celui

Fig. 59. — Boucle formée par les ligaments latéro-saerés dans l'utérus (Bayer).

Fig. 60. — Épanouissement des fibres circulaires de la trompe dans l'utérus (Bayer).

KEIFFER ET DEVRAIGNE.

des fibres musculaires, chaque fibre-cellule arrivant à s'entourer d'un réticulum élastique. Pour Raineri, les fibres élastiques changent de caractère : elles deviennent granuleuses et diminuent considérablement vers la fin de la grossesse.

Retterer et Lelièvre estiment qu'au début de la gestation, chez la lapine et la cobaye, la musculature s'amincit à mesure que l'œuf se développe. Dans la deuxième moitié de la gestation, le muscle utérin augmente d'épaisseur, tout en s'étendant considérablement. Cet accroissement d'épaisseur est déterminé : par la multiplication des fibres-cellules déjà existantes, par l'hypertrophie des fibres-cellules, par la transformation des cellules du chorion de la muqueuse en fibres-cellules. L'hypertrophie des fibres-cellules n'est pas une simple augmentation de volume du protoplasma préexistant; elle est accompagnée de modifications intimes de structure. La portion corticale de la fibre-cellule se transforme en un tissu à réticulum large et à hyaloplasma clair et abondant ; sa portion centrale conserve un protoplasma sombre (myosarc), mais son réticulum s'accentue davantage.

LE COL UTÉRIN

Le col de l'utérus s'hypertrophie pendant la grossesse, mais cette hypertrophie est très peu marquée et n'est pas comparable à celle que subit le corps de l'organe. Les mensurations faites sur le vivant à l'aide de l'hystéromètre, et sur le cadavre après congélation, montrent que la longueur totale du col est de 3 à 5 centimètres au lieu de 2,5 à 3 centimètres chez les multipares. Sa largeur est également augmentée de 2 à 3 millimètres.

Forme. — De légèrement conique qu'il était, le col devient plus cylindrique vers le milieu de la grossesse. Chez la primipare, il prend la forme d'un fuseau dans les derniers mois. Chez la multipare, il reste cylindrique jusqu'à la fin de la grossesse ; souvent même il devient conique avec la grosse extrémité tournée vers l'orifice externe : c'est le col en éteignoir de Pajot.

Situation et direction. — Dans les trois premiers mois, le col garde la situation qu'il avait avant la grossesse, car on n'admet guère aujourd'hui les idées de Cazeaux qui pensait que le col descendait dans les premiers mois.

A partir du quatrième mois, l'utérus change de situation et de direction ; aussi le col va suivre les différentes évolutions de l'organe. Il s'élève peu à peu en se portant en arrière et à gauche. Vers le huitième mois de la grossesse, lorsque la tête fœtale descend dans le bassin, coiffée par le segment inférieur fortement distendu en avant, le col descend également en se reportant en en arrière, de façon à regarder la concavité du sacrum. La direction du canal cervical est alors dirigée de haut en bas et d'avant en arrière. Tout à fait à la fin de la grossesse, lorsque la tête fortement engagée comprime le col sur le périnée, celui-ci modifie son orientation et se dirige d'arrière en avant et de haut en bas. Le col forme alors avec le segment inférieur un angle ouvert en avant.

Consistance. Ramollissement. — Le col se ramollit sous l'influence de la

LE COL UTÉRIN

grossesse et ce ramollissement est un signe qui présente une certaine valeur dans le diagnostic de la grossesse. Cette modification de consistance est due à l'activité nutritive de l'utérus, à l'imbibition qui résulte de cette augmentation de nutrition, puis à la congestion passive qui provient de la compression des organes pelviens par la descente de la partie foetale (Lott).

Le ramollissement du col se produit chez la primipare et chez la multipare. Il est cependant plus marqué chez cette dernière, et souvent alors il est difficile de sentir le col par le toucher, car celui-ci ne tranche pas par sa consistance sur les parois vaginales considérablement ramollies et imbibées.

Le ramollissement du col se produit de bas en haut, de l'orifice externe vers l'orifice interne. Au début de la grossesse, il est limité à la partie inférieure du canal cervical et à l'orifice externe : on dit qu'il est apexien. Il peut servir à étayer un diagnostic de grossesse au début.

On admet que, vers six mois, le ramollissement a gagné la moitié inférieure de la portion vaginale du col, à sept mois les trois quarts, à huit mois tout le museau de tanche. La portion sus-vaginale ne se ramollirait que dans la première quinzaine du neuvième mois; chez la multipare, le col présente souvent à la fin de la grossesse un œdème qui donne au doigt qui touche la sensation d'un chiffon mouillé (Tarnier).

État des orifices. — On admet généralement que l'orifice externe reste fermé pendant la grossesse chez les primipares, et qu'il est le plus souvent ouvert chez la multipare. Cependant, tous les auteurs ne sont pas d'accord sur ce point.

a. Col des primipares. — Huter, Spiegelberg, Schrœder, Tarnier admettent que l'orifice externe reste fermé jusqu'au moment du travail. Lehmann pense que l'orifice externe est toujours fermé jusqu'à la trente-quatrième semaine, et que, de la trente-sixième à la trente-neuvième semaine, il ne s'ouvre que dans le cinquième des cas. Quant à l'orifice interne, il peut rester fermé jusqu'au début du travail. L'orifice interne ne s'ouvre qu'à la trente-neuvième semaine, et encore dans la moitié des cas seulement (fig. 61).

b. Col des multipares. — Le col est presque toujours perméable chez les multipares. D'après Tarnier, on peut, dès le début de la grossesse, faire pénétrer le

Fig. Gl. — Coupe antéro- postérieure du col chez une primipare enceinte de huit mois (d'après une photographie) (Bar).

01, orifice interne ; D, culde-sac de Douglas ; R, rectum ; Y. vagin.

Fig. 62. — Coupe antéro-postérieure du col chez une multipare enceinte de huit mois (d'après une photographie) (Bar).

01, orifice interne; D, cul-de-sac de Douglas; R, rectum ; V, vagin.

KEIFFER ET DEVRAIGNE.

doigt dans l'orifice externe. A sept mois, la moitié du col serait perméable ; à huit mois, on pourrait en parcourir les trois quarts inférieurs; à huit mois et demi, on arriverait facilement jusqu'à l'orifice interne (fig. 62).

Pour Lehmann, l'orifice externe serait perméable dès la trente-deuxième semaine et l'orifice interne à la trente-sixième semaine.

Le col ne s'efface, ne perd de sa longueur qu'au début du travail.

Structure. — Nous verrons, en étudiant le segment inférieur, comment la grossesse peut modifier les rapports avec le péritoine.

Parois. — Nous avons vu que les auteurs ne sont pas d'accord sur la structure exacte du col en dehors de la grossesse ; il ne faut donc pas s'étonner de trouver la même incertitude sur la structure du col gravide. Il y a hypertrophie du col, mais au profit de quels éléments? Pour Ivanofî, il y a hyperplasie et hypertrophie des fibres élastiques ;pour Raineri, la trame élastique serait d'autant plus prononcée qu'on approcherait plus du museau de tanche ; Acconci pense de même ; pour Duhrssen, le seul segment périphérique du col serait riche en fibres élastiques et en tissu conjonctif, tandis que le segment central posséderait des fibres musculaires lisses plus abondantes. Von Dittel trouve dans le col à terme des fibres élastiques très développées et très abondantes surtout autour des vaisseaux sanguins. Fieux, qui n'admet des fibres musculaires sur l'utérus non gravide qu'au niveau du tiers externe de la portion sus-vaginale du col, pense que, vers la fin de la grossesse, les faisceaux contractiles du col sont réduits presque à rien ; « la grcssesse démuscle lentement le col et le démuscle de bas en haut, si bien qu'à terme la portion sous-vaginale peut être considérée comme un bloc conjonctivo-vasculaire ».

Muqueuse. — La muqueuse cervicale, bien que ne servant pas à la nutrition de l'oeuf, subit, du fait de la présence de celui-ci et de la riche vascularisation qu'il entraîne, un certain degré d'hypertrophie ; ses glandes augmentent de volume et sécrètent d'une façon exagérée. Le produit de leur sécrétion constitue le bouchon muqueux qui joue le rôle d'un organe protecteur contre la flore vaginale. A l'orifice interne il existe une zone de transition avec la muqueuse du segment inférieur (Bayer).

La muqueuse cervicale ne forme pas de caduque, telle est la règle classique ; elle ne s'exfolie pas après l'accouchement. Il n'en est pas moins vrai que parfois on trouve une réaction déciduale très nette dans la muqueuse cervicale (Bayer, Gaifami, Ballerini), et que celle-ci peut se transformer en sérotine, comme le prouvent les cas de placentas isthmiques et cervicaux, publiés récemment en Allemagne et en France (voy. p. 433 t. II).