PUERPÉRALE

V infection utérine, la métrite puerpérale, constitue la forme de beaucoup la plus fréquente de l'infection post-partum ou post-abortum ; c'est elle que l'on vise lorsque, dans le langage courant, on dit « une infection puerpérale », sans spécifier davantage. L'importance de cette forme paraîtra plus grande encore lorsque nous aurons dit qu'on, la retrouve, presque toujours, au stade initial de toutes les autres variétés d'infection : péritonite, annexite, septicémie secondaire, etc. Aussi, est-ce à propos d'elle, prise comme type, que nous allons tracer l'étude d'ensemble des symptômes de l'infection puerpérale.

Nous supposerons qu'il s'agit d'une femme accouchée à terme, chez laquelle il n'y a pas de grosse rétention ovulaire. Cette femme a été infectée par les pathogènes ordinaires : Streptococcus pyogenes, seul ou en association avec les divers staphylocoques, le Bacterium coli, et les nombreux anaérobies dont nous avons déjà parlé (voy. p. 568) ; nous admettrons que ces derniers ne dominent pas la scène, comme cela se produit quand l'infection prend le type « putride », point sur lequel nous aurons à revenir ultérieurement.

Anatomie pathologique. — L'infection utérine comprend deux degrés, deux stades : il y a d'abord endométrite ; puis, si les germes pénètrent plus avant, métrite parenchymateuse.

1° Endométrite puerpérale. — L'aspect de l'endomètre diffère suivant que la délivrance a été complète ou non. Dans le premier cas, la caduque apparaît rouge, épaissie, tomenteuse ; par endroits, cette membrane a donné naissance à des proliférations qui, augmentées par de la fibrine en voie de putréfaction, pourraient en imposer à première vue pour un cotylédon placentaire. Ces irrégularités sont surtout abondantes au niveau de la zone d'insertion du placenta. Toute la caduque est recouverte par une sorte de bouillie puriforme, parfois par de véritables fausses membranes grisâtres ou noirâtres (endométrite pseudo-diphtérique). Quand la délivrance a été incomplète, on trouve sur l'endomètre des débris de membranes ou des coylédons placentaires diversement altérés. Le muscle utérin est congestionné, d'une friabilité spéciale. A la coupe, on distingue par places, et surtout vers les cornes, des vaisseaux remplis de pus ; en d'autres points, on voit des taches d'un rouge noirâtre formés parles sinus thrombosés. La séreuse est habituellement saine ;

MÉTRITE PARENCHYMATEUSE.

dans quelques cas, cependant, on la trouve rougeâtre, très vascularisée, dépolie par endroits ; parfois même il existe quelques fausses membranes fibrineuses, surtout au niveau du cul-de-sac de Douglas.

Virchow, Cornil, Siredey, puis Bumm et Widal nous ont fait connaître les lésions histologiques de l'endométrite restée localisée. A la coupe, la caduque paraît divisée en deux zones : la zone interne (par rapport à la cavité utérine) est formée par la muqueuse nécrosée, en voie de dégénérescence vitreuse, les noyaux prenant mal les réactifs ; sa portion toute superficielle est semée de germes divers, qui y dessinent comme une fine bordure bien mise en lumière par les colorants. La portion externe (correspondant au muscle utérin) est une zone oV infiltration cellulaire formée par de nombreuses cellules embryonnaires. Continue, elle suit tous les replis de la face interne de l'utérus et peut atteindre une épaisseur de 5 à 6 millimètres. Cette zone, dépourvue de microbes, est l'analogue de la membrane granuleuse des abcès : c'est elle qui s'oppose à la pénétration plus avant des germes pathogènes ; aussi la voyons-nous manquer en cas de métrite parenchymateuse ou d'infection d'emblée généralisée.

2°Métrite parenchymateuse. — Dans ce stade de l'infection utérine, qu'Hervieux décrivait sous le nom d' idiométrite, et Bumm sous celui d' ' endométrite généralisée, les germes, après avoir attaqué la muqueuse en y causant la dégénérescence nécrotique, ne se trouvent arrêtés par aucune barrière granuleuse ; la zone de réaction est, en effet, très peu marquée et fait même parfois complètement défaut. Pénétrant dans les espaces lymphatiques, les microbes envahissent toute l'épaisseur du muscle (Bumm, Widal). Des cellules rondes, formant zone de réaction, s'accumulent alors dans ces fentes lymphatiques. Toutes ces lésions sont surtout marquées au niveau de Varea placentaire. Si l'infection persiste quelque temps, les fibres musculaires sont frappées de dégénérescence granulo-graisseuse (Léopold, Cornil); prenant mal les colorants, elles sont envahies par la graisse. Parfois même, on note une prolifération du tissu conjonctif interstitiel, enserrant les vaisseaux et les éléments musculaires, de telle sorte que l'utérus, primitivement gros et mou, très friable, devient dur, de consistance scléreuse, et d'un volume très restreint : c'est la superinvolution post-infectieuse.

Étude clinique. — Début. — L'infection utérine, la métrite puerpérale, éclate habituellement du troisième au quatrième jour, très rarement plus tôt, parfois plus tard, du cinquième au huitième jour. Le début en est variable : a) tantôt il s'agit d'une femme dont l'accouchement a été lent et difficile ; les membranes s'étaient rompues prématurément, et un commencement d'infection amniotique en était résulté ; dès le jour de l'accouchement, la température est un peu audessus de la normale, le pouls fréquent, et progressivement on voit apparaître les symptômes caractéristiques de l'endométrite ; b) dans d'autres cas, au contraire, les accidents débutent brusquement : le soir du troisième ou du quatrième jour, la femme est prise d'un frisson comparable à celui des fièvres intermittentes. La température est de 39°, 40°, et même 41°; le pouls est à 120 (fig. 301). Fré-