C. JEANNIN

quemment, l'accouchée se plaint alors d'une céphalée intense. Ce frisson initial est loin d'être constant : hien souvent, en effet, l'attention est attirée par une élévation thermique, de 38°, 38°,5 ou 39°, précédée généralement par une accélération du pouls que n'explique aucune hémorragie antérieure (Léopold,. Fehling) ; chez d'autres femmes, enfin, les signes locaux apparaissent les premiers : les lochies sont fétides, il y a de vives douleurs utérines, douleurs spontanées, qu'exagère encore la pression.

Période d'état. — Pratiquons l'examen systématique de la femme infectée.

a. Signes locaux. — On commencera par la palpation de l'abdomen : Vutérus apparaît plus gros qu'il ne devrait être ; il est mou (quelquefois au contraire, mais beaucoup plus rarement, d'une dureté anormale), comme pâteux, douloureux à la pression, surtout au niveau du fond, des bords et au voisinage des cornes. Parfois les douleurs s'irradient vers les aines. En pressant sur l'organe, on en fait sortir une certaine quantité de liquide lochial.

Dans la plupart des cas, les lochies sont altérées. Leur quantité peut être diminuée ou même nulle (en cas: de forte antéflexion utérine); en général, elle est augmentée; l'écoulement est surtout abondant quand il reste in utero quelque cotylédon placentaire. Au lieu d'être rouges ou rosées, les lochies deviennent grisâtres, d'un blanc sale, ou encore d'un brun noirâtre, chocolaté ; elles sont épaisses, crémeuses, et peuvent charrier, soit des lambeaux de membranes et des caillots en voie de décomposition, soit des débris pulvérulents, qui les ont fait comparer à du marc de café. Parfois, leur odeur n'est pas altérée (infection streptococcique pure), mais très souvent elle est d'une fétidité rappelant l'odeur des matières fécales (infection colibacillaire) ou des corps en putréfaction (infection anaérobique). L'intensité de cette fétidité est essentiellement variable : dépendant de la nature microbienne de l'infection, elle n'est nullement en fonction de sa gravité.

On passe alors à V inspection des parties génitales externes : les petites lèvres étant écartées, l'orifice vaginal apparaît rouge et œdématié ; les plaies vulvopérinéales ont mauvais aspect; leur surface, au lieu d'être rosée et bourgeonnante, est grisâtre, sanieuse, recouverte parfois d'un enduit blanchâtre formant fausse membrane. S'il y a eu périnéorraphie, les sutures n'ont pas pris.

Le toucher sera pratiqué pour reconnaître l'état du col. Le vagin ayant été irrigué à l'eau oxygénée, on dirige le doigt ganté vers le col. Normalement celui-ci se referme très rapidement, et, dès le troisième jour des couches, on ne peut franchir son orifice interne qu'avec difficulté ; si l'utérus est infecté, si surtout il reste des ébris ovulaires in utero, cet orifice garde une perméabilité anormale,.

Fig. 301. — Courbe de pouls et do température chez une femme atteinte d'endométrite puerpérale; effet heureux du nettoyage utérin,

Le nettoyage utérin, pratiqué le cinquième jour, est suivi, deux heures après l'opération, d'une forte ascension thermique (41°, fi) consécutive à un violent frisson: mais, dès le lendemain, la courbe de température commence à descendre vers la normale.

T, température; P, pouls

SYMPTOMES GÉNÉRAUX DE LA MÉTRITE PARENCHYMATEUSE. 587

si bien que l'on peut y introduire un ou deux doigts, alors même que la femmt est au huitième ou au dixième jour des couches. Ce défaut d 'involution du col est un signe de la plus haute importance, sur lequel insistent tous les auteurs et en particulier Budin. La béance de l'orifice interne permet le toucher intra-utérin, qui va nous donner, sur l'état de vacuité de l'endomètre, des renseignements indispensables pour l'orientation du traitement. Pour pratiquer ce toucher fructueusement et sans faire souffrir la malade, il faut faire soulever fortement le siège, ou, mieux encore, mettre la femme en position obstétricale. La main gauche redressant, abaissant et immobilisant l'utérus, au travers de la paroi abdominale, l'index droit s'introduit dans l'utérus, tandis que les autres doigts recourbés se logent dans le cul-de-sac postérieur, pour explorer tous les points de l'endomètre, les faces, les bords, le fond et les cornes. 11 reconnaît ainsi l'existence de débris ovulaires (fragments de membranes, de cotylédons), de proliférations de la caduque formant des masses irrégulières et mamelonnées au niveau de Yarea placentaire. Dans d'autres cas, l'endomètre est lisse, mais le doigt, en redressant la courbure utérine, donne issue à une certaine quantité de liquide puriforme qui lui communique souvent une odeur fétide.

Enfin, on pourrait examiner la femme au spéculum, pour constater l'état du col qui est gros, violacé, ulcéré ou recouvert de fausses membranes grisâtres, au niveau de ses déchirures.

b. Symptômes généraux. — Ils varient essentiellement avec la nature et la virulence des germes infectants, la résistance du terrain, l'intensité de la réaction de l'organisme.

La fièvre, très irrégulière, ne suit aucune marche cyclique. S'étant élevée vers 39° ou 40° au début de l'infection, elle s'abaisse, le lendemain matin, vers 37°, 5 ou 38°, pour remonter le soir aux environs de 39°. Dans d'autres cas, le thermomètre monte en lysis ascendant, rappelant le premier septénaire de la fièvre typhoïde ; ou bien, la température décrit des oscillations dont l'étendue varie de quelques dixièmes de degré à 1, 2 et même 3 degrés ; généralement les rémissions ont lieu le matin. L'infection pouvant se faire par poussées successives, la fièvre cède parfois pendant un ou deux jours, pour remonter à nouveau, qu'il y ait brusque absorption de toxines ou de microbes au niveau de l'endomètre, ou simple poussée lymphangitique. Chacune de ces poussées peut s'accompagner de petits frissons, qui sont loin d'avoir la fréquence et l'intensité de ceux de l'infection pyohémique. Enfin, il existe certaines infections (d'origne colibacillaire, habituellement) où la fièvre peut être très peu marquée et même faire défaut.

Le pouls suit, en général, la température, battant à 100, 110, 120, pendant que le thermomètre marque 38°, 39°, 40°. Au début, il est plein et bien frappé, mais il faiblit un peu si l'infection se prolonge. Il peut y avoir dissociation du pouls et de la température : dans les cas très bénins, la courbe de pulsations reste inférieure à la courbe thermique ; elle lui est supérieure, quelquefois de beaucoup, dans les cas sérieux. Enfin, l'accélération du pouls existe parfois à l'état isolé : on compte alors de 100 à 130 pulsations pendant toute la durée de l'infection, alors que le thermomètre oscille entre 37° et 37°,5.