LE SEGMENT INFÉRIEUR PENDANT LA GROSSESSE

qui ont apporté les contributions les plus intéressantes : Duncan, Schrœder, Braune, Bandl, Barbour, Hofmeier, Waldeyer, Blanc, Bayer, Veit, Demelin, Rosthorn et, dans ces dernières années, Aschofî,Hegar,Ogata,Panko\v, Sellheim.

I. Le segment inférieur pendant la grossesse. — Au début de la grossesse, pendant les cinq premiers mois, le segment inférieur n'existe pas à proprement parler ;l'œuf se développe dans le corps utérin qui suffît, par son hypertrophie, son élasticité et son ramollissement, à permettre son augmentation de volume. Mais dès le sixième mois et surtout dans les trois derniers mois, le corps utérin devient comme trop petit pour le rapide développement de l'œuf. Celui-ci provoque l'extension d'une zone inférieure, plus mince, qui est le segment inférieur. Keifîer a retrouvé une formation analogue chez la cobaye.

C'est chez la primipare au cours du neuvième mois, dans le cas de présentation du sommet profondément engagé, qu'il faut étudier le segment inférieur pour s'en faire une idée exacte. Il se présente alors sous l'aspect d'une calotte évasée plus profonde en avant qu'en arrière à laquelle est appendu le col. On lui distingue un orifice supérieur, un orifice inférieur et une paroi.

a. Orifice supérieur ou os internum anatomicum <f Aschoff. — C'est Bandl qui le premier, en décrivant la coupe de Braune (utérus congelé d'une femme morte pendant le travail), fixa la limite supérieure du segment inférieur. Il montra qu'à sept à huit centimètres au-dessus de l'orifice interne, un peu audessus du détroit supérieur, il existait un anneau musculaire plus épais, qui formait une espèce de sphincter. Cet anneau, dit anneau de Bandl, anneau de contraction de Schrœder, purement physiologique comme nous le verrons, n'existe nettement que pendant le travail.

Il y a cependant là une notable différence d'épaisseur entre la paroi du corps et la paroi du segment inférieur, parce que là se termine la couche musculaire moyenne du corps, le stratum vasculaire : la paroi diminuant plutôt progressivement d'épaisseur, fonde musculaire du corps utérin pouvant se propager à la partie supérieure du segment inférieur (Pinard), on ne peut pendant la grossesse se contenter de la situation de l'anneau de contraction pour limiter en haut le dit segment inférieur.

Hofmeier et Benkiser ont remarqué que le segment inférieur se terminait au niveau où le péritoine adhère intimement à l'utérus, zone appelée par eux ligne de solide attache du péritoine. En cet endroit, des auteurs allemands ont décrit comme constant (ce qui est exagéré), un gros sinus veineux dans la paroi utérine dont il fait le tour : c'est la veine coronaire ou Kranzvene. Hofmeier a fait remarquer que c'est en ce point que l'utérine qui, depuis l'origine des cervicovaginales, ne donne par sa portion ascendante que des rameaux minimes, donne sa première branche transversale importante pour le corps utérin. En cette zone se trouve aussi la limite d'adhérence intime des membranes ovulaires.

Quoi qu'il en soit, il faut retenir que cet orifice supérieur du segment inférieur n'est pas dans un plan horizontal : il se dirige obliquement de haut en bas, d'arrière en avant.

KEIFFER ET DEVRAIGNE.

b. Orifice inférieur. — Il ne suffît pas de dire que la limite inférieure du segment inférieur est formée par l'orifice interne (fig. 63). S'agit-il, en effet, d'un orifice interne de nouvelle formation, ou de l'orifice interne de l'utérus non gravide ? Dans ce cas, la question n'est pas tranchée, car, depuis Guyon, Tillaux, Sappey, les classiques français admettent que l'orifice interne chez la vierge ou la multipare n'est pas un simple rétrécissement linéaire : c'est un véritable défilé, un anneau d'une certaine étendue qui fait communiquer les deux cavités, corps et col (Rieffel) ; en un mot, c'est Yisthme.

Les travaux récents de Hégar et Ogata confirment cette conception de l'isthme. Aussi, avec Aschofî, ces auteurs appellent-ils la limite inférieure de l'isthme ou orifice interne os histologicum, se basant sur les caractères de la muqueuse pour séparer le col du segment inférieur. Tous admettent que la muqueuse du segment inférieur possède les caractères de celle du corps pour former une caduque, ce que ne fait pas celle du col.

Pour Bayer, sur l'opinion duquel nous reviendrons, cette limite inférieure est impossible à préciser, surtout si l'on se base sur les caractères distinctifs de la muqueuse, car il n'est pas rare de trouver une réaction déciduale dans la muqueuse cervicale qui peut s'hypertrophier et être caduque, pouvant même servir parfois à la placentation (placentas isthmiques et cervicaux).

c. Parois. — La paroi antérieure du segment inférieur est plus large et plus profonde que la paroi postérieure; elle est également plus mince, ce qui s'explique facilement, étant donné qu'elle est plus distendue. Ceci est très net sur une coupe antéro-postérieure de l'utérus). On voit alors que la section de la paroi antérieure forme une courbe très concave en arrière, tandis que la paroi postérieure est beaucoup plus allongée. Il résulte de l'allongement plus grand de la paroi antérieure que l'orifice interne du col n'est pas placé au fond du segment inférieur, mais beaucoup plus près de la face postérieure.

Une ligne, représentant l'axe de l'utérus, traverserait la paroi antérieure du segment inférieur, laissant le col en arrière, du moins chez les primipares ayant

Fig. 63. — Coupe du segment inférieur (Bar).

SI, segment inférieur ; M. membranes ; 01, orifice in terne ; CP, eul-de-sac postérieur ; CA, cul-de-sac antérieur Ve, vessie ; R, rectum; Va, vagin.