LE SEGMENT INFÉRIEUR PENDANT LA GROSSESSE

l'utérus normalement en antéversion. C'est l'inverse chez les femmes ayant normalement l'utérus en rétroversion (Bar).

d. Origine du segment inférieur. — La question de l'origine du segment inférieur a été et est encore très discutée ; quatre conceptions peuvent être retenues.

1° Le segment inférieur est constitué par le col utérin : c'est la théorie la plus ancienne. Les anciens accoucheurs, avec Mauriceau, Levret, Rœderer, Baudelocque, Mme Boivin, Velpeau, pensaient qu'à partir du sixième mois, la cavité utérine étant trop petite pour contenir l'œuf, l'orifice interne se laissait distendre et que toute la portion supérieure du col servait ainsi à constituer le segment inférieur. Velpeau comparait ainsi l'utérus gravide à une vessie dont le col serait ficelé sur une étendue de 2 à 5 centimètres. Si, pendant qu'une personne déroule la ficelle de haut en bas, une autre souffle dans la vessie, on verra le col être englobé peu à peu par la poche vésicale.

Cette théorie de l'effacement du col était adoptée par tous les accoucheurs, quand Stoltz, en 1840, vint affirmer que le col gardait toute sa longueur pendant la durée de la grossesse et qu'il ne commençait à s'effacer que dans la quinzaine qui précédait l'accouchement. Cette opinion fut admise par un certain nombre d'accoucheurs, mais il n'existait aucune preuve de l'effacement ou du non-effacement du col pendant la grossesse, les auteurs se basant simplement sur l'exploration digitale. Il fallut la publication de la planche de Braune qui représentait une coupe congelée d'une femme morte en travail, pour que la question fût reprise. En effet, depuis ce temps, un très grand nombre de préparations anatomiques d'utérus gravides ou parturients sont venues éclairer le débat.

On admet en général que le col ne s'' efface qu'au moment du travail ; Braune, Bandl, Kustner, Marchand et surtout Bayer ont repris la théorie ancienne. D'après Bayer, le col utérin s'hypertrophie pendant la grossesse et cependant il n'augmente pas de longueur, une partie du col est absorbée par le segment inférieur ; le col et le segment inférieur ne sont qu'une voie de passage pour le foetus, un canal dépourvu de contractilité : il faut donc que le segment inférieur, non contractile, vienne du col non contractile. Celui-ci se distend suivant les besoins du pôle inférieur de l'œuf (Bayer compare le col hypertrophié et fournissant des fibres au segment inférieur sans changer de longueur à la rivière qui déborde et dont le lit ne bouge pas). Aussi le segment inférieur n'est-il pas un organe défini, toujours le même, c'est-à-dire ayant à terme des dimensions déterminées. L'hypertrophie du col peut manquer en partie ou en totalité. Pour lui, un col long à terme est l'indice d'un segment inférieur àpeine ébauché. On comprend la portée de ces notions pour l'étude du placenta prsevia. Bar admet volontiers l'hypothèse du déplissement de la partie supérieure du col comme origine du segment inférieur.

2° Le segment inférieur est constitué aux dépens du corps utérin. De nombreux auteurs, parmi lesquels nous citerons Taylor, Mùller, Langhans, Thiede,Sànger. Schroeder, Waldeyer, Pinard, Hofmeier, penchent plutôt vers l'origine corporéale du segment inférieur. Ils s'appuient sur les coupes d'anatomie (Taylor et Waldeyer); sur la clinique: le col gardant toujours toute sa longueur jusqu'au

KEIFFER ET DEVRAIGNE.

début du travail; sur l'histologie : la muqueuse étant caduque comme celle du corps; sur l'anatomie comparée: chez la chauve-souris, le segment inférieur tapissé de caduque, séparé du col par l'orifice interne, communique largement avec le corps utérin bicorne.

3° Le segment inférieur est d'origine mixte. Certains auteurs admettent qu'il est constitué à la fois par le corps et le col (Blanc et von Dittel).

4° Le segment inférieur est constitué aux dépens de V isthme. Enfin Demelin, confirmant les idées de Budin, Bar, Auvard, Acconci, Veit et Rosthorn, a soutenu, en 1888, avec des arguments tirés de l'anatomie, de la physiologie et de la pathologie obstétricale, que le segment inférieur est, dans l'utérus gravide et parturient, l'homologue de l'isthme de l'utérus non gravide aux dépens duquel il se constitue. Cette théorie vient d'être reprise en Allemagne par Aschofï qui, après avoir fait étudier en 1909 par Ogata l'isthme chez les femmes âgées et par K. Hégar l'isthme dans l'utérus des nullipares, se fait le protagoniste de l'origine isthmique du segment inférieur. Pankow, se basant sur des pièces histologiques, soutient la même théorie.

II. Structure du segment inférieur. — On admettait, jusqu'à ces dernières

années, que le segment inférieur était constitué par la paroi musculaire du corps utérin réduite à ses deux couches externe et interne, la moyenne disparaissant au niveau de l'anneau de contraction.

Les recherches plus récentes de Kreutzer, Acconci, Fieux semblent prouver que cette région utérine est surtout constituée par du tissu con-

jonctif avec prédominance d'éléments élastiques. D'après ces auteurs, les fibres musculaires se rencontreraient seulement à la face externe où elles se réunissent en un faisceau longitudinal.

Ces fibres longitudinales forment une série de lamelles dont la disposition a été bien étudiée par Bayer. D'après cet auteur, les lamelles de la paroi antérieure vont se terminer au niveau de la face interne. Les plus internes sont les moins longues, si bien qu'elles forment comme une série d'étages au niveau de la paroi interne. Les fibres externes se terminent en divergeant pour gagner le col et le vagin. Les plus superficielles, au moment où elles pénètrent dans le col, se recourbent en formant un angle droit (fig. 64).

La paroi postérieure est formée de lamelles longitudinales dont les plus internes vont s'insérer jusqu'au niveau de l'orifice externe du col.

Fig. 64. — Schéma représentant la structure du col et du segment inférieur (d'après Bayer). La paroi antérieure du segment inférieur est placée à gauche de la figure.