VAISSEAUX DE L'UTÉRUS GRAVIDE

des vaisseaux pendant la grossesse : elles se résument pour les artères en une augmentation de volume et de calibre et en un léger épaississement de leur paroi ; pour les veines, en un fort amincissement de leur paroi et une augmentation de leur calibre. Le tissu élastique serait déjà réduit dès le quatrième et le cinquième mois et, vers la fin de la gestation, il aurait notablement diminué. Couvelaire admet l'augmentation de calibre des veines, mais proteste contre l'ancienne théorie soutenue par Hyrtl, d'après laquelle l'artère utérine doublait de volume. Pour lui, cette artère n'est guère plus grosse pendant la gestation qu'en dehors de cet état; elle serait parfois même d'un calibre moindre. D'après cet auteur, il se produit au cours de la grossesse une sorte d'élongation de l'artère utérine.

Artères. — L'utérus gravide reçoit ses vaisseaux exclusivement des artères utérines (Fredet); les artères spermatiques dites à tort utéro-ovariennes ne fournissent qu'exceptionnellement des branches au fond de l'utérus. Couvelaire a montré qu'à la fin de la grossesse les éléments du pédicule utérin s'étirent: l'uretère se sépare de l'artère utérine ; à droite, celle-ci s'enroule souvent sur elle-même en forme de cor de chasse; à gauche, elle reste rectiligne.Cesmodifications sont dues à la torsion de l'utérus sur son axe vertical qui rapproche en arrière de son origine hypogastrique à droite son point d'implantation à la paroi utérine ; elle se coude à droite, parce qu'elle est devenue trop longue. Les artères cervico-vaginales qui, en dehors de la grossesse, naissent à une certaine distance de l'utérus, sont, au contraire, à la fin de la grossesse, en contact immédiat avec ses bords qu'elles enlacent étroitement (Couvelaire).

L'irrigation du segment inférieur a été très étudiée à cause des insertions basses du placenta. Pour Hofmeier, l'artère utérine ne donne ses branches au segment inférieur qu'au-dessus de l'anneau de Bandl ; la rétraction du corps utérin assure ainsi l'hémostase du segment inférieur après la délivrance. Or Davidsohn soutient, d'après trois pièces disséquées, que le segment inférieur reçoit ses vaisseaux tout aussi directement que le corps utérin. Fredet et Schmorl, par l'étude de planches radiographiques, concluent dans le même sens. Couvelaire, d'après l'examen de quatre pièces injectées, n'a pu mettre en évidence les branches rétrogrades d'Hofmeier. Pour lui, l'artère utérine, après avoir donné une branche vésicale sus-urétérique, fait sa coudure pour remonter le long du bord utérin et donne une grosse branche cervico -vaginale, puis une série de branches transversales étagées dont le calibre ne devient important qu'au niveau de la portion la plus épaisse du corps utérin. Or, parmi ces branches transversales, il en décrit deux pour le segment inférieur, l'une se détachant de l'utérine au niveau de l'orifice interne, l'autre naissant à la partie supérieure du segment inférieur : le calibre de ces branches est inférieur à celui des branches corporéales.

Les subdivisions des artères utérines sont très volumineuses, quelquefois même plus volumineuses que les troncs dont elles proviennent (Jacquemier). Elles s'allongent progressivement à mesure que l'utérus augmente de volume, mais elles gardent leur trajet flexueux ; elles sont parfois

KEIFFER ET DEVRAIGNE.

réunies en amas où elles forment comme des anévrysmes cirsoïdes (Luschka).

Les divisions artérielles forment des réseaux très riches qui vont se distribuer aux différentes couches de l'utérus. Hyrtl en décrit trois réseaux : un réseau sous-péritonéal, un réseau musculaire et un réseau sous-muqueux.

Les anastomoses sont très fréquentes entre les différentes branches. Elles portent également sur les troncs eux-mêmes. Il existe, en effet, une grosse branche anastomotique qui suit les bords de l'utérus et fait communiquer prématurément l'artère utérine avec la spermatique interne. Elle porte le nom d'artère de Glênard, qui lui fait jouer un rôle dans la production du souffle utérin. Il est vraisemblable qu'elle représente une des deux branches de bifurcation prématurée de l'artère utérine, disposition assez fréquente d'après Descomps. Au point où les artères pénètrent dans le muscle, c'est-à-dire au niveau du bord qui constitue le véritable hile de l'utérus, ces vaisseaux sont entourés d'une gaine conjonctive.

Veines. — La circulation veineuse est encore plus exagérée que la circulation artérielle, et, quand on fait une opération césarienne, on est étonné du volume des veines qui atteignent parfois la grosseur du doigt. Jacquemier et Hyrtl, qui ont mesuré ces vaisseaux pendant la grossesse, les ont trouvés triplés de volume.

Ils forment des réseaux en plexus qui accompagnent les artères. Ces plexus constituent parfois de véritables paquets variqueux. Certaines veines, qui en dehors de la grossesse ont peu d'importance, comme les veines du ligament rond, peuvent atteindre un volume très notable.

Ces veines forment dans l'utérus des réseaux qui suivent le trajet des artères. Le réseau superficiel sous-péritonéal est visible ; il est d'autant plus important qu'on se rapproche des bords de l'utérus. Il existe trois grostroncs transversaux, qui servent de canaux collecteurs pour le sang des veines voisines. L'un est situé au niveau du fond, l'autre au milieu du corps, le troisième au niveau de l'anneau de Bandl. Ce dernier forme la veine coronaire des Allemands.

Les veines constituent des réseaux très riches dans l'intérieur du muscle utérin. Il se produit de véritables lacs sanguins particulièrement abondants dans la couche musculaire moyenne et dans la zone qui correspond au placenta. A ce niveau, elles perdent leur paroi adventice et elles ne sont plus constituées que par un endothélium qui vient se mettre en rapport direct avec les fibres du muscle utérin. Les veines qui, sur une coupe d'utérus, forment des hiatus dans lesquels on peut parfois introduire le bout du petit doigt, constituent les sinus utérins.

Reg. Clarke, qui a étudié (1911) les rapports originels du muscle utérin et des vaisseaux sanguins, a montré que, pendant la vie foetale, l'utérus a une structure trabéculaire, les artères semblant bourgeonner dans les trabécules, alors que les veines se développent in situ. Dans l'enfance, il y a une disposition caverneuse du mésométrium et la disposition adulte est le résultat de l'invasion par le tissu artériel des espaces veineux, processus auquel Clarke donne le nom de condensation et qui est terminé vers la septième année. Ces espaces veineux du tissu caverneux ne disparaissent pas dans l'utérus humain, ils ne